房顫的前世今生

1、,,,,,房顫的射頻消融發(fā)展史,房顫的機制,,,,,,,,,,目前房顫的機制尚不完全清楚異位局灶自律性增強多子波折返激動學(xué)說轉(zhuǎn)子學(xué)說,房顫的治療,?基于房顫機制的認識，房顫的治療經(jīng)歷了幾個階段,,,,,心房內(nèi)線 性消融,,,,,,,,肺靜脈觸 發(fā)灶的導(dǎo) 管消融,,,,,,,,心房復(fù)雜 碎裂電位 消融,,,,,,,,迷走神經(jīng) 節(jié)消融,,,,,,,,房顫轉(zhuǎn)子 消融,心房內(nèi)線性消融術(shù),?房顫非藥物治療起始于

2、外科領(lǐng)域。? 20世紀中葉Moe等提出“多發(fā)子波”學(xué)說，Cox等根據(jù)這項 學(xué)說創(chuàng)新性地提出了迷宮手術(shù)(MAZE)，即利用切割線將心 房組織分隔成若干個小塊狀，當每塊的心肌組織量比保證 子波折返正常運行時的心肌組織量小時，房顫則不能發(fā)作,,? 1994年Haissaguerre等在右房和(或)左房內(nèi)進行了一項突 破性的手術(shù)，只在房內(nèi)留下必需的消融線，基本上實現(xiàn)了 通過連續(xù)透壁起到治療房顫的目的? 近年來在對非永久性房顫行復(fù)合

3、術(shù)式的導(dǎo)管消融時，線性 消融成為主要術(shù)式之一,,? 與外科MAZE相比，心房內(nèi)線性消融治療房顫重在 “電生理”，即能通過心腔內(nèi)標測電極和導(dǎo)管消 融電極記錄心內(nèi)膜電位，觀察消融過程中電位的 變化過程，并分析房顫發(fā)生機制，評估消融的有 效性，因此Haissaguerre等在消融中發(fā)現(xiàn)了房顫 觸發(fā)灶的重要性，從而開啟了經(jīng)導(dǎo)管治療房顫的 新紀元,肺靜脈與房顫,? 早在1966年，研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈中膜有條狀的心肌深 入?1981

4、年，發(fā)現(xiàn)這些心肌能夠產(chǎn)生動作電位? 1998年，Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)肺靜脈作為異位沖動 發(fā)源地可能卷入房顫的發(fā)作，發(fā)現(xiàn)起源于肺靜脈的 藥物不敏感的房顫94%在肺靜脈存在異位活動,肌袖,,2003年的一項尸解結(jié)果顯示，房顫患者100%存在肺靜脈肌袖，而無房顫者僅85%存在肌袖，且房顫患者的肌袖比無房顫者更長、更厚，肺靜脈更擴張,特化的傳導(dǎo)細胞促發(fā)房顫,?很多年以前，對肺靜脈處是否存在起搏細胞進行了激烈的爭論?直到

5、2000年，chen等第一次在狗的肺靜脈發(fā)現(xiàn)了 自發(fā)性舒張期除極的細胞?目前認為，肺靜脈處具有自發(fā)性除極的P細胞可以產(chǎn)生電沖動，然后通過浦肯野細胞擴布到左心房,,,,,肺靜脈口纖維排列紊亂，方向各異，肺靜脈遠端纖維較少，排列方向與靜脈長軸平行,針對肺靜脈觸發(fā)灶的導(dǎo)管消融術(shù),,點消融術(shù),,,節(jié)段性肺靜脈電 隔離術(shù),,,三維標測指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈電隔離,點消融術(shù)的局限性,,?成功率不高和術(shù)后復(fù)發(fā)?肺靜脈狹窄?1999年

6、Chen等在報道中指出，116個病灶中有103個是起源于肺靜 脈, 經(jīng)消融治療后110個(94.5%)病灶被成功消除, 隨訪(8±2)個 月, 68例患者未復(fù)發(fā), 治愈率達86.1%。但食管超聲心動圖顯示有 42.4%的消融肺靜脈出現(xiàn)局灶性狹窄, 2例患者伴有呼吸困難?2002年馬長生等報道了經(jīng)局灶性消融治療50例陣發(fā)性房顫, 其中 成功消融44例(88%)，隨訪1年半, 15例(30%)患者無房顫發(fā)作, 肺靜脈

7、狹窄發(fā)生率為6.8%,節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù),?節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)是指在環(huán)狀標測電極的指 導(dǎo)下，通過節(jié)段性消融4個肺靜脈開口或開口近端， 使得肺靜脈電位和左房電位達到成功電隔離。其 理論依據(jù)是左房和肺靜脈間存在一定數(shù)量的電聯(lián)接? 節(jié)段性肺靜脈消融電隔離只能隔離觸發(fā)灶，卻不 能 改良基質(zhì)，雖然對陣發(fā)性房顫有一定效果，但 對于 持續(xù)性或起源于非肺靜脈類的房顫以及心房 增大的 患者則不能收到良好效果,環(huán)肺靜脈電隔離,,環(huán)肺靜

8、脈+線性消融,,心房復(fù)雜碎裂電位消融,?Nademanee等在消融中發(fā)現(xiàn)房顫多起源于肺靜脈周圍、左房室瓣環(huán)左后間 隔區(qū)和左心房頂部等處，術(shù)中在碎裂電位分布的指導(dǎo)下，以肺靜脈為核 心，并不消融肺靜脈周圍, 只是在消融左房頂部和房間隔后房顫消失?目前，大多數(shù)醫(yī)院只是將碎裂電位消融術(shù)與環(huán)肺靜脈隔離術(shù)作為一種復(fù) 合導(dǎo)管消融術(shù)式在應(yīng)用，臨床上單獨行碎裂電位消融術(shù)的極少,,步進式消融,?Haissaguerre等報道了一種特殊消融法，

9、采取四步法逐級慢速消融①肺靜脈+上腔靜脈②冠狀靜脈竇隔離③左心房連續(xù)和碎裂電位④左房室瓣和右房室瓣峽部線性消融?消融過程煩瑣且術(shù)后房撲、房速復(fù)發(fā)率高,自主神經(jīng)叢消融,? 交感神經(jīng)活動增加心房肌瞬間鈣電流、早期后除 極、心房異常波動和交感神經(jīng)萌芽致心房肌分布 的異質(zhì)性? 迷走神經(jīng)活動激活乙酰膽堿敏感的鉀通道、增加 K+外流、加速心肌細胞復(fù)極化、縮短動作電位和 心房肌有效不應(yīng)期、增加心房肌迷走神經(jīng)分布的 空

10、間異質(zhì)性，易于發(fā)生折返激動? 迷走和交感神經(jīng)在心房電重構(gòu)和房顫發(fā)生中起重 要作用,,?左上、左下、右上、右下心房后壁、Marshall韌帶區(qū)域都存在自主神經(jīng)節(jié),?自主神經(jīng)節(jié)區(qū)域給予高頻電刺激可導(dǎo)致心房出現(xiàn)一過性房 室傳導(dǎo)阻滯，心房壓一過性延長、RR間期延長,,,?（PAF）PVI+GP消融復(fù)發(fā)率較單純PVI及單純GP消融 明顯降低,,,?（PsAF）PVI+GP消融房顫復(fù)發(fā)率較PVI+線性消融明顯減低,,,房顫轉(zhuǎn)子消融

11、,? Skanes等對綿羊房顫模型進行光學(xué)標測等研究發(fā) 現(xiàn)局部房顫波周長與主頻有良好的相關(guān)性，左房 激動有時間和空間的周期性，部分周期性的激動 類似轉(zhuǎn)子，右房激動則沒有規(guī)律性，右房的主頻 也低于左房?房顫時一個或少數(shù)幾個穩(wěn)定的折返激動在維持房 顫，其機制是以螺旋波形式環(huán)繞周長約1cm的區(qū)域 進行功能性的或功能與解剖結(jié)合的微折返，螺旋 波的轉(zhuǎn)動周期是主頻的主要決定因素,,,,AECG andlntrae?,-diac S

12、l9n矗ls 。f AF...,.Ill,αt C“,C A廬 Rot0<in Low Left At "ium,..,,t.t "'""'"',t翩翩rlum,,D Pr優(yōu)劇 ed lntraea,-di舵 S”’ts Actlvatl白 Along Rotor P.ilh,AF1 AF2 AF3,lfd R.-v唱到ut協(xié)n(AF"

13、;3),．．JOO fflMC,圖 1 “房顫” 電轉(zhuǎn)子的標測圖（ 注：A 圖顯示 1例 85 歲陣發(fā)性房顫患者體表心電圖 （ ECG） 及心內(nèi)電生理圖：B 圖顯示 x 線下透視可見心房內(nèi)的 64 極籃狀導(dǎo)管，植入性心電監(jiān)測儀，冠狀竇電極及心房電極， 食管溫度探頭：c 圖顯示 3 個周期 （ AF1-AF3 ） 順時針轉(zhuǎn)動的左房轉(zhuǎn)子，圖申模擬右心房及 上下腔靜脈解剖位置關(guān)系，左心房及二尖掰位置關(guān)系，圖申字母顯示電極｜順序

14、；D: AF1-AF3的電轉(zhuǎn)子傳播途徑｜｜｜員序 （ 箭頭所示） 的電生理圖 （ 濾波后） ．在該轉(zhuǎn)子處消融 1分鐘內(nèi)房顫轉(zhuǎn)為竇性心律．）,手術(shù)策略,,,,,,肺靜脈隔離,“南京方法”,Catheter Ablation of Nonparoxysmal Atrial Fibrillation Using Electrophysiologically Guided Substrate Modification During Sinu