癌痛治療的評估和個體化

1、癌痛治療的評估和個體化用藥,陜西省腫瘤醫(yī)院 長 安 醫(yī) 院 商 子 周,專 家 建 議：,我們應當將疼痛的處理，理解為癌癥患者綜合治療的一部分，而不僅僅是晚期癌癥患者的姑息治療。在癌癥被確診的時候就應該考慮到疼痛的治療問題。,疼 痛 治 療 專 家 提 出：,癌癥疼痛應作為病因加以治療 －－是癌癥姑息治療中首要和優(yōu)先解決的問題。,專 家 建 議：,癌

2、癥患者的疼痛不僅是癌痛本身的問題,更為重要的是相關腫瘤治療過程中患者的免疫功能的下降，焦慮，抑郁等及對病人的預后的不良影響……。 為 民 除 痛 乃 高 尚 事 業(yè),專家認為： 應將癌性疼痛作為病因來治療,是癌癥姑息治療中首要和優(yōu)先解決的問題,重度疼痛,失眠、厭食、惡心、嘔吐、虛弱、免疫 系統(tǒng)抑制和精神壓抑。,生活質量顯著下降喪失生活勇氣,進一步加重

3、已惡化的身體狀況,病人放、化療依從性明顯下降甚至不能 承受放、化療,,,,,影響痛閾的非藥物因素,痛閾降低 痛閾增高 不適和疲乏 其他癥狀緩解失眠 睡眠或松弛焦慮或抑郁 同情和理解 悲哀或厭煩 友誼

4、恐懼或憤怒 創(chuàng)作活力精神孤立 焦慮減少社會遺棄 情緒高漲,疼痛的評估,規(guī)范化治療第一步： 科 學 評 估 疼 痛,疼痛的評估,規(guī)范化治療第一步： 科學評估疼痛 疼痛可以發(fā)生在癌癥病程的始終，單次評估是不夠的，要保證評估的經常性，即

5、再評估。 把疼痛評估做為五大生命指征之一，即：體溫、脈搏、血壓、出入量和疼痛評分。 鼓勵患者家屬參與，配合治療。 重 視 評 估,疼 痛 的 評 估,恰當評估是治療癌痛的重要步驟，主要目的是做出正確的診斷，進而制定針對病人導致疼痛原因治療和合理的疼痛癥狀治療。通過疼痛的評估可以確定疼痛的性質、強度、分類

6、、部位和范圍等特點，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。,疼 痛 的 評 估,1.評估的原則： （1）傾聽與相信病人的主訴。 （2）仔細評估疼痛：病史、體檢，性質、程度、影響、治療史。 （3）每次疼痛發(fā)生、治療效果、轉歸。,疼 痛 的 評 估,2.評估內容： （1）目前疼痛問題： 范圍：（位置、數(shù)目） 情況：（程度、性質、時間模式、起因及隨時

7、間變化、影響因素、伴隨其它異常、目前既往用藥情況。,疼 痛 的 評 估,（2）對生活質量的影響： 生理方面：功能、體力、睡眠、食欲。 心理方面：焦慮、抑郁、苦惱、自控能力、生活樂趣。 精神方面：情緒、思想、信仰改變。 社交活動、交往方面：人際關系、情感。（3）腫瘤史： 既往觀病史、治療、目前病情、希望。,疼 痛 的 評 估,（4）醫(yī)療史：并存的疾病、藥物過敏

8、史、其它癥狀。 （5）個人史及社會情況：背景、現(xiàn)狀、家庭支持、經濟狀況。 （6）體檢：,疼 痛 的 評 估,（7）對其它信息的復查： 醫(yī)療記錄 （8）鑒別診斷： （9）對下一步診療意見：,骨折或負重部位骨轉移 腸梗阻； 腸穿孔

9、 腦轉移； 腦膜轉移 脊髓轉移；感染,疼痛,No,Yes,隨診,評估,疼痛的評估,無腫瘤相關急癥,腫瘤相關急癥,,,,,,,,,疼痛,疼痛評估的不同時機,鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后的不同時間段在進行其他藥物或非藥物治療前在進行其他藥

10、物或非藥物治療后適當?shù)臅r機（如口服藥物后1小時、靜脈用藥15至30分鐘后）間斷性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛,疼痛治療后的再評估,對疼痛的認知反應疼痛性質、部位、強度疼痛的發(fā)作和持續(xù)時間疼痛加重或緩解因素疼痛對生活的影響（睡眠、 情緒等）、以往治療情況,疼痛治療后的再評估,疼痛控制的目標（正規(guī)化治療的有效性）鎮(zhèn)痛療效評分藥物治療起效時間、持續(xù)時間需要藥物的次數(shù)和劑量等不良反應（惡心嘔吐、便秘等）,疼痛治療后的再評估,精神或軀體依

11、賴性耐受性治療依從性非藥物治療手段的評價,疼痛控制的標準（三個3）,數(shù)字分級的得分低于3分。24小時內疼痛危象的次數(shù)少于3次。24小時之內因疼痛危象而需要使用解救 藥物的次數(shù)少于3次。,療效評價 —— 根據(jù)以上記錄得出,完全緩解（CR）：治療后完全無痛。 部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕， 睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，

12、 但仍明顯疼痛，睡眠仍受干擾。無 效（NR）：與治療前比較無減輕。,歐洲姑息治療學會 2001年最新推薦癌痛治療方案,嗎啡是中、重度癌痛的首選用藥口服是使用嗎啡的最佳途徑嗎啡最好應有即釋和緩釋兩種劑型無即釋嗎啡，應以控釋嗎啡代替 British Journal of Cancer

13、 (2001)84(5):587~593,癌痛控制不理想的主要原因,未完全實現(xiàn)癌痛治療的劑量個體化原則,個體化治療方案的目標 最佳劑量達到鎮(zhèn)痛療效與不良反應間的最佳平衡,,,,劑 量 個 體 化,應用嗎啡劑量個體化的理論依據(jù) －－阿片受體學

14、說,嗎啡的藥理作用,鎮(zhèn)痛作用主要部位：中腦、脊髓.選擇性強大的鎮(zhèn)痛作用.不影響意識及其它感覺.鎮(zhèn)痛范圍廣.鎮(zhèn)靜、消除焦慮、緊張、恐懼情緒.提高疼痛耐受性.,嗎 啡 的 藥 效 學（1）,阿片受體腦內阿片受體分布廣泛，但不均勻。不同個體其受體密度及在腦內分布具有差異。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用與腦內阿片受體數(shù)量及親和力呈高度相關性。因此不同個體其所需劑量存在著差異。,嗎 啡 的 藥 效 學（2）,阿片受體活性物質腦內存在內源性的阿

15、片樣物質。腦啡肽、內啡肽、強啡肽等內源性阿片肽可與阿片受體呈特異性結合而產生阿片樣作用。此類物質在不同個體間存在差異從而可影響外源性嗎啡的劑量。,嗎 啡 的 藥 效 學（3）,阿片受體亞型阿片受體分為幾種亞型（四種亞型）。 各種亞型激動時其效應可有差別。嗎啡類藥物對不同亞型親和力不同，效應不同。相同藥物在不同個體間其對亞型親和力的差異使其劑量也有差異。,控、緩釋嗎啡滴定方案,第1日： 控、緩釋嗎啡

16、 30mg Q12h 次日疼痛若無/很少緩解，則控、緩釋嗎啡按 30-50% 劑量逐漸遞增 疼痛持續(xù)穩(wěn)定在4級以下 維持控、緩釋嗎啡用量，長期應用,,,,調整阿片類止痛藥用量： 要點?（一）,劑量增加幅度： 疼痛強度>

17、;7，劑量增加50%-100%； 疼痛強度5-6，劑量增加25%-50%； 疼痛強度≤4，劑量增加25%。長期用藥應相對恒定，突然發(fā)生變化，則應重新評估。高危病人初始劑量低，滴定增幅小。,調整阿片類止痛藥用量： 要點?（二）,調整劑量至理想止痛（24-72h）效果；ATC 和 PRN 應同時調整；NSAIDs不應超限量（撲

18、熱息痛<4g/d）,只增加阿片類藥物劑量；可待因限量 <1.5mg / Kg / d；實現(xiàn)理想止痛應改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑；疼痛強度<4及副作用嚴重時減量。,劑量個體化,實現(xiàn)劑量個體化的關鍵 劑量調整的TIME原則 E ievate

19、 M anage I ncrease T itrate,每24小時調整一次,應按30%－50%增加劑量,當突破性疼痛發(fā)作時應用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時MST 劑量的1/3－1/4。,當病人應用MST后達不到12小時 鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時，即應當考慮增加 下一次MST的用量

20、。,在2－3天內，按照原則調整用藥劑量，大多數(shù)病人可以完全控制癌痛.,T,I,M,E,劑 量 個 體 化,初始劑量由疼痛程度和用藥史決定。控釋嗎啡應每12小時服藥一次，一般每次10－30mg。對于使用過即釋嗎啡鎮(zhèn)痛藥的患者，應在給予控釋嗎啡初始劑量的同時給予最后一次劑量的原有藥物。根據(jù)需要每24小時調整劑量一次。若疼痛無緩解，則按30%一50%劑量遞增，直至疼痛完全緩解。,劑 量 個 體 化,若經放、化療后疼痛緩解，則按30%一

21、50%劑量遞減。整個治療期間隨時進行劑量調整，直到用藥終止。一般情況下應增加每次給藥劑量，而不是給藥頻率。維持劑量是其能完全控制疼痛12小時的劑量?？蒯寙岱葎┝吭黾樱瑹o極量限制。,阿片類藥物停藥問題,●嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥。●長期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征。建議: 最初兩天內減量25%-50%，繼后每兩天減量25%，直至日用量減至30-60mg時停藥。 疼痛>3-4, 或有戒斷癥

22、狀, 應緩慢減量。緩、控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h), 停藥后需觀察。,美 施 康 定 劑 量 范 圍,平均日劑量（毫克/天）,增 加 劑 量 分 布,患 者 百 分比,超過半數(shù)的患者治療過程中需要增加劑量,增加劑量幅度（%）,疼 痛 緩 解 度,總緩解率為：98.6%,患者百分比,全面疼痛管理－－《 GPM》,《GPM》 （ Good Pain Management）

23、 對癌痛病人的全面關愛,全面疼痛管理（GPM）,藥物治療癌痛的基本原則： 明確診斷和疼痛原因及部位， 仔細評估疼痛強度， 權衡治療手段，優(yōu)化各類止痛藥物 的使用， 盡可能最長時間的采用非介入治療。,全面疼痛管理（GPM）,根據(jù)藥物的作用時間，固定間隔給藥。根據(jù)患者的耐受性和喜好，個體化選擇藥物。考慮藥物對疼痛、軀體癥狀、心理、社會、精神、文化等因素的影響，注重疼痛的機制和再評估。,全面疼痛管理（GPM）的目

24、標,全面疼痛管理（GPM）的目標持續(xù)、持久地消除疼痛，限制藥物不良反應，將疼痛及治療帶來的心理負擔降至最低，最大限度地提高生活質量。,現(xiàn) 狀,盡管有WHO三階梯止痛方案，但癌痛治療的現(xiàn)狀卻令人難以滿意，大多數(shù)癌痛患者仍然蒙受疼痛之苦，而未能得到有效的治療。,,69個發(fā)展中國家人均嗎啡消耗量排名,排名 國 家 嗎啡消耗量mg/人 1 斯洛文尼亞 8.

25、044 2 波蘭 7.228 3 捷克 6.431 - --- --- - --- --- 58 中國

26、 0.136 59 厄瓜多爾 0.161 60 阿塞拜疆,排名 國 家 嗎啡消耗量mg/人61 烏干達 0.09562 墨西哥 0.09263 坦桑尼亞 0.08864 烏茲別克斯坦 0.08265 孟加拉

27、 0.07866 摩洛哥 0.06967 阿爾及利亞 0.06568 敘利亞 0.06469 越南 0.051,,據(jù)INCB資料（2001年） 95個國家中中國排名 第84位 69個發(fā)

28、展中國家排名 第58位,我國與周邊國家（地區(qū)）的麻醉藥品消耗量比較 （mg/人）,國家 9個主 嗎 啡 可待因 哌替啶 （地區(qū)） 要品種香 港 ①499.14 ② 3.29 ② 203.71 ①3.86新加坡 ②4

29、41.00 ③ 1.25 ① 426.50 ②3.50日 本 ③116.84 ①10.95 ⑤ 17.16 ⑥0.36印 度 ④ 84.29 ⑥ 0.19 ⑥ 15.10 ⑧0.15巴基斯坦 ⑤ 43.30 ⑨ 0.03

30、 —— ⑦0.18韓 國 ⑥ 42.09 —— ⑦ 3.00 ⑤0.72越 南 ⑦ 32.28 ⑧ 0.05 ④ 20.76 ⑨0.08泰 國 ⑧ 31.25 ⑤ 0.33 ③ 27

31、.72 ④1.26中 國 ⑨ 7.84 ⑦ 0.16 ⑧ 3.96 ③1.89柬埔寨 ⑩ 6.08 ④ 0.50 —— —,我國與發(fā)展中國家、發(fā)達國家 嗎啡人均消耗

32、量比較,,發(fā)達國家的嗎啡人均消耗量為24mg,我國的嗎啡人均消耗量0.163mg,發(fā)展中國家嗎啡人均消耗量0.47mg,我國與之相差147倍,我國與之相差2.9倍,＞,＞,｛,2001年,口服嗎啡用量的比較（1999年）,嗎啡用量(kg/百萬人口年用量),,2003年國藥西北分公司商業(yè)度冷丁、嗎啡與各醫(yī)院比較（單位：Kg）,2002--2003年唐都醫(yī)院度冷丁、嗎啡購進比較（單位：Kg）,2002--2003年腫瘤醫(yī)院度冷丁、嗎啡購

33、進比較（單位：Kg）,2002--2003年交大一附院度冷丁、嗎啡購進比較（單位：Kg）,2002--2003年西京醫(yī)院度冷丁、嗎啡購進比較（單位：Kg）,,《國家麻醉品管制政策的平衡原則》,世界衛(wèi)生組織制定的《國家麻醉品管制政策的平衡原則》，要求各國政府審核其藥品管制政策，保證麻醉藥品的供應，最大限度地滿足患者對鎮(zhèn)痛藥的需求。,麻醉藥品特殊管理,麻醉藥品特殊管理鎮(zhèn)痛、藥效,麻醉藥品 兩重性,醫(yī)療目的,非醫(yī)療目的,藥物

34、濫用、 毒品,,,,我國對醫(yī)生處方權的規(guī)定,國務院文件 —— 國發(fā)（1987）103號 使用麻醉藥品的醫(yī)務人員必須具有醫(yī)師以上專業(yè)技術職務并經考核能正確使用麻醉品。 進行計劃生育手術的醫(yī)務人員，在進行手術期間有麻醉藥品處方權。,我國“麻、精”藥品管制政策的調整,建國初期----1994年 限量供應,1994年------200

35、0年 計劃供應,2000年 備案制(按需供應),麻醉藥品處方劑量的政策調整,1987年： 《麻醉藥品管理辦法》第26條 注射劑≤2日常用量，片、酊劑、糖漿劑≤3日 常用量。連續(xù)使用不得超過7天；1994年： [衛(wèi)藥發(fā)（1994）第8號]第6條 處方一次≤5日使用量，晚期癌癥病人，麻醉藥品的使用量，醫(yī)生可根據(jù)病情需用開具處方。1998年：[國藥管安（19

36、98）160號] 癌癥鎮(zhèn)痛用嗎啡，不受藥典嗎啡極量限制，即嗎啡無極量。,麻醉藥品處方劑量的政策調整,1999年： [國藥管安（1999）48號] 癌癥治療用控、緩釋制劑，處方量≤15日常用量。 2002年：（國藥監(jiān)安[2002]199號） 《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》第十二條使用“麻醉藥品專用卡”時△麻醉藥品注射劑處方一次不超過三日用量△控、緩釋制劑處方一次不超過十五日