癌痛的認(rèn)知與處理

1、癌痛的認(rèn)知與處理,涼山州第一人民醫(yī)院腫瘤科,,,,,癌痛的概念,癌痛的誤區(qū),癌痛的評(píng)估,,癌痛的治療,2,1,4,3,,,癌 痛,,癌痛的概念,1,“有很多次，我怎么也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強(qiáng)烈，我必須不停地轉(zhuǎn)換姿勢(shì)，而每換個(gè)姿勢(shì)，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動(dòng)來讓我的身體感覺更舒服一點(diǎn)?！薄端劳鋈沼洝逢懹浊?什么是癌痛？,疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的

2、感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。,世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”。把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標(biāo)。,疼痛-是個(gè)體的一種體驗(yàn)，是主觀的，受閾值影響，以患者所描述的疼痛程度為準(zhǔn)，要相信患者。癌痛-指癌癥、癌癥診療過程中以及伴發(fā)病所致的疼痛。晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素的影響。,,,癌痛的原因,癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú),手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕

3、，神經(jīng)損傷 患肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,腫瘤直接壓迫、刺激N；骨轉(zhuǎn)移；腫瘤對(duì)痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）刺激；腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛,與癌癥治療有關(guān)8.2%,由癌癥本身引起78.2%,與癌癥相關(guān)6%,與癌癥無關(guān)7

4、.2%,衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等,社會(huì)－心理因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,晚期癌癥患者70%左右都伴有疼痛,,癌痛的評(píng)估,2,數(shù)字分級(jí)法(NRS),無痛,最痛,0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛,癌痛程度的分級(jí),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,,,,,

5、,評(píng)估工具：我們選擇NRS和臉譜法,患者入院2h內(nèi)完成疼痛篩查，8h內(nèi)完成疼痛全面評(píng)估，≥4分建立疼痛觀察表,,,評(píng)估要求,無論哪種評(píng)估方法，都要求患者自己進(jìn)行評(píng)估,醫(yī)護(hù)人員要規(guī)范使用疼痛評(píng)分，尊重相信患者主訴,,,,癌痛的治療,3,三階梯鎮(zhèn)痛原則,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,

6、重度,,,基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié),對(duì)疼痛評(píng)估的深化第二階梯的淡化一、二階梯代表性藥物(阿司匹林、可待因)的邊緣化二、三階梯阿片類藥物選擇的多樣化（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、氫嗎啡酮、美沙酮,二線芬太尼透皮貼劑）使用強(qiáng)阿片類藥物止痛的全程化（用于各個(gè)階梯）輔助性藥物的專業(yè)化 用藥不變的是其核心：人性化 尊重患者感受，選擇最適宜的止痛劑—永遠(yuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn),,“

7、三階梯”止痛原則的演化,輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛: 起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；,阿片類藥物可用于癌痛全過程,阿片類藥物的分類,口服與腸外嗎啡和阿片類藥比較,按時(shí)給藥強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的按時(shí),而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法

8、,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時(shí)間,時(shí)間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,注意具體細(xì)節(jié),目的： 患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量。

9、,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨關(guān)節(jié)，肌筋膜疼痛鎮(zhèn)痛作用相對(duì)差：神經(jīng)病理性疼痛,,阿片類藥,癌痛的滴定,初始劑量的確定,中重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,給藥后的癌痛再評(píng)估,中重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,癌痛治療的初始處方舉例：,中重度疼痛（疼痛評(píng)分4－6分以上）處方一：鹽酸嗎啡片 10－30mg q4h 7-14天 鹽酸嗎啡片5-15mg prn處方二：?jiǎn)岱染忈屍?10－30mg q12h

10、 7-14天 鹽酸嗎啡片 5-10mg prn處方三；多瑞吉貼劑2.5mg 外貼 q72h 鹽酸嗎啡片 10mg prn,在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制的毒副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮減量。,減量的幅度為25%~50%。,減量,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),便秘（發(fā)生率90％）惡心嘔吐（發(fā)生率30％）眩暈（發(fā)生率6％）尿潴留（發(fā)生率5％）皮膚搔癢（發(fā)生率

11、1％）運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知障礙（少見）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜（少見）軀體和精神依賴（少見）呼吸抑制（少見）譫妄與精神錯(cuò)亂（罕見）,便秘：,發(fā)生率 90－100％，是阿片類藥物不可耐受的副作用。預(yù)防：(1)多喝水，進(jìn)食高纖維食物，適當(dāng)活動(dòng)?！?　 (2)緩瀉劑：在使用阿片類藥物應(yīng)常規(guī)給予 番瀉葉片2＃qd-tid 或 果導(dǎo)片２＃qd-tid處理：(1)評(píng)估原因和程度。

12、 (2)應(yīng)用番瀉葉、開塞露或灌腸治療。 (3) 如經(jīng)各種措施治療后而便秘仍頑固，可考慮換藥或停藥。,惡心嘔吐,發(fā)生率 約30％，是可耐受的副作用，多數(shù)病人在 4－7天后逐漸緩解。原因：阿片類止痛藥副作用、便秘、化療、放療、高 鈣血癥、腦轉(zhuǎn)移、腦血管意外。預(yù)防：在使用阿片類藥物時(shí)應(yīng)常規(guī)給予。 胃復(fù)安或嗎丁啉

13、治療：輕度：胃復(fù)安 重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要時(shí)可肌注或靜脈用地塞米松和胃復(fù)安，連用一周。 如經(jīng)治療后，嘔吐仍持續(xù)超過一周，可考慮應(yīng)用恩丹西酮止吐。必要時(shí)停藥改用其他藥物如多瑞吉透皮貼劑。,呼吸抑制,這是阿片類藥物最嚴(yán)重的副作用，但癌痛是阿片類藥物呼吸抑制最好的拮抗劑，在充分的鎮(zhèn)痛之前，很少發(fā)生明顯的呼吸抑制。 原因： 多見于原有肺功能障礙、初次應(yīng)用阿片

14、類藥物且劑量過大、劑量增加幅度過大、疼痛已迅速緩解者。臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙針尖樣瞳孔呼吸頻率小于8次/分。,癌痛的誤區(qū),4,誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全,對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)期用阿片類藥無肝、腎等器官毒性作用對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,誤區(qū)二：疼

15、痛劇烈時(shí)才用止痛藥,長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低,誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可,止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的,誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立

16、即停用阿片藥,除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生,誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥,度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)（13~14h，為杜冷丁的4倍），且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性、長(zhǎng)期

17、治療易產(chǎn)生耐藥性WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物,度冷丁用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng),誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥,阿片類止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對(duì)任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解,誤區(qū)七：長(zhǎng)期用阿片類止痛藥不可避免會(huì)成癮,癌癥疼痛病人

18、長(zhǎng)期用阿片類止痛藥治療，尤其是口服及其它長(zhǎng)效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險(xiǎn)性極小國(guó)外Porter報(bào)告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險(xiǎn)低于4/10,000（4/11,882例）,誤區(qū)八：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥,癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至