癌痛評(píng)估與劑量滴定

1、癌痛評(píng)估與劑量滴定,萌蒂中國制藥有限公司,評(píng)估不足！劑量不足！,《癌癥疼痛治療原理與實(shí)踐》Winston C.V.Parris,《臨床癌癥疼痛治療學(xué)》,癌痛控制不理想的兩大問題：,對(duì)上海市76家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：,疼痛評(píng)估原則,癌痛評(píng)估—量化評(píng)估,癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度,

2、主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）,疼痛的性質(zhì),- 內(nèi)臟性疼痛 鈍痛、絞痛、痙攣痛、刀割樣痛，定位不準(zhǔn)確- 軀體性疼痛 刺痛、酸痛、搏動(dòng)性痛和壓痛，定位準(zhǔn)確- 神經(jīng)病理性疼痛 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛。,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,與芬太尼、嗎啡

3、相比，羥考酮對(duì)κ受體作用更強(qiáng)，更適用于內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛的治療。,疼痛性質(zhì)與藥物選擇,疼痛性質(zhì),內(nèi)臟痛最多其次是骨轉(zhuǎn)移痛和神經(jīng)病理性疼痛,疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估 是劑量調(diào)整的根本,全面的動(dòng)態(tài)評(píng)估,未使用阿片類藥物的患者,疼痛評(píng)分7~10(疼痛急癥),疼痛評(píng)分1~3,疼痛評(píng)分4~6,,,,,快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥

4、d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f,,進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會(huì)心理支持e 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f,如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛 或 考慮進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c 識(shí)別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會(huì)心理支持e

5、對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f,,,,,,,,,,,,,,,見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效,,在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo),在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo),在24~72小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo),,,,見未控疼痛的后續(xù)治療,見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效,,,,,治療中評(píng)估,制定好一個(gè)方案后，對(duì)癌痛有一個(gè)系統(tǒng)的治療中評(píng)估是很重要的。這

6、可以讓治療者加大劑量，或做必要的改變來提高治療效果。,患者疼痛評(píng)分≤2分,24小時(shí)疼痛頻率≤2次,24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤2次,盡可能在24小時(shí)之內(nèi) 控制疼痛,,,,,目 標(biāo),遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版,阿片藥物滴定方法,阿片藥物劑量滴定的目的,,1,,,2,,,3,,,4,,充分、迅速控制疼痛,確定藥物合理治療劑量,確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡,全程掌握疼痛的解救量,何時(shí)需要滴定?,未用過阿片類藥物

7、的患者需要阿片類藥物治療對(duì)弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,如何安全有效地使用阿片類藥物——阿片類藥物的個(gè)體差異很大,,,,,,,,,,時(shí)間,阿片類藥物劑量,無痛 – 相信患者,,,不良事件,Modif

8、ied from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn),疼痛強(qiáng)度,利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù),奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋

9、部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，便于普及,,如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？,,奧施康定劑量滴定方法(第1步),口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰),,,,,,奧施康定劑量滴定方法(第2步),疼痛評(píng)分控制至1~3,,,,,次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛,奧施康定劑量滴定方法(第3

10、步),滴定效果,,國內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪(4小時(shí)),您所負(fù)責(zé)的患者使用奧施康定的單次最大劑量？,奧施康定處方,23,足量奧施康定，患者平均NRS評(píng)分降低60%以上,足量應(yīng)用奧施康定，疼痛緩解患者比例增加81.9%，平均NRS評(píng)分降低64.5%,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):

11、33-9.,足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高,卡氏評(píng)分(Karnofsky, KPS)：是一種體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級(jí)。得分越高，健康狀況越好。許德鳳. 中國腫瘤. 2001;10(7):389-92.,為期2年的回顧性、平行組研究 ，97例晚期癌癥患者中高劑量組中 60~80%患者生活質(zhì)量得到明顯改善,足量應(yīng)用奧施康定，患者的安全性良好

12、,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,足量應(yīng)用奧施康定，60.36%的患者未發(fā)生不良反應(yīng)，其他患者在一周內(nèi)即可耐受,意大利開放性、多中心研究n=227 (癌痛占91.19%),總結(jié),正確的阿片藥物滴定方法非常重要滴定的關(guān)鍵點(diǎn)包括：選擇合適的藥物、給藥途徑和起始劑量以奧施康定為基礎(chǔ)的滴定方法簡(jiǎn)單、有效、安全,THANK