肝功能衰竭cbl案例討論

1、,,肝功能衰竭臨床病例討論,The CBL of Liver function failure,第四組,,XX 211111111113XX 211111111128X X X 201111111113X X X 211111111114X X 211111111115X X X 211111111116,1,就診背景,2,初次入院,3,再次入院,4,5,叒次入院,,目 錄,Contents,酒桌犯病,01

2、,就診背景,Question 1,右上腹疼痛與其相關(guān)的疾病有哪些？,最近1個(gè)月來(lái),不知是什么原因，他總是感到乏力、全身不適，食欲減退，并且伴有右上腹痛，經(jīng)常感到腹脹，有時(shí)還有低熱，妻子發(fā)現(xiàn)他的臉色越來(lái)越難看。,,,,1,3,4,5,右上腹部隱痛是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變,而表現(xiàn)為腹部的疼痛。因?yàn)樵谟疑细沟钠鞴儆?肝臟、膽囊、膽道、胰臟、十二指腸、右腎、大腸右等,因此右上腹部的隱痛多和這些器官有很大的聯(lián)系。,肝臟發(fā)生病變

3、這種情況主要發(fā)生在由乙肝引起的肝臟炎癥，使得肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死，拉扯肝包膜產(chǎn)生神經(jīng)的疼痛感。,01,就診背景,Q1 與右上腹疼痛相關(guān)的疾病有哪些？,,B,6,,D,2,膽結(jié)石如患有慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石就會(huì)出現(xiàn)右上腹部隱痛,嚴(yán)重時(shí)還會(huì)伴有惡心、大便糖稀等癥狀。,腸胃炎大多是由于吃到不潔食物所引起之食物中毒等,通常會(huì)伴有嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、發(fā)燒等癥狀;。,消化性潰瘍有這類(lèi)疾病的患者可以出現(xiàn)右上腹疼痛的表現(xiàn),典型者可有反酸、噯氣及饑餓時(shí)疼

4、痛等表現(xiàn)。,急性闌尾炎急性高位的闌尾炎發(fā)病開(kāi)始時(shí)疼痛在上腹部或臍周?chē)?隨后轉(zhuǎn)移至右上腹或右側(cè)腹部。,劇烈運(yùn)動(dòng)或勞累過(guò)度這是正常現(xiàn)象，只要稍加休息就能恢復(fù)過(guò)來(lái)。這在日常生活中也比較常見(jiàn)。,Q1 腹部移動(dòng)性濁音的臨床意義？,02,初次入院,門(mén)診醫(yī)生詳細(xì)地為林義檢查病情，查體結(jié)果如下：體溫37.2℃，心率80次/分，血壓128/82mmHg ，神志清楚，面色晦暗，心肺未見(jiàn)異常，肝肋下1.0cm,有壓痛及叩痛，脾肋下1.0cm, 腹部移動(dòng)性

5、濁音陰性。一個(gè)月后，林義自覺(jué)身體已經(jīng)完全康復(fù)，復(fù)查結(jié)果：B超：肝脾腫大，血清轉(zhuǎn)氨酶正常，血清中HBsAg陽(yáng)性，出院前診斷為慢性乙型肝炎。,,,,Q2 肝脾腫大的相關(guān)疾病有哪些？,Q3 谷草轉(zhuǎn)氨酶增高的臨床意義？,,Q1 腹部移動(dòng)性濁音的臨床意義？,02,初次入院,移動(dòng)性濁音為臨床上檢查腹腔有無(wú)積液的常用方法。原理是腹腔內(nèi)積聚液體較多時(shí)(約1000ml以上)，在患者取仰臥位叩診時(shí)，液體因重力作用積聚于腹腔低處，含氣的腸管漂浮其上，故

6、叩診腹中部呈鼓音，腹部?jī)蓚?cè)呈濁音；當(dāng)患者取側(cè)臥位時(shí)，液體積聚于下部，腸管上浮，下側(cè)腹部轉(zhuǎn)為濁音，上側(cè)腹部則為鼓音。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性說(shuō)明有腹腔積液。,檢查時(shí)注意下列情況易問(wèn)診為腹水： 　腸管內(nèi)有大量液體潴留時(shí)，可因患者體位的移動(dòng)，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，但常伴有腸梗阻的征象。 　巨大的卵巢囊腫，亦可使腹部出現(xiàn)大面積濁音，但其濁音為非移動(dòng)性。,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝性脊髓病又稱(chēng)門(mén)-腔分流性脊髓病,紅皮病又稱(chēng)剝脫性皮炎,骨髓增生異常

7、綜合征,小兒海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥,高脂蛋白血癥Ⅰ型,02,初次入院,小兒海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥,是較罕見(jiàn)的遺傳性疾患，表現(xiàn)為肝脾大、緊張、上腹部疼痛等。,,,是肝病并發(fā)的一種特殊類(lèi)型的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為乏力、腹水、肝脾大、踝陣攣、黃疸、納差等。,系常染色體隱性遺傳性疾病。表現(xiàn)為肝功能衰竭、肝脾大、黃疸、皮膚色素加深等。,是一種嚴(yán)重的全身性疾病，表現(xiàn)為低熱、低血壓、肝脾大、高熱等。,表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、鼻出血、鼻衄、乏力、肝脾大等。,,Q

8、3 谷草轉(zhuǎn)氨酶增高的臨床意義？,02,初次入院,谷草轉(zhuǎn)氨酶在肝細(xì)胞內(nèi)與心肌細(xì)胞內(nèi)均存在，各種肝病谷 草轉(zhuǎn)氨酶都可增高。肝病早期和慢性肝炎增高不明顯，當(dāng)谷草轉(zhuǎn)氨酶與谷丙轉(zhuǎn)氨酶的比值小于1時(shí)可以說(shuō)明肝細(xì)胞損傷程度大。谷草轉(zhuǎn)氨酶高可以提示心肌梗死或心肌炎，其他疾病如腎炎及肺炎等AST也輕度升高，最主要的意義就是可以反映肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重。,Q1 虹膜黃染的相關(guān)疾病有哪些？,03,再次入院,體格檢查結(jié)果如下：面色灰暗黝黑,鞏膜輕度黃染。以臍

9、為中心腹壁靜脈明顯曲張，臍膨出，肝臟觸不清，脾于肋下6cm，Ⅱ°硬，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，全腹無(wú)壓痛，反跳痛和肌緊張，腸鳴音稍減弱，可見(jiàn)肝掌和蜘蛛痣，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查結(jié)果如下：肌酐（Cr）186umol/L,肝炎病毒血清學(xué)指標(biāo)提示HBsAg，HBcAg，抗HBc-IgM均陽(yáng)性，凝血酶原時(shí)間（PT）超過(guò)正常2秒。,,,Q2 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的臨床意義？,03,再次入院,多見(jiàn)于膽道阻塞、肝細(xì)胞損害或溶血性疾病，由于血液中膽紅

10、素升高，致使皮膚黏膜變黃，早期或輕微時(shí)見(jiàn)于鞏膜，較明顯時(shí)才見(jiàn)于皮膚。新生兒乙型肝炎，銅中毒引起的溶血性貧血，小兒家族性非溶血性黃疸綜合征，肝炎，黃疸 。,,Q1 虹膜黃染的相關(guān)疾病有哪些？,,Q2 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的相關(guān)疾病有哪些？,肝實(shí)質(zhì)損傷，如肝炎及肝硬化。維生素K缺乏及阻塞性黃疸。DIC。Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子及纖維蛋白原缺乏。用華法林及香豆素類(lèi)藥物后。,PT是指在缺乏血小板的血漿中加入過(guò)量的組織因子后，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶

11、，導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間。凝血酶原時(shí)間測(cè)定是檢查機(jī)體外源性凝血系統(tǒng)功能有無(wú)障礙的過(guò)篩試驗(yàn)，也是臨床抗凝治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,Q1 患者鼻、牙齦出血的原因？,04,酒桌犯病,林義的身體狀況依然時(shí)好時(shí)壞，經(jīng)常感到右上腹不適，有時(shí)候還有鼻出血和牙齦出血，只要稍微吃一點(diǎn)油膩的肉食，他就會(huì)發(fā)生腹瀉。2002年5月20日是林義45周歲生日，朋友們?cè)O(shè)宴為他慶祝，林義很高興，感到胃口也好了起來(lái)，便破例喝了一點(diǎn)酒，還吃了一些油炸花生米，當(dāng)天晚上回到家里，

12、他突然感到一陣惡心，在吐了半洗臉盆血之后出現(xiàn)神志不清，胡言亂語(yǔ)。,,,Q2 為什么患者喝少量酒并食用油炸花生米后會(huì)吐血？,,Q1 患者鼻、牙齦出血的原因？,04,酒桌犯病,肝功能障礙導(dǎo)致纖維蛋白原，凝血酶原，凝血因子合成減少，PAI-1(纖溶酶原激活物抑制物-1)合成減少組織型纖溶酶原激活物滅活減少引起纖溶亢進(jìn)，引起凝血與抗凝平衡紊亂。脾功能亢進(jìn)，血小板破壞過(guò)多。,,Q2為什么患者喝少量酒并食用油炸花生米后會(huì)吐血？,04,酒桌犯

13、病,患者極可能患有肝硬化。肝硬化導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力升高，因門(mén)靜脈回流不暢，門(mén)靜脈系統(tǒng)和腔靜脈間的吻合支逐漸擴(kuò)張，形成側(cè)支循環(huán)，一部分門(mén)靜脈血流繞過(guò)肝臟直接回流到右心。最常見(jiàn)的通路為門(mén)靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈，食管下靜脈叢，奇靜脈進(jìn)入上腔靜脈，常引起胃底及食管下段靜脈叢曲張，曲張的靜脈向粘膜面突出，在腹壓升高或受粗糙食物磨損時(shí)可破裂引起上消化道大出血。酒精刺激血管擴(kuò)張，降低血小板聚集性以及花生米的磨損導(dǎo)致曲張靜脈破裂引起出血。,Q1 肝腎綜合征

14、的機(jī)制是？,05,叒次入院,醫(yī)生診斷為肝硬化，肝功能不全失代償期，肝腎綜合征，肝性腦病。住院期間醫(yī)生所做的處置如下：口服乳果糖、谷氨酸或精氨酸、新霉素，并且口服或靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液。經(jīng)過(guò)兩個(gè)多月的治療，林義的病情有了好轉(zhuǎn)。,,,Q2 如何理解住院期間醫(yī)生所做處置的用藥機(jī)制？,,Q1 肝腎綜合征的機(jī)制是？,05,叒次入院,,,,,,,腎交感神經(jīng)張力增高,假性神經(jīng)遞質(zhì)引起血流重分布，使腎血流減少,內(nèi)毒素水平增高,RAS激

15、活腎血流量減少使腎素釋放減少，肝功能衰竭使腎素滅活減少，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活。使腎血管收縮，GFR下降，醛固酮增多使尿鈉重吸收增加。,ADH釋放ADH水平升高促進(jìn)鈉水潴留，同時(shí)明顯增強(qiáng)腎血管阻力，腎血流量減少，促進(jìn)腎功能衰竭的發(fā)生。,激肽系統(tǒng)活動(dòng)抑制腎臟產(chǎn)生的PGs和TXA2失平衡，白三烯生成增加,1,2,3,6,5,4,,Q2 如何理解住院期間醫(yī)生所做處置的用藥機(jī)制？,05,叒次入院,口服乳果糖使腸道ph降低，減