雙肺肺炎伴腎功能不全病例分析

1、1,呂文文2014-02-27,主要內(nèi)容,2,3,1疾病簡介,,,肺炎,CAP的常見致病菌,值得注意的是：約46.9%的患者按照常規(guī)檢查未檢出病原體,劉又寧，陳民鈞，等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調(diào)查. 中華結核和呼吸雜志，2006，29（1）：3-8,5,1、至少需要5天2、在中斷治療前必須48-72小時無發(fā)熱3、臨床癥狀基本穩(wěn)定。,無MDR危險因素、早發(fā)性HAP初始經(jīng)驗治療,有MDR危險因素、晚發(fā)性HAP初始

2、經(jīng)驗治療,1、對無并發(fā)癥的 HAP 7-10天2、對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程>2周。3、對于非典型病原體，療程應略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10-14 d，4、軍團菌屬感染的療程建議為10-21 d。,8,1疾病簡介,2病例分析,3總結,1疾病簡介,,既往史,高血壓20年。CHD10年，腦梗塞病史10余年 ，糖尿病6年 ，腎

3、囊腫，肝囊腫病史10年 。青霉素批號過敏,9,,個人史,無吸煙史，無飲酒史。,10,,初始治療方案分析,雙肺肺炎，發(fā)熱，咳嗽咳痰咳黃色黏痰心功能不全慢性腎功能不全高血壓糖尿病高齡、感染、活動不便、D-二聚體升高,,抗感染祛痰改善心功能保腎降壓降糖抗凝,,初始治療方案分析,抗感染：1、針對患者診療過程，應屬于CAP范疇，按照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》老年或伴基礎疾病患者初始經(jīng)驗用藥推薦，該患者可選擇二代頭

4、孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。2、高齡，伴高血壓、糖尿病、心腎功能不全：易感染HAP常見致病菌3、腦梗病史：誤吸風險（厭氧菌、G+、G-桿菌等混合感染）,患者目前感染診斷明確，基于對可能致病菌的分析，經(jīng)驗選擇廣譜抗菌藥物,13,改善心功能,NS100ml+硝酸異山梨酯注射液10mg,靜脈輸液，1/日 單硝酸異山梨酯緩釋片 60mg，口服，1/晚呋塞米片20mg，口服，

5、3/日；氯化鉀緩釋片0.5g，3/日,13,初始治療用藥分析,抗感染祛痰抗凝,15,,,厄他培南：側重于治療CAP，對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌對該品耐藥,內(nèi)生肌酐清除率=25 ml/min 抗生素使用劑量？,,,用藥監(jiān)護,監(jiān)測腎功指標變化監(jiān)護患者精神癥狀（譫妄、肌陣攣等）,用藥監(jiān)護,靜注速度過快，會出現(xiàn)頭痛、腹痛或疲憊感，需控制靜推速度。,D-二聚體升高高齡感染腦梗病史……高凝狀

6、態(tài)、肺栓塞風險---抗凝/改善循環(huán),依諾肝素鈉（低分子肝素鈉）低分子肝素鈣磺達肝葵鈉,在使用低分子肝素治療前，需評估腎功能，特別是75歲及以上老年人。腎功能損害的患者，低分子肝素的暴露量增加導致出血危險增大。,嚴重腎功能不全（30ml/min）:預防劑量2000AxaIU；治療劑量：100Axa/Kg中度及輕度腎功能不全（30-60ml/min）：治療時嚴密監(jiān)測老年患者特別是>80歲，未發(fā)現(xiàn)預防劑量的低分子肝素引起出血

7、事件增加。,用藥監(jiān)護,患者使用預防劑量的依諾肝素鈉治療，仍需常規(guī)監(jiān)測血小板，并監(jiān)護患者有無出血傾向。,20140217 D2,患者無發(fā)熱，仍咳嗽、咳痰，痰中帶血，查體：聽診雙肺聞及濕羅音。化驗結果回報：血清結核桿菌抗體：陰性；肺炎支原體+DNA ：陰性；C-反應蛋白 126mg/L↑（0-8 mg/L）；降鈣素原 6.20ng/ml↑（0-0.05 ng/ml）；符合細菌感染。,,奧司他韋：大部分被肝臟和腸道的酯酶轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，超

8、過99%活性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄老年人（65-78歲），不必調(diào)整劑量對于肌酐清除率低于30ml/min患者，建議做劑量調(diào)整成人用量為75mg，2/日，但對于腎功能不全患者，肌酐清除率在10-30ml/min的患者，推薦使用劑量減少為每次75mg，每日一次。 缺乏藥物過量數(shù)據(jù)，急性藥物過量可能表現(xiàn)為惡心，伴或不伴嘔吐,內(nèi)生肌酐清除率=25 ml/min 抗病毒藥物使用劑量？,用藥監(jiān)護,患者肌酐清除率為25ml/min，按說明書

9、推薦劑量應為75mg，1/日，需密切監(jiān)護患者有無惡心等不適癥狀，并監(jiān)測患者腎功能指標，必要時做劑量調(diào)整。,20140218-0219 D3-4,患者咳嗽咳痰癥狀有所減輕，無發(fā)熱，查體：聽診雙肺聞及濕羅音。痰培養(yǎng)結果：正常菌群。,血必凈注射液是由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸組成的中藥注射液，適于溫熱類疾病的化瘀解毒，可作為感染性疾病的輔助治療藥物，常圍繞改善炎癥和高凝狀態(tài)展開，,此類藥物的輔助治療作用尚缺乏嚴謹?shù)难C醫(yī)學證據(jù)，但目前研究數(shù)

10、據(jù)表明，血必凈注射液輔助治療重癥肺炎有一定優(yōu)勢，同時，該中藥復方能在體內(nèi)外有效拮抗內(nèi)毒素，抑制體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫反應，保護應激性器官損傷和血管內(nèi)皮細胞功能，在一定程度上起到一定的腎臟保護作用。一項國內(nèi)的臨床觀察實驗發(fā)現(xiàn)在西藥常規(guī)治療基礎上加用血必凈治療慢性腎功能不全，療效顯著優(yōu)于西藥常規(guī)治療組，,,20140220-021 D5-6,體溫基本正常，咳嗽減輕，無黃痰。無抗生素相關不良反應，血小板計數(shù)正常，治療見好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療。