房顫的認知和處理

1、房顫的認知和處理,房顫是一種常見的持續(xù)性心律失常，表現(xiàn)為心房激動的紊亂。 心電圖特點： 1）P波消失，代之為大小、形態(tài)、間期極不規(guī)則的 f 波。 2）R-R間期極不規(guī)則。,創(chuàng)編:P波最好見于 v1，f波最好見于2導(dǎo)。,房顫的分類（“三P”法）陣發(fā)性(paroxysmal)房顫： 發(fā)作時間小于7天（大多數(shù)<24小時）可自行轉(zhuǎn)復(fù)，并反復(fù)發(fā)作。持續(xù)性(persistent)

2、房顫： 通常發(fā)作大于7天(大多數(shù)48小時以上)，需要藥物或非藥物干預(yù)才能轉(zhuǎn)復(fù)。永久性(permanent)房顫： 發(fā)作持續(xù)幾天或幾年，藥物或非藥物干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù)者。,,First detected,Paroxysmal1,4(self-termination),Persistent2,4(not self-terminating),permanent3,Figure:Patterns of atria

3、l fibrillation. (1)episodes that generally lastLess than or equal to 7 days (most less than 24h; (2)Usually more Than 7 days; (3)Cardioversion failed or not atempted; and (4)eitherParoxysmal or persistent AF may be re

4、current.,,,,,,,孤立性房顫(“Lone AF”)： 年齡<60歲，無心肺疾病，血栓栓塞事件發(fā)生率和死亡率低，預(yù)后好。,房顫的流行病學(xué)和病因： 一般人群：0.4% 80歲以上≥6% 無心肺疾病AF占總AF中12% 有心力衰竭和瓣膜疾病AF發(fā)生率高,,缺血性腦卒中： 非瓣膜性AF發(fā)生率5%，是無AF的2-7倍 瓣

5、膜性AF；缺血性腦卒中危險性是同年 齡組17倍。,病因: 心源性--器質(zhì)性心臟病（70%）: 1、瓣膜性心臟?。?二窄42%-65%有AF，二漏34%AF。 2、冠心?。?早期少 MI、心肌硬化合并充血性心衰時， AF發(fā)生率↑ 3、高血壓： 左室肥厚時,4、心肌病： 擴

6、 心：24%并AF 肥厚型：10%并AF5、心肌炎：少6、先心病 ASD-20%，60歲以上ASD約52%7、縮窄性心包炎：35%8、肺心病，發(fā)生率高,非 心 源 性—甲亢占AF中12%-18%特發(fā)性房顫—6%至15%與其它心律失常并存 AVRT、AVNRT、AT、AFL,病理解剖： 伴有器質(zhì)性心臟?。?心房擴張和不均勻分布的纖維化 伴有甲亢：

7、 無或非特異性的散在纖維化 孤立性AF： 活檢發(fā)現(xiàn)66%有心肌炎的組織學(xué)改變,病理生理和電生理機制,房顫的發(fā)生和維持涉及二個問題： 1）發(fā)生房顫的基質(zhì)（substrate) 2）觸發(fā)因素（trigger),房顫發(fā)生機制2個主要學(xué)說： 1）異位局灶性自律性增強，Scherf(19

8、53年) Haissagurre等研究發(fā)現(xiàn)在陣發(fā)性AF和一部分慢性AF患者，可以有1個或2個以上快速發(fā)放沖動的局灶組織。90%左右在肺靜脈，大多數(shù)在左、右上肺靜脈； 心房其它部位也有誘發(fā)AF的局灶存在，包括上、下腔靜脈，界嵴、冠狀竇、房間隔、Marshall韌帶和心房游離壁。 導(dǎo)管射頻消融上述異位局灶處可治療AF。,2）多個子波折返激動假設(shè)Moe等（1959年） 折返

9、激動前提 a.緩慢傳導(dǎo)； b.單向阻滯； c.折返波陣面已恢復(fù)其興奮性；,心房肌不應(yīng)期離散傳導(dǎo)速度離散,,,增加→房顫發(fā)生和持續(xù)的重要因素之一,有器質(zhì)性心臟病者，心房組織結(jié)構(gòu)性（纖維化）和功能性原因（不應(yīng)期離散和不均一的復(fù)極化）, 心房折返徑路多條（5-6條以上）產(chǎn)生折返激動

10、，形成AF。,,1）,2）足夠大小的心房組織塊：鯨魚、象、馬、人、免3）各向異性傳導(dǎo)： 心房牽張、老化過程,4）與自主神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系： 迷走神經(jīng)原房顫： a.男性多見（男:女=4:1) b.40-50歲發(fā)病 c.大多數(shù)為孤立性AF d.夜間、靜息時、進食后或飲酒后發(fā)生

11、 e.AF前有進行性心動過緩,腎上腺素原房顫： a. 較少見 b. 幾乎為白晝發(fā)生 c. 常為運動或情緒誘發(fā) d. 多尿 e. 往往在特定的竇律時（90bpm)發(fā)作 f. ß阻滯劑治療有效,5）房顫自我保持的趨勢： Wijfells等的山羊模型實驗發(fā)現(xiàn)： a.房顫導(dǎo)致房顫(“Af beget

12、s Af”) 反復(fù)誘發(fā)的房顫，房顫發(fā)作的持續(xù)時間進行性延長。 b.電生理重構(gòu)(electrophysiologic remodelling) 房顫發(fā)作的頭 24h 內(nèi)心房不應(yīng)期顯著縮短，房顫發(fā)作持續(xù)長時間的傾向與有效不應(yīng)期進行性縮短有關(guān)。 c.房顫時，心房不應(yīng)期的生理頻率適應(yīng)性缺如，或反而于較慢的頻率起搏時有效不應(yīng)期縮短。 臨床上，持續(xù)性房顫

13、較難保持竇性心律。,表：促進或維持AF的解剖和電生理因素解剖因素 電生理因素離子通道表達 縮短心房有效不應(yīng)期縫隙連接分布的改變 心房細胞鈣超負荷交感神經(jīng)分布的改變 心房細胞觸發(fā)活動或自律性心房擴張 心房傳導(dǎo)

14、速度減慢肺靜脈擴大 心房不應(yīng)期不一致心房細胞凋亡 傳導(dǎo)離散間質(zhì)纖維化 對兒茶酚胺和乙酰膽鹼高敏,,,,1994年Konings對陣發(fā)性房顫分類： I型AF：單一的激動波，有輕度的傳導(dǎo)阻滯 II型AF：單一的大折返波，兩個不同的折返性子波（傳

15、導(dǎo)延遲或功能性傳導(dǎo)阻滯線分割而成） III型AF：多個傳導(dǎo)阻滯線或緩慢傳導(dǎo)區(qū)分割的多個折返性子波,房室傳導(dǎo)： 房室結(jié)限制AF傳至希氏束和心室 1）房室強本身不應(yīng)期 2）隱匿性傳導(dǎo) 3）自主神經(jīng)張力,,迷走神經(jīng)興奮傳導(dǎo)慢（Digoxin)交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)快,預(yù)激綜合征（WPW）患者的房顫： 房室折返誘發(fā)房顫，如果房顫沖動經(jīng)房室旁路前傳至心室, 出現(xiàn)快速心室率, 出現(xiàn)暈厥, 甚至

16、VF和SCD。 房顫并預(yù)激心電圖表現(xiàn)： 1）AF率+窄QRS波，經(jīng)AVN傳導(dǎo) 2）AF率+寬QRS波，經(jīng)AP傳導(dǎo) 3）AF率+部分窄+部分寬QRS波，分別經(jīng)AVN或 AP傳導(dǎo) 禁用：洋地黃、ß阻滯劑、鈣阻滯劑 采用：IA、IC、III類藥物 RFCA阻滯旁路,

17、AF對心肌和血液動力學(xué)影響AF 時，三種因素影響血液動力學(xué) 1）心房機械同步活動喪失 2）不規(guī)則的心室反應(yīng) 3）不適當(dāng)快的心室率,在有舒張充盈功能損害者、高血壓、二窄、HCM或限制心肌病時明顯減少心排(CO)。 控制Af， LVEF增加25%-52%。持續(xù)性Af時，LA容量增加，45→64cm3 RA容量增加，49→66cm3心動過速性心肌?。╰achyc

18、ardia-induced cardiomyopathy),血栓栓塞： 房顫患者，自發(fā)超聲密度增大（“煙霧”）與以下因素有關(guān); 左房大小、左心耳血流速度、左室功能不全、纖維蛋白原水平、血流比容量，主動脈硬化。 房顫時，血栓栓塞機理復(fù)雜，與以下因素有關(guān); LA/LAA血流郁滯、內(nèi)皮功能不全和全身或局部高凝狀態(tài)。,房顫的臨床表現(xiàn)： 房顫的癥狀取決于幾個因

19、素： 包括心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者感知癥狀的敏感性。 大多數(shù)有心悸、胸痛、氣短、疲勞、輕度頭痛或暈厥前癥狀（黑曚），少數(shù)無癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)。 有的在第一次出現(xiàn)血栓并發(fā)癥或心功能惡化時發(fā)現(xiàn)。 極少數(shù)心動過速性心肌病時發(fā)現(xiàn)Af。,Table Minimum and additional clinical evalastion in patients with

20、 atrial fibrillationMinimum evaluation 1.History and physical examination, to define ●The presence and nature of symptoms associated with AF ●The clinical type of AF (first episode, paroxysmal,p

21、ersistent, or permanent) ●The onset of the first symptomatic attack or date of discovery of AF ●The frequency, duration, precipitating factors, and modes of termination of AF

22、 ●The response to any pharmacological agents that have been administered ●The presence of any underlying heart disease or other reversible conditions (e.g., hyperthroidism or alcohol cons

23、umption),,,Table Minimum and additional clinical evaluation in patients with atrial fibrillation2.Electrocardiogram, to identify ●Rhythm (verify AF) ●LV hypertrophy ●P-wave duration and morphology or fib

24、rillatory waves ●Preexcitation ●Bundle-branch block ●Prior MI ●Other atrial arrhythmias ●To measure and follow the RR,QRS,and QT intervals in conjunction with antiarrhythmic drug therapy3.Chest radiography, t

25、o evaluate ●The lung parenchyma, when clinical findings suggest an abnormality ●The pulmonary vasculature, when clinical findings suggest an abnormality,,,Table Minimum and additional clinical evaluation in pati

26、ents with atrial fibrillation4.Echocardiogram, to identify ●Valvular heart disease ●Left and right atrial size ●LV size and function ●Peak RV pressure (pulmonary hypertension) ●LV hypertrophy ●LA thr

27、ombus (low sensitivity) ●Pericardial disease5.Blood tests of thyroid funciton ●For a first episode of AF, when the ventricular rate is difficult to control, or when AF recurs unexpectedly after cadioversion,,,Add

28、itional testing ●One or several tests may be necessary 1.Exercise testing ●If the adequacy of rate control is in question (permanent AF) ● To reproduce exercise-injuced AF ●To exclude ischaemia before treatment of s

29、elected patients with a type IC antiarrhythmic drug2.Holter monitoring or event recording ●If diagnosis of the type of arrhythmia is in question ●As a means of evaluation rate control3.Transoesophargeal echocard

30、iography ●To identify LA thrombus (in the LA appendage) ● To guide cardioversion4.Electrophysiological study ●To clarify the mechanism of wide-QRS-complex tachycardia ●To identify a perdisposing arrhythmia such as a

31、trial flutter or paroxysmal supraventricular tachycardia ●Seeking sites for curative ablation or AV conduction block/modification,房顫治療策略： 心律轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律 預(yù)防血栓栓塞的形成 控制心室率,心律的控制 保持竇律

32、益處： 1）消除癥狀 2）減少血栓栓塞事件 3）改善血流動力學(xué)，防治心衰 4）消除或減輕心房電重構(gòu)；防止心動過速性心肌病 不利作用： 1）藥物致心律失常 2）反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)并發(fā)癥,房顫的處理,房顫轉(zhuǎn)復(fù) 緊急轉(zhuǎn)復(fù)：房顫所致急性心衰、低血壓或心絞痛 惡化。 陣發(fā)性Af和新近(24h

33、內(nèi)) 發(fā)生的Af，約48%能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。持續(xù)時間越長， 轉(zhuǎn)復(fù)的機會越小。 超過48h，轉(zhuǎn)復(fù)時或之后出現(xiàn)血栓栓塞機會大。,轉(zhuǎn)復(fù)方法,藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù),藥物轉(zhuǎn)復(fù),Af 7天內(nèi)有效，大多數(shù)在24h-48h內(nèi),,電復(fù)律： 見效快、成功率高。 電復(fù)律后需用藥物維持竇律者---復(fù)律前服奎尼丁、胺碘酮。 掌握電復(fù)律適應(yīng)癥和禁忌癥。 體外（經(jīng)胸）直流電復(fù)律：作為持續(xù)性房顫發(fā)作時

34、伴有血流動力學(xué)惡化且經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗后的治療，或作為一線治療。 電擊能量：首次150-200J 如200J失敗，300-360J 必須與R波同步發(fā)放電脈沖。,心內(nèi)直流電轉(zhuǎn)復(fù)：多由于心內(nèi)電生理檢查和RFCA中發(fā)生的房顫， 不用麻醉，同步放電。方法：負極—右心房 正極--冠狀靜脈

35、竇或右肺動脈 能量＜20J,房顫持續(xù)時間≥48h或持續(xù)時間不明的患者， 轉(zhuǎn)復(fù)心律之前3周和轉(zhuǎn)復(fù)后至少4周應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。 經(jīng)TEE檢查未發(fā)現(xiàn)心房血栓，靜脈注射肝素后進行心律轉(zhuǎn)復(fù)，之后用肝素和華法林抗凝。,房顫患者抗心律失常藥物的用途： 1）轉(zhuǎn)復(fù)心律 2）降低除顫閾值，易電轉(zhuǎn) 3）防止電復(fù)律后Af早期復(fù)發(fā) 4）長期藥物治療保持竇

36、律 5）Af→AFL，AFL用起搏或RFCA終止或預(yù)防,表 推薦用于7天內(nèi)Af復(fù)律藥物 藥 物 給藥途徑 推薦類型 可靠程度水平1、證明有效的藥物 多非利特（Dofetilide) 口服 I A 依布利特（Ibut

37、ilide) 靜脈 I A 普羅帕酮（Propafenone) 口服或靜脈 I A 胺碘酮 口服或靜脈 IIa A 奎尼丁

38、 口服 IIb B2、效果差未進行過研究藥物 普魯卡因胺 靜脈 IIb C 地高辛 口服或靜脈

39、 III A 索他洛爾 口服或靜脈 III A,,,,引用資料的可靠程度分為ABC三級：Level A： 引用的資料來源于多中心的臨床試驗，病例數(shù)量多，資料可靠程度高。Level B： 引用的資料來源于有限的試驗，病例數(shù)不多

40、，缺乏隨機設(shè)計，但資料分析和處理得好。Level C： 專家們根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗取得一致的意見和看法。,對某些適應(yīng)證的建議，以ACC/AHA指南的方式表達： I類：指導(dǎo)那些已證實和（或）一致公認有益、有用和有效的操作和治療； II類：指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作和治療； III類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和(或)有效； IIb類：有關(guān)證據(jù)

41、和（或）觀點尚不能充分說明有用和(或)有效； III類：指那些已證實和一致公認無用和（或）無效，并對有些病 例可能有害的操作和治療。,表 推薦用于大于7天Af復(fù)律藥物 藥 物 給藥途徑 推薦類型 可靠程度水平1、證明有效的藥物 多非利特 口服

42、 I A 胺碘酮 口服或靜脈 IIa A 依布利特 靜脈 IIa A 氟卡因 口服

43、 IIb B 普羅 帕酮 口服或靜脈 IIb B 奎尼丁 口服 IIb B2、效果或未進行過研究的藥物 普魯卡因胺 靜脈

44、 IIb C 索他洛爾 口服或靜脈 III A 地高辛 口服或靜脈 III C,,,,表 證明有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物使用推薦劑量藥 物 給藥途徑

45、劑 量 潛在的副作用胺碘酮 口服 住院患者： 每日1.2-1.8g，分次服用，直至總 低血壓 量10g，維持量200-400mg/日

46、 心動過緩 門診患者：每日600-800mg分次服 QT延長 總量10g，維持量200-400mg/日 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（罕見）

47、 胃腸道功能紊亂 靜脈/口服 5-7mg/kg 30-60分鐘以上，之后每 便秘 日持續(xù)靜滴1.2-1.8g或分次口服1.2 靜脈炎（IV）

48、 -1.8g/日，直至總量10g，維持量 200-400mg/日多非利特 口服 肌酐清除率(ml/min)劑量 QT延長 （ugBID

49、) Tdp >60 500 據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào) 40-60

50、 250 整劑量 20-40 125 <20 禁用伊布利特 靜脈 1mg 10分鐘以上，必要時重復(fù)

51、1mg QT延長，Tdp普羅帕酮 口服 450-600mg 低血壓 靜脈 1.5-2.0mg/kg 20分鐘以上 房撲時房室傳導(dǎo)加快奎尼丁 口服 0.75-1.5g分次服，6

52、-12h以上，通 Q-T延長，Tdp、低血壓、 常伴有頻率減慢藥物 胃腸道功能紊亂,,,,Recommendations for pharmacological or electrical carioversion of AFClass I:1)Immediate electric

53、al cardioversion in patients with paroxysmal AF and a rapid ventricular response who have ECG evidence of acute MI or symptomatic hypo- tension, angina, or HF that dose not respond promptly to pharmacologic

54、al measures. (Level of evidnece:C) 2)Cardioversion in patients without haemodynamic instability when symptomsof AF are unacceptable. (Level of evidence:C),Class IIa: 1)Pharmacological or electrical cardiov

55、ersion to accelerate restoration of sinus rhythm in patients with a first- detected episode of AF. (Level of evidence: C) (See Tables 6-8 for recommended drugs). 2)Electrical cardioversion in patients w

56、ith persistent AF when early recurrence is unlikely. (Level of evidence:C) 3)Repeated cardioversion followed by prophylactic drug therapy in patients who relapse to AF without anti- arrhythmic medication

57、 after successful cardioversion. (Level of evidence:C),Class IIb: 1)Pharmacological agents for cardioversion to sinus rhythm in patients with persistent AF. (Level of evidence:C) (See Tables 6-8 for

58、recommended drugs). 2)Out-of-hospital adminstration of pharmacological agents for cardioversion of first-detected, paroxysmal, or persistent AF in patients without heart disease or when the safety of th

59、e drug in the particular patient has been verified. (Level of evidence:C) (See Table 8).,,,Class III: 1)Electrical cardioversion in patients who display spontaneous alternation between AF and sinus

60、 rhythm over short periods of time. (Level of evidence:C) 2)Additional cardioversion in patients with short period of sinus rhythm who relapse to AF display multiple cardioversion procedures and pr

61、ophy- lactic antiarrhythmic drug treatment. (Level of evidence:C),Table Typical doses of drugs used to maintain sinus rhythm in patients with atrial fib

62、rillationDrug* Daily dosage** Potential adverse effects Admiodaronet 100-400mg Photosensitivity, pulmonary toxicity,poly-

63、 neuropathy,GI upset,bradycaria,torsade de pointes (rare), hepatic toxicity,thyroid dysfunction

64、Disopyramide 400-750mg Torsade de pointes, HF, glaucoma, urinary retention, dry mouthDofetilide 500-1000ug Torsade de poin

65、tes Flecainide 200-300mg Ventricular tachycardia, congestive HF, enhanced AV nodal conduction (conversion

66、 to atrial flutter)Procainamide 1000-4000mg Torsade de pointes, lupus-like syndrome, GI symptomsPropafenone 450-900mg

67、 Ventricular tachycardia,congestive Hf, enhanced AV nodal conduction (conversion to atrial flutter)Quinidine 600-1500mg Torsade de point

68、es, GI upset, enhanced AV nodal conductionSotalol 240-320mg Torsade de pointes, congestive HF, bradycardia, exacer-