急性肝功能衰竭ppt課件

1、急性肝功能衰竭 hepatic insufficiency,重癥醫(yī)學(xué)科 張鳴 2013年7月1日,定義,ALF——由于藥物、感染等各種因素導(dǎo)致的急性肝細(xì)胞壞死或肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的臨床綜合征。美國肝臟疾病協(xié)會（AASLD）——預(yù)先不存在肝硬化的患者出現(xiàn)凝血異常（通常INR≧1.5）、不同程度

2、的意識改變（肝性腦病），并且疾病持續(xù)時間少于26周。,病因,噬肝 病毒感染肝損藥物：抗結(jié)核藥物、四環(huán)素、對乙酰 氨基酚、非甾體抗炎藥等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、妊娠期脂肪肝急性缺血性損害：休克、心梗、急性心衰血管因素：門靜脈栓塞、Budd-Chiari綜合征其他：重癥感染、轉(zhuǎn)移性肝癌、自免肝,分類,1986年Bernuan：肝性腦病出現(xiàn)的時間 暴發(fā)性肝衰竭

3、 亞暴發(fā)性肝衰竭最近，Grady等：?超急性肝功能衰竭?急性肝功能衰竭?亞急性肝功能衰竭,臨床表現(xiàn),早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性隨后：黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖和昏迷特征：意識障礙 凝血酶原時間（PT）延長,一、代謝障礙,1、糖代謝：低血糖 暴發(fā)性肝炎時常見。 機制： (1)大量肝C壞死→肝內(nèi)糖原儲備↓

4、 ↘肝C內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖—6—磷酸 酶破壞→肝糖原不能水解。 (2)胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。,2、蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥 (1)白蛋白↓：有效肝C總數(shù)↓和肝C代謝的障礙→白蛋白合成↓→白蛋白↓ →腹水形成。 (2)血漿γ球蛋白↑：枯否細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙 → 抗原持續(xù)刺激漿細(xì)胞 → γ-球蛋白↑。 ◆血漿白蛋白↓，γ球蛋白↑ ，白/球蛋白比值下降

5、或倒置。,3、脂類代謝：游離脂肪酸增加 甘油三酯合成增加 脂肪肝； 膽固醇酯化減少4、電解質(zhì)平衡紊亂： 低鉀：食欲不振、胃腸功能紊亂、醛固酮滅活減少 低鈉：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥重要原因。（病情危重）細(xì)胞低滲性低鈉血癥→腦C水腫。,,,二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)： (一)高膽紅素血癥： 臨床表現(xiàn)：黃疸。 (二)肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥：,3、對機體的影響

6、： (1)膽汁積聚過多→肝細(xì)胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應(yīng) → 引起肝硬化。 (2)膽汁不能排出腸腔， →ＶitＫ吸收障礙，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓ → 出血傾向。 (3)腸內(nèi)膽鹽缺乏→內(nèi)毒素吸收↑→腸源性內(nèi)毒素血癥。 (4)血內(nèi)膽鹽的積聚→ 動脈血壓降低與心動過緩。 (5)膽汁酸有毒扁豆堿樣作用 →血中膽堿酯酶活性↓ → 神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。,三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：

7、 1、 肝在調(diào)節(jié)凝血與抗凝血的平衡中起到重要作用： (1)肝幾乎合成全部的凝血因子； (2)清除活化的凝血因子； (3)制造纖溶酶原； (4)制造抗纖溶酶； (5)清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。,2、凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向 (1)凝血因子合成↓ (2)凝血因子消耗↑：DIC (3)循環(huán)中抗凝物質(zhì)↑：肝

8、素、FDP↑。 (4)易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解 (5)血小板破壞↑與功能異常：脾功能亢進,四、免疫功能障礙 (一)細(xì)菌感染與菌血癥 嚴(yán)重肝病時→肝合成補體不足→細(xì)菌的調(diào)理性作用減弱； 血漿纖維連接蛋白嚴(yán)重缺乏，枯否細(xì)胞吞噬功能嚴(yán)重受損，易感染。 常見：菌血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、尿道感染和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。,(二)腸源性內(nèi)毒素血癥(intestinal endo-roxemia

9、),肝臟功能受損 枯否細(xì)胞功能抑制 內(nèi)毒素吸收↑,,,五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙,1、藥物代謝障礙 （1）藥物半衰期延長 （2）肝血流改變使藥物或毒物代謝異常：分流 （3）藥物與白蛋白減少→結(jié)合性藥物↓→藥物毒性副作用↑。 ２、毒物的解毒障礙 ３、激素的滅活減弱 胰島素、雌激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH↑。,肝性腦病分級,肝性腦病發(fā)病機制

10、,(一)氨中毒學(xué)說 氨生成過多 清除不足,,肝性腦病發(fā)病機制,(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(四)GABA學(xué)說,急性肝功能衰竭的診斷,如果凝血酶原時間延長4~6秒或更多（INR≧1.5），并伴隨神志改變，則可考慮診斷急性肝功能衰竭。（1）病史采集：藥物、毒物暴露及病毒感染危險因素。（

11、2）體格檢查：評估意識狀態(tài)并注意是否有慢性肝病體征，多數(shù)有黃疸部分右上腹觸痛。（3）實驗室檢查：凝血、常規(guī)生化（特別是血糖），動脈血氣、對乙酰氨基酚濃度、肝炎標(biāo)志物、Wilson病指標(biāo)及自身抗體、妊娠試驗、血氨。,急性肝功能衰竭患者預(yù)后的評估,迄今為止，可改善急性肝功能衰竭患者預(yù)后的唯一治療方法是肝移植手術(shù)。肝移植候選資格？（1）英國皇家學(xué)院醫(yī)院（King`s College Hospital）評分標(biāo)準(zhǔn)[1] （2）pH值1

12、5分[2]MELD評分廣泛用于評估慢性肝臟疾病的預(yù)后，但不推薦用于急性肝功能衰竭,肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治,腦水腫和顱內(nèi)壓增高一直被認(rèn)為是急性肝功能衰竭最危險的并發(fā)癥，發(fā)展至顳葉鉤回疝很快危及患者生命。Ⅲ~IV度肝性腦病腦水腫危險性增加到25~75%,肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治,(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病的治療：如進展為Ⅱ度肝性腦病應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，行頭顱CT除外顱內(nèi)出血，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如過度躁動可給予小劑量短效安定類藥物。（2）Ⅲ~

13、IV度肝性腦病的治療：頭部抬高30度，并進行氣管插管以維持氣道通暢，若需要用鎮(zhèn)靜劑，可考慮給予小劑量異丙酚，可減低腦血流量，吸痰時可氣道滴入利多卡因。（3）應(yīng)用乳果糖：血氨增高與腦水腫有關(guān)，可腸內(nèi)使用乳果糖降低血氨水平來治療和預(yù)防腦水腫進一步加重。（4）控制癲癇發(fā)作：應(yīng)使用苯妥英鈉和低劑量苯二氮卓類藥物，預(yù)防使用苯妥英鈉對腦水腫和死亡率均無影響，不推薦預(yù)防使用。,肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治,當(dāng)出現(xiàn)去大腦狀態(tài)、瞳孔異常等，提示顱內(nèi)壓升高

14、，應(yīng)按腦水腫處理，如使用甘露醇，過度通氣等。,急性肝功能衰竭的常規(guī)治療,急性肝功能的臨床過程為進行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒藥外，其余情況均無特效療法。治療目標(biāo)是生命支持，期望肝功能恢復(fù)或有條件時進行肝移植！,急性肝功能衰竭的常規(guī)治療,（1）一般措施：精神狀態(tài)、血壓、尿量等（2）肝性腦病和腦水腫（3）感染：可預(yù)防性使用抗生素和抗真菌藥物，密切監(jiān)測感染的發(fā)生。（4）凝血功能障礙：預(yù)防性輸新鮮冰凍血漿不能改變預(yù)后，在明顯出

15、血，準(zhǔn)備外科手術(shù)或侵入性操作或凝血嚴(yán)重紊亂（INR>7）時才用。血小板<10*109/L時需要輸血小板。（5）預(yù)防消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑等。,急性肝功能衰竭的常規(guī)治療,（6）血液動力學(xué)紊亂和腎功能衰竭：病理生理類似肝硬化肝腎綜合征，入院早期可能存在血管內(nèi)容量不足需要液體復(fù)蘇，通常還會伴有血管阻力下降，液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者應(yīng)肺動脈漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療，液體復(fù)蘇以膠體為主（如白蛋白），適當(dāng)補充葡萄糖維持

16、血糖。 充分補液后血壓仍不能糾正時應(yīng)該使用血管活性藥物，保證腎臟灌注。 避免使用腎損藥物，如需透析，應(yīng)優(yōu)先選擇持續(xù)性腎臟替代治療。血管加壓素能有效治療肝硬化肝腎綜合征，但由于可能加重顱內(nèi)高壓，不推薦用于急性肝功能衰竭。,急性肝功能衰竭的常規(guī)治療,（7）代謝紊亂：定時監(jiān)測血糖，酸堿、電解質(zhì)等并即時糾正。（8）營養(yǎng)支持：應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，不應(yīng)該嚴(yán)格限制蛋白攝入，蛋白60g/天。,急性肝功能衰竭的其他治療,

17、1.肝臟移植2.人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）(1)非生物人工肝支持系統(tǒng)：血液濾過、血液透析、血液灌流、血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）等（2）生物人工肝支持系統(tǒng),參考文獻,[1]O`Grady JG,Alexander GJM,Hayllar KM,et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology,1989,97

18、:439-455.[2]Bailey B,Amre DK,Gaudreault P.Fulminant hepatic failure secondery to acetaminophen poisoning:A systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation.Crit C