癌痛患者的管理

1、themegallery,癌 痛 患 者 的 管 理,二病區(qū)3月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),themegallery,前言,,,世界衛(wèi)生組織推測(cè),接受抗癌治療的患者30%以上存在中度到重度疼痛末期癌癥患者中疼痛發(fā)生率更是高達(dá)70% WHO提出：21世紀(jì)讓全世界的癌癥患者不痛大量研究證明:依據(jù)現(xiàn)有的藥物知識(shí)和治療方法，90%的癌癥疼痛是能夠得到滿意的緩解,,themegallery,疼痛的定義,2019年國際疼痛研究協(xié)會(huì)認(rèn)為疼痛是一種令人不快的

2、感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷,themegallery,疼痛的定義,痛覺：一種意識(shí)現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)，會(huì)受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮疼痛劇烈持久，使人痛不欲生疼痛已被作為第五生命體征,themegallery,,themegallery,疼痛的影響,限制活動(dòng)，減少食欲影響睡眠，耗竭體能產(chǎn)生抑郁、恐懼甚至喪失生的希望,themegallery,癌性疼痛的原因,

3、themegallery,癌性疼痛的類型,themegallery,,,癌痛持續(xù)時(shí)間,themegallery,癌痛分類,,↘,↗,,持續(xù)痛,爆發(fā)痛,→,→,整日連續(xù)不斷,在規(guī)律用藥的情況下，突現(xiàn)的疼痛數(shù)以分計(jì)或小時(shí)計(jì)，可一日數(shù)次,themegallery,疼痛程度的評(píng)估,＊正確的疼痛評(píng)估＊選擇理想藥物并正確使用，可使 90﹪以上癌痛患者消除疼痛,themegallery,疼痛評(píng)估方法,＊10㎝視覺模擬疼痛程度分級(jí)法

4、 （VAS）即劃線法＊根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）＊數(shù)字疼痛程度分級(jí)法（NRS）,themegallery,數(shù)字疼痛程度分級(jí)法（NRS）,1-3 4-6 7-10輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,themegallery,WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則,themegallery,WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則,按階梯給藥：指根據(jù)疼痛程度、按階梯方式順序使用更強(qiáng)的止痛劑首先使用非阿片類藥物不能達(dá)到止痛者用弱阿

5、片類藥物仍不能止痛者，應(yīng)當(dāng)使用強(qiáng)阿片類藥物,themegallery,三階梯藥物治療圖,強(qiáng)阿片類藥物（嗎啡）±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,弱阿片類藥物（可待因）±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,弱阿片類藥物（阿司匹林）±輔助藥物,重度,,中度,,輕度,疼痛,疼痛消失,themegallery,WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則,口服給藥：長期服藥、口服方便，提高患者依從性注射給藥需別人幫忙，且

6、注射給藥后血藥濃度易突然升高，容易出現(xiàn)成癮性及副作用。有資料表現(xiàn)，很少有人需注射給藥，除非在生命的最后幾天。,themegallery,WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則,按時(shí)給藥：按時(shí)有規(guī)律給藥能保持平穩(wěn)的血藥濃度，可有效緩解疼痛，又可避免產(chǎn)生欣快感，不易成癮避免鎮(zhèn)痛不足或過量，避免病人對(duì)藥物劑量迅速耐受不能等到疼痛出現(xiàn)后再使用下一劑量下一劑量應(yīng)在前一劑量藥效完全消失前給予,themegallery,WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則,個(gè)體化給

7、藥：阿片類藥物個(gè)體差異很大，沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量凡能使疼痛得到明顯緩解的劑量就是正確劑量對(duì)每個(gè)癌痛患者均應(yīng)進(jìn)行個(gè)體劑量滴定：根據(jù)病人疼痛情況增加或減少用藥劑量。,themegallery,嗎啡可以用到多大劑量,迄今為止國內(nèi)外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報(bào)導(dǎo)由于個(gè)體存在差異，嗎啡口服劑量可在60-3000mg／日、美施康定可在10～3600mg／日。劑量個(gè)體化滴定實(shí)際上無極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標(biāo),themegallery,

8、疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn),夜間睡眠時(shí)，白天休息時(shí)，日間活動(dòng)和工作時(shí)無痛333原則：疼痛控制在3分以下，3天完成劑量滴定，每日爆發(fā)痛和藥物解救小于3次,themegallery,控釋嗎啡滴定方案,第一天： 固定量=嗎啡控釋片10-30mg q12h 解救量=嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天： 總固定量=前日總固定量+前日總解救量（總固定量6次口服，即q4h) 解救量=當(dāng)日總固定量的10%依法

9、逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分小于等于2分,themegallery,Medline1966-2019 102篇 阿片類藥物醫(yī)源性成癮發(fā)生率極低＜1%近年英國報(bào)道 對(duì)12000住院患者阿片類鎮(zhèn)痛，有4人成癮 對(duì)24000患者回顧，有7人成癮,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)特征,常見于用藥初期或過量用藥時(shí),不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大,積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)

10、,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng),,惡心嘔吐,,呼吸抑制,,其他,,體位性低血壓,尿潴留,便秘,,,,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,—40%的患者會(huì)出現(xiàn)便秘，唯一不產(chǎn)生耐藥的不良反應(yīng)—預(yù)防：多飲水，多食水果和其他含纖維素的食物，每天2次規(guī)律性運(yùn)動(dòng)；預(yù)防性給予緩瀉劑—治療：評(píng)估便秘原因及程度 根據(jù)便秘程度選擇緩瀉劑 必要時(shí)灌腸,便秘,themegallery,阿片類藥

11、物不良反應(yīng)的處理,—原因：服用阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致 一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受—預(yù)防及治療：可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù) 防其發(fā)生一些病人有頑固性嘔吐，可予透皮貼或直腸給藥,惡心嘔吐,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,—阿片類藥物對(duì)輸尿管平滑肌呈現(xiàn)興奮作用，可致尿潴留，發(fā)生率低于5%—告訴病人預(yù)防方法，如避免膀胱過度充盈，避

12、免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；采用局部按摩、針灸處理，必要時(shí)導(dǎo)尿 —部分病人繼續(xù)用藥，身體適應(yīng)后癥狀可消失。,尿潴留,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,呼吸抑制—長期應(yīng)用阿片類藥物，一般都能耐受藥物引起的呼吸抑制，極少發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制—搶救呼吸抑制，用納酪酮（0.4mg+N.S10ml）對(duì)抗,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,體位性低血壓 —嗎啡會(huì)造成周邊血管擴(kuò)張，所以有些患者可能會(huì)造成姿勢(shì)改變時(shí)的眩暈，

13、應(yīng)要注意安全。,themegallery,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,其他： 嗜睡、精神錯(cuò)亂：患者對(duì)此不良反應(yīng)能產(chǎn)生耐受。 --嚴(yán)重時(shí)減少藥物的劑量 --換用其它阿片類藥物 --應(yīng)用CNS興奮劑如咖啡因、利他林等。,themegallery,首次使用阿片類藥物應(yīng)從低劑量開始,逐漸增加劑量如果疼痛評(píng)分在4分以上,或疼痛緩解的時(shí)間縮短,應(yīng)考慮增加劑量按時(shí)給藥（緩控釋制劑）,如出現(xiàn)爆發(fā)痛給即釋制劑控/緩釋制劑整片吞服,不得

14、嚼碎,癌痛患者口服止痛藥注意點(diǎn),themegallery,首次使用阿片類藥物或明顯加量時(shí),注意觀察鎮(zhèn)靜程度用藥期間每天評(píng)估患者24小時(shí)平均疼痛強(qiáng)度和爆發(fā)痛強(qiáng)度、次數(shù)隨時(shí)評(píng)價(jià)止痛效果及不良反應(yīng)程度如患者伴有情緒抑郁或睡眠障礙,建議加用輔助藥物,癌痛患者口服止痛藥護(hù)理要點(diǎn),themegallery,腔內(nèi)注藥止痛療法,硬膜外腔注藥——適用四肢和軀干部位的疼痛治療,椎管內(nèi)給藥,themegallery,骶管腔注藥— 適用于會(huì)陰部和

15、肛門及骶尾部疼痛,themegallery,蛛網(wǎng)膜下腔注藥—適于四肢和軀干部位，效果確切。 1/300 口服嗎啡 單次 連續(xù)——藥泵,themegallery,輔助手段止痛療法（非藥物治療）,,,,按摩,冷熱療,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,themegallery,輔助手段止痛療法（非藥物治療）,,,,暗示療法,轉(zhuǎn)移注意力,松弛技術(shù),themegallery,癌痛護(hù)理中的健康宣教,對(duì)患者的健康教育要貫穿于護(hù)理的全過程教育時(shí)盡可能包括家

16、屬解釋疼痛的原因、預(yù)防疼痛的目的和意義，及如何選擇鎮(zhèn)痛的方法糾正“痛時(shí)給藥”的治療誤區(qū)糾正患者及家屬對(duì)癌痛治療易成癮的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),themegallery,癌痛護(hù)理中的健康宣教,疼痛緩解很重要忍受疼痛沒有益處,疼痛可通過口服藥物得到很好控制,如果藥物無效，還有很多其他選擇,嗎啡和類嗎啡藥物常用于緩解疼痛,將疼痛狀況及不良反應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員,themegallery,臨床中，護(hù)士是患者的主要照顧者，她們對(duì)疼痛治療的態(tài)度必會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響

17、及時(shí)恰當(dāng)?shù)男炭上颊叩念檻]和擔(dān)憂指導(dǎo)患者如何正確使用止痛藥觀察和處理止痛藥物的不良反應(yīng)實(shí)施非藥物護(hù)理措施,護(hù)士在癌痛治療中的作用,themegallery,護(hù)士在癌痛管理中的地位與作用,themegallery,生如夏花之絢爛,死如秋葉之靜美.,themegallery,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency