腎功能不全金惠銘

1、第十六章 腎功能不全,,目 錄,概 述,腎的生理功能排泄功能 代謝產物、藥物、毒物；調節(jié)功能 水電解質、酸堿平衡；內分泌功能 腎素、EPO；,,近曲小管重吸收模式,髓袢重吸收功能,遠曲小管和集合管正常重吸收,腎功能不全的概念,腎臟泌尿功能嚴重障礙，造成:,代謝產物及毒性物質蓄積,水、電解質和酸堿平衡紊亂,腎臟內分泌功能障礙,一、腎功能障礙的原因,◆原發(fā)性腎臟疾病 原發(fā)性腎小球疾?。簽V過受損－高血壓、水腫 腎小管

2、疾病：重吸收、濃縮受損－糖尿、尿崩等 間質性腎炎：以腎間質炎癥和腎小管損害為主 腎血管病、理化因素損害、腎腫瘤、腎結石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害 循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘恕⒛I動脈硬化、血栓 自身免疫疾病和結締組織病：SLE、RA等 代謝性疾病：糖尿病腎病 多種疾病發(fā)展的后期,二、腎功能不全分類,急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭Chronic renal fail

3、ure,尿毒癥Uremia,,,,三、主要臨床表現(xiàn),水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿,第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié),◆腎小球濾過功能障礙 腎小球濾過率下降 腎小球濾過膜通透性增加◆腎小管功能障礙 重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂◆腎臟內分泌功能障礙 腎素、內皮素生成增多 KKS系統(tǒng)障礙、AA代謝失衡 EPO、1-α羥化酶生成

4、減少,,,◆GFR：單位時間內兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）◆ GFR＝超濾系數(shù)KF ×有效濾過壓◆ KF＝對水的通透性×濾膜面積,◆有效濾過壓＝腎小球毛細血管壓－(囊內壓＋毛細血管血漿膠體滲透壓),,1、腎小球濾過率(GFR)下降,（一）腎小球濾過功能障礙,,尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質水腫,2、腎小球濾過膜通透性增加,,,,腎球囊腔基底膜毛細血管腔,,,,,,,,（二）腎

5、小管的功能障礙,重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3－ 分泌K+、H+、有機酸,尿液濃縮稀釋,,,1、近曲小管功能障礙,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質、鈉、鉀、 碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑,2、髓袢功能障礙,3、遠曲小管和集合管功能障礙,醛固酮：調節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換。抗利尿激素：調節(jié)尿液的濃縮和稀釋。,

6、（三）腎臟內分泌功能障礙,1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),2、促紅細胞生成素,腎性高血壓；鈉水潴留。,3、1,25-(OH)2VitD3,4、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng),5、甲狀旁腺激素和胃泌素,腎性貧血。,腎性骨營養(yǎng)不良。,腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。,腎性高血壓。,第二節(jié) 急性腎功能衰竭,,◆ 急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內急劇降低，引起水、電

7、解質、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。,一、病因和分類,,,◆腎前性 病因：腎血流量下降 特點：腎前性氮質血癥 尿/血肌酐 > 40 尿量減少；腎小管無損傷◆腎性 病因：腎實質性疾病 特點：等滲尿，比重1.010，尿鈉高 尿檢出現(xiàn)細胞和管型 尿/血肌酐 < 20◆腎后性 病因：腎以下尿

8、路梗阻 特點：突然出現(xiàn)無尿 腎后性氮質血癥,(一) 腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure),有效循環(huán)血量↓,腎血管收縮,腎血流灌注急劇↓,,,,,腎小球損傷,腎間質疾患,(二) 腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal failure),腎小管壞死,(三) 腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal acute renal fail

9、ure),見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻,二、發(fā)病機制,,（一）腎小球因素,1、腎血流減少（腎缺血）,腎灌注壓降低,BP 80～160 mmHg,BP<80 mmHg,腎血管收縮,兒茶酚胺↑,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,前列腺素↓ ET ↑,腎血管內皮細胞腫脹,腎臟血液流變學的變化,內皮細胞腫脹,血流減少,急性腎衰時,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內皮細胞損傷血小板聚集,腎小管損傷,◆原尿返漏學說◆阻

10、塞學說,◆原尿返漏學說 原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細胞間質,◆阻塞學說 壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔,三、臨床經過和表現(xiàn),,,,,少尿期多尿期恢復期,兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較,少尿期－氮質血癥,,,,,少尿期多尿期恢復期,,,,尿的改變氮質血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內分泌異常,,,,,,,少尿期－水鈉潴留,,,,,少尿期多尿期恢復期,,,,尿的改變氮質血癥

11、水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內分泌異常,,,,,,少尿期－高血鉀癥,,,,,少尿期多尿期恢復期,,,,尿的改變氮質血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內分泌異常,,,,,,少尿期－代謝性酸中毒,,,,,少尿期多尿期恢復期,,,,尿的改變氮質血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內分泌異常,,,,,,少尿期－內分泌異常,,,,,少尿期多尿期恢復期,,,,尿的改變氮質血癥水鈉潴留高鉀

12、血癥代謝性酸中毒內分泌異常,,,,,,多尿期,,,,,少尿期多尿期恢復期,恢復期,,,,,少尿期多尿期恢復期,非少尿型急性腎衰,◆不表現(xiàn)出少尿或無尿◆ 由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起◆病理損害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細胞和管型◆少尿型和非少尿型ARF可相互轉化,(一) 治療原發(fā)病,(二) 對癥治療,嚴格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質血癥 透析療法,四、防治的病理

13、生理基礎,第三節(jié) 慢性腎功能不全,各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進行性破壞，造成: 代謝廢物潴留 水、電解質與酸堿平衡紊亂 腎內分泌功能障礙,,一、病 因,腎疾病：慢性腎小球腎炎繼發(fā)性腎病尿路慢性阻塞,全身性疾?。焊哐獕?，糖尿病,25 50 75 100,內生肌酐清除率占正常值的%,臨床表現(xiàn),,,,腎功能不全,腎功能衰竭,尿毒癥,無癥狀期,腎儲備功能降低,,二、慢性腎衰的發(fā)

14、展過程,三、發(fā)病機制,健存腎單位學說,矯枉失衡學說,腎小球過度濾過學說,(一)健存腎單位學說(Intact nephron hypothesis),,慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intact nephron)。,健存腎單位長期代償性肥大和功能增強,腎小球纖維化和硬化,,(二)腎小球過度濾過學說(Glomerular hyperfiltration hypothesis),GFR↓,血中

15、某物質(P)↑,(矯枉)濃度正常,某因子(PTH)↑,機體損害(失衡),,,,,,(促進排泄),(三)矯枉失衡學說(Trade-off hypothesis),四、功能代謝變化,(一) 泌尿功能障礙,尿量,尿比重和滲透壓,尿液成分,1. 尿量,2. 尿比重和滲透壓,早期,尿濃縮功能障礙稀釋功能正常,低滲尿低比重尿,尿濃縮、稀釋功能均喪失,等滲尿,,晚期,,3. 尿液成分,蛋白尿 血尿 膿尿,(二) 氮質血癥,(三) 水、

16、電解質和酸堿平衡紊亂,1. 水代謝障礙,脫水（限制水的攝入）,水潴留（水攝入增加）,2. 鈉代謝障礙,“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機制:,健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收,3. 鉀代謝障礙,低鉀血癥,①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長期應用利尿劑,,高鉀血癥,①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強,4. 鈣磷代謝障礙,矯 枉,GFR↓,慢性腎衰晚期,,健存腎單位,,,,PTH分泌,

17、,,,,溶骨,,血鈣降低 ①血磷升高 ②1，25-（OH）2-D3生成減少 ③毒性物質的滯留,5.代謝性酸中毒,GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH ↑→近曲小管泌H+ ↓腎小管上皮細胞產NH3減少,（四）腎性高血壓,腎臟疾病,腎實質破壞,,PGA2、PGE2↓,,（五）腎性骨營養(yǎng)不良,CRF,腎性骨營養(yǎng)不良,,,（六）出血傾向,（七）腎性貧血,毒性物質抑制血小板第3因子釋放,促紅細胞生成素減少 血中

18、毒性物質蓄積 紅細胞破壞增多 出血,第三節(jié) 尿毒癥,尿毒癥的概念,急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴重的階段，內源性毒性物質在體內潴留，引起一系列自體中毒癥狀。,發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用 尿毒癥毒素的種類和作用 PTH 胍類化合物尿素多胺中分子物質其他物質,機能代謝變化,?神經系統(tǒng)：中樞神經系統(tǒng)——尿毒癥性腦病 周圍神經病變 機

19、制：毒物引起神經細胞變性； 電解質和酸堿平衡紊亂 腎性高血壓,?消化系統(tǒng)：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉 機制：產NH3增多； 胃腸道潰瘍,?心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂