第19章高血壓藥

1、第19章 抗高血壓藥,王德祥,主要內(nèi)容,血壓與高血壓高血壓的治療原則常用抗高血壓藥物抗高血壓藥的合理應(yīng)用,概述,高血壓是以動脈血壓持續(xù)增高為主的臨床綜合征,正常血壓及高血壓分級,理想血壓 :收縮壓<120mmHg 和 舒張壓<80mmhg正常高值 :收縮壓120～139mmHg 和 舒張壓80～89mmHg 高血壓 :收縮壓≥140mmHg 或 舒張壓≥90mmHg 1級高血壓（輕度

2、）:收縮壓140～159mmHg 或 舒張壓90～99mmHg 2級高血壓（中度）:收縮壓 160～179mmHg 或 舒張壓100～109mmHg3級高血壓（重度）:收縮壓 ≥180mmHg 或 舒張壓≥110mmHg單純收縮期高血壓: 收縮壓≥140mmHg 和 舒張壓<90mmHg,成人血壓收縮壓持續(xù)≥140mmHg/ 或舒張壓持續(xù)≥90mmHg即可診斷發(fā)病率 15%~20%分型：原發(fā)性高血壓 90%-9

3、5%繼發(fā)性高血壓5%- 10%,高血壓,并發(fā)癥,心衰冠心病腦血管意外腎衰竭,抗高血壓藥物應(yīng)用的原則,,(1)應(yīng)用最低劑量(2)及時(shí)換藥 (3)使用長效藥物 (4)合理的聯(lián)合用藥,第一節(jié) 常用抗高血壓藥物,抗高血壓藥物的分類,1．利尿藥 如氫氯噻嗪等。 2. 交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：如可樂定、利美尼定等。（2）腎上腺素受體阻斷藥：如普萘洛爾等。（3）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：如利血平、胍乙啶等。（

4、4）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如樟磺咪芬等。 3．鈣拮抗藥 如硝苯地平等。 4．腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 （1）抑制藥 如卡托普利等。（2）血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體 (AT1)阻斷藥 如氯沙坦等。5．血管擴(kuò)張藥 如肼屈嗪和硝普鈉等。 （1）血管平滑肌舒張藥：肼屈嗪、硝普鈉等 （2）鉀通道開放劑：吡那地爾等。,一、利尿藥氫氯噻嗪（雙氫克尿噻、雙克）中效能降壓藥降壓機(jī)制 短期：排Na+利尿，↓細(xì)胞外液和

5、血容量。長期：排Na+致血管平滑肌內(nèi)Na+↓，↓Na+-Ca2+交換，Ca2+↓，血管平滑肌舒張；對NA反應(yīng)性↓。,第二節(jié) 常用抗高血壓藥,氫氯噻嗪,臨床應(yīng)用 輕度高血壓：單獨(dú)使用 氫氯噻嗪12.5~25mg中、重度高血壓：合用其他降壓藥。噻嗪類是降壓治療的基礎(chǔ)藥物之一，多與其他降壓藥合用，可減少后者劑量，減少不良反應(yīng)。,氫氯噻嗪,不良反應(yīng)長期用可致電解質(zhì)紊亂、產(chǎn)生低血K+、低血Na+、低血Cl-、低血 Mg2+、低血容量

6、；長期或大量使用可致代謝紊亂，如引起高尿酸血癥、高血糖及高脂血癥。,吲達(dá)帕胺（indapamide）（壽比山）新型強(qiáng)效、長效降壓藥，利尿強(qiáng)度是雙克的10倍。每日用藥一次可用于伴有高脂血癥的患者，單獨(dú)用于輕、中度高血壓療效顯著，也可與其他降壓藥借用以增強(qiáng)療效。不良反應(yīng)：口干、惡心、眩暈、頭痛、失眠等。,二、β受體阻斷藥,常用藥物普萘洛爾(propranolol)美托洛爾(metoprolol)阿替洛爾(atenolol)拉貝

7、洛爾（labetalol）,降壓特點(diǎn),生效緩慢、降壓平穩(wěn)；用量個(gè)體差異大；長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥；不致水鈉潴留，無耐受性。,降壓機(jī)制,阻斷心臟β1受體，心排血量↓ 。阻斷腎小球旁細(xì)胞β1受體，腎素釋放↓ ，RAS活性↓ 。阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體，NA釋放↓ 。阻斷中樞β受體，外周交感活性↓ 。促進(jìn)PGI2合成。,臨床應(yīng)用,各型高血壓。對伴有高心排血量及高腎素活性者，伴CHF、AMI、心絞痛、糖尿病患者療

8、效較好。,普萘洛爾（propranolol）,也叫心得安 體內(nèi)過程： 口服吸收完全，肝首關(guān)消除顯著，生物利用度約為25％，且個(gè)體差異較大。t1/2約為4 h，但降壓作用持續(xù)時(shí)間較長1-2天。,普萘洛爾,作用機(jī)制1.減少心排出量2.減少腎素分泌3.降低外周交感神經(jīng)活性4.中樞降壓作用,普萘洛爾,臨床應(yīng)用用于1、2級高血壓，可作為抗高血壓的首選藥單獨(dú)應(yīng)用，也可與其他抗高血壓藥如利尿藥、ACE抑制藥、鈣拮抗藥、血管擴(kuò)張藥

9、合用。對心排血量及腎素活性偏高者療效較好，高血壓伴有心絞痛、偏頭痛、焦慮癥等選用β受體阻斷藥較為合適。不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸，與利尿藥合用對多數(shù)高血壓患者有效。,普萘洛爾,不良反應(yīng)與禁忌 升高血漿三酰甘油水平，降低HDL-膽固醇。 長期應(yīng)用后驟然停藥，可使血壓反跳性升高，心絞痛加劇，甚至誘發(fā)急性心肌梗死。 普萘洛爾禁用于哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯患者。,阿替洛爾（atenolol）,降壓機(jī)制與普萘洛

10、爾相同，但對心臟的β1受體有較大的選擇性，而對血管及支氣管的β2受體的影響較小。但較大劑量時(shí)對血管及支氣管平滑肌的β2受體也有作用。無膜穩(wěn)定作用，無內(nèi)在擬交感活性。,拉貝洛爾（labetalol）,在阻斷β受體的同時(shí)尚有輕度的α受體阻斷作用。其中阻斷β1和β2受體程度相似，對α1受體作用較弱，對α2受體則無作用。 適用于各種程度的高血壓及高血壓急癥、妊娠期高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、麻醉或手術(shù)時(shí)高血壓。合用利尿藥可增強(qiáng)其降壓效果。,卡維地洛

11、（carvedilol）,為α、β受體阻斷藥，阻斷β受體的同時(shí)具有舒張血管作用（與其阻斷血管突觸后α1受體有關(guān)）。其降壓主要是由外周血管阻力降低所致。 用于治療輕度及中度高血壓，或伴有腎功能不全、糖尿病的高血壓患者。,三、鈣拮抗藥,常用藥物： 硝苯地平（nifedipine) 尼群地平（nitrendipine） 氨氯地平（amlodipine）,降壓特點(diǎn),降壓確切，作用溫和，可同時(shí)降低收

12、縮壓和舒張壓，并可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。 苯地平可反射性興奮交感，心率↑，不宜用于伴心肌缺血者。,降壓機(jī)制,通過作用于細(xì)胞膜L型鈣通道，抑制Ca2+從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量而松弛血管平滑肌，進(jìn)而降低血壓。,硝苯地平（nifedipine）,也稱硝苯吡啶、心痛定：口服易吸收，生物利用度為65％，t1/23~4 h。主要在肝代謝，少量以原形藥從腎排出。明顯的降壓作用，可反射性加快心律，增高血漿腎素活性。 對輕、中、重度高

13、血壓均有降壓作用，與其他降壓藥合用增強(qiáng)療效。不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、心悸、踝部水腫等。禁用于肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄患者。,尼群地平（nifedipine）,為第二代鈣拮抗藥，作用與硝苯地平相似，但對血管松弛作用較硝苯地平強(qiáng)，降壓作用溫和而持久，適用于各型高血壓。 不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、水腫、乏力。,氨氯地平（amlodipine）,為第三代鈣拮抗藥，長效。作用與硝苯地平相似，但降壓作用緩慢溫和，持續(xù)時(shí)間較硝苯地平明顯延長可達(dá)

14、24小時(shí)。 可用于治療高血壓和心絞痛，與其他降壓藥合用可提高療效。 不良反應(yīng)少：頭痛、眩暈、水腫、面部潮紅、惡心、腹痛等。,四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥,常用藥物： 卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril) 賴諾普利（lisinopril）,降壓特點(diǎn),降壓穩(wěn)定、可靠（↓15%~25%）。 不伴有反射性心率加快。 不影響電解質(zhì)和脂質(zhì)代謝，并提高機(jī)體對 胰島素的

15、敏感性。 保護(hù)腎，↓腎小球損傷。 防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心血管重構(gòu)。 提高生活質(zhì)量，降低死亡率。,降壓機(jī)制,1.↓血漿ACE AngⅡ ↓，使外周阻力↓。 2.↓局部組織ACE （1）↓血管中AngⅡ，防止血管平滑肌增生 和血管重構(gòu)，改善動脈順應(yīng)性。 （2）↓腎組織中AngⅡ，↓醛固酮分泌， ↓血容量。 3.↓緩激肽降解，促擴(kuò)血管物質(zhì)生成 （ N

16、O和PGI2）。,卡托普利（captopril）,（巰甲丙脯酸）體內(nèi)過程: t1/2為2~3 h。生物利用度約為70%。本品部分在肝代謝，主要從尿排出，約40%~50%為原形藥，其余為代謝物?？ㄍ衅绽〔糠衷诟?、腎中進(jìn)行甲基化，大部分在血中氧化為二硫化物而失活。腎功能不全者會發(fā)生藥物蓄積，乳汁中有少量分泌，不透過血腦屏障。,臨床應(yīng)用,1.適用于各型高血壓，是抗高血壓治療的一線藥物。約60%~70%患者單用本品能使血壓控制在理想

17、水平。尤其適用于合并有糖尿病及胰島素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭及急性心肌梗死后的高血壓患者，可明顯改善生活質(zhì)量。與利尿藥及β受體阻斷藥合用于重型或頑固性高血壓療效較好。2.充血性心力衰竭,不良反應(yīng),1.刺激性干咳，發(fā)生率5%-20% 2.首劑現(xiàn)象，產(chǎn)生低血壓發(fā)生率約2%。 3. 中性粒細(xì)胞減少也與劑量有關(guān)，腎功能患者發(fā)生率較高。 4.血管神經(jīng)性水腫、蛋白尿、皮疹、瘙癢、味覺異?；蛉笔?。減量或停藥后消失。,依那普

18、利（enalapril）,體內(nèi)過程: 依那普利為前體藥，在體內(nèi)被肝脂酶水解轉(zhuǎn)化為依那普利拉（enalaprilat），能與轉(zhuǎn)換酶持久結(jié)合而發(fā)揮抑制作用?？诜蠹s1 h依那普利血藥濃度達(dá)峰值，活性產(chǎn)物依那普利拉3~4 h達(dá)血藥濃度峰值，6~8 h達(dá)Emax，作用持續(xù)約12~24 h。依那普利的t1/2為1.3 h，依那普利拉為5.9~35 h。,依那普利,藥理作用與臨床應(yīng)用 降壓機(jī)制與卡托普利相似，但抑制ACE的作用較卡托普利強(qiáng)1

19、0倍。給藥后起效緩慢，作用維持時(shí)間長達(dá)24小時(shí)以上。主要用于：1.各級原發(fā)性高血壓和腎性高血壓。2.各級心力衰竭。,賴諾普利（lisinopril）,口服吸收較依那普利稍慢。生物利用度約為25%~50%。口服后6 h血藥濃度達(dá)峰值，在4~6 h出現(xiàn)最大降壓作用。降壓作用可持續(xù)24 h左右。,貝那普利（benazepril）,為前體藥，口服后在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘呢惸瞧绽╞enazeprilat）。生物利用度約28%。蛋白結(jié)合率為

20、95%?？诜?~2 h血藥濃度達(dá)峰值。本品主要由腎排泄。t1/2為21~22 h。降壓作用可持續(xù)24 h。,其他轉(zhuǎn)化酶抑制藥,ACE抑制藥還有福辛普利（fosinopril）、喹那普利（quinapril）、雷米普利（ramipril）、培哚普利（perindopril）和西拉普利（cilazapril）等。它們均為前體藥，其共同特點(diǎn)是長效，每天只需服用一次。作用及臨床應(yīng)用同依那普利。,五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥,常用藥物：

21、 氯沙坦（losartan) 纈沙坦 坎地沙坦,作用與機(jī)制,選擇性阻斷AT1受體，阻止不同代謝途徑生成的AngⅡ與AT1結(jié)合，抑制AngⅡ?qū)ρ艿淖饔??！茏枇?，↓血容量，↓血管肥厚，改善血管反?yīng)性。,氯沙坦（losartan）,體內(nèi)過程 口服吸收迅速，生物利用度約33%。氯沙坦本身的t1/2約2 h，但其降壓作用可持續(xù)24 h，強(qiáng)效。血管擴(kuò)張，血壓下降，心臟負(fù)荷減輕，并可阻止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)作用

22、，改善心功能。還可增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，增加尿液、尿鈉、尿酸排泄，具有腎保護(hù)作用。,氯沙坦,臨床應(yīng)用氯沙坦可用于輕、中度高血壓，適用于原發(fā)性高血壓及高血壓合并腎病或糖尿病腎病患者。,氯沙坦,不良反應(yīng)可引起低血壓、腎功能障礙和高血鉀癥等，有低血壓及腎功能障礙時(shí)尤易發(fā)生。 不宜用于妊娠中、晚期。早期妊娠一旦確診應(yīng)盡早停止使用。,纈沙坦,作用與氯沙坦相似，降壓作用明顯，口服2小時(shí)產(chǎn)生降壓作用，維持24小時(shí)。主要用于Ⅰ、Ⅱ級高

23、血壓的治療，不良反應(yīng)少，可有頭痛、眩暈、惡心、腹痛、乏力。妊娠期，哺乳期婦女禁用。長期給藥也能逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管壁增厚,坎地沙坦,作用強(qiáng)大，應(yīng)用劑量小。降壓作用維持時(shí)間長， t1/2 為3-11小時(shí) ?？捎糜谠l(fā)性高血壓病的治療，長期應(yīng)用能逆轉(zhuǎn)左室肥厚。不良反應(yīng)少。,第三節(jié) 其他抗高血壓藥,一、中樞性降壓藥可樂定（可樂寧）：口服吸收良好，生物利用度為75%，30分鐘起效，2-4小時(shí)作用達(dá)高峰，持續(xù)6-8小時(shí)，50%在肝臟代謝，50%

24、以圓形經(jīng)腎排除。,可樂定,臨床應(yīng)用：降壓作用中等偏強(qiáng)，降壓時(shí)可伴有心率減慢，心排出量減少，外周血管阻力降低。還具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制胃腸運(yùn)動 及分泌作用。,可樂定,臨床應(yīng)用：主要在復(fù)方制劑中使用，可用于治療Ⅱ級高血壓，特別是伴有潰瘍病的高血壓患者。與利尿藥合用治療Ⅲ級高血壓，主要在其他降壓藥療效不佳時(shí)使用。還可用于阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮者的脫癮治療。,可樂定,不良反應(yīng)：口干、嗜睡、眩暈、便秘等，久用可見水鈉潴留，還可出現(xiàn)抑郁、血管性水腫。腮腺腫

25、痛等。,甲基多巴,作用與可樂定相似，降壓時(shí)伴有心率減慢、心排出量減少、外周血管阻力降低，以腎血管阻力降低最為明顯。適用于Ⅱ級高血壓，特別是伴有腎功能不全的患者。不良反應(yīng)：嗜睡、口干、便秘。有時(shí)出現(xiàn)肝損害和黃疸，肝功能不全禁用。,莫索尼定,第二代中樞降壓藥，作用與可樂定相似。主要用于治療Ⅰ、Ⅱ級高血壓，每日給藥1次即可。,二、血管擴(kuò)張藥,（一）血管平滑肌松弛藥硝普鈉口服不吸收，靜脈給藥1-2分鐘起效，停藥后5分鐘血壓回升。避光使

26、用?？焖佟?qiáng)效、短效血管擴(kuò)張藥。,硝普鈉,臨床應(yīng)用：高血壓急癥的治療?？勺鳛槭走x，應(yīng)用時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并控制給藥速度。也可用于難治性充血性心力衰竭，能降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室舒張末期壓，減少心悸耗氧量。不良反應(yīng)：頭痛、惡心、出汗、心悸等，停藥或減慢滴速后癥狀消失。,肼屈嗪,口服易吸收。給藥后1小時(shí)作用達(dá)高峰，可持續(xù)6小時(shí)。降壓作用快而強(qiáng)，直接松弛小動脈，降低外周阻力而降壓。適用于Ⅱ級高血壓，很少單獨(dú)使用，多與利尿藥制成復(fù)方制劑使

27、用。不良反應(yīng)：頭痛、心悸、胃腸功能紊亂,（二）鉀通道開放藥,鉀通道開放藥是新型的血管擴(kuò)張藥。吡那地爾：擴(kuò)張血管作用明顯，降壓作用強(qiáng)于哌唑嗪，口服易吸收，給藥后1-3小時(shí)作用達(dá)高峰，可維持6小時(shí)。主要用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓，與其他降壓藥合用可提高療效減輕水腫、心悸等不良反應(yīng)。水腫發(fā)生率高，可達(dá)25% -50%。還有嗜睡、頭痛、乏力、心悸等不良反應(yīng)。同類藥還有米諾地爾，尼可地爾。,（二）鉀通道開放藥,二氮嗪速效、強(qiáng)效降壓藥，主要以靜脈

28、注射治療高血壓危象及高血壓腦病，但不良反應(yīng)較多，常被硝普鈉取代。,三、a受體阻斷藥,哌唑嗪口服吸收良好，30分鐘起效，血藥濃度1-2小時(shí)達(dá)高峰， t1/2 2-4小時(shí)，作用可持續(xù)6-10小時(shí)。主要在肝臟代謝，首關(guān)效應(yīng)明顯。,哌唑嗪,臨床應(yīng)用1.高血壓，適用于Ⅰ、Ⅱ級特別是伴有高脂血癥或前列腺肥大的高血壓患者，與利尿藥或受體阻斷藥合用可增強(qiáng)療效。2.充血性心力衰竭,哌唑嗪,不良反應(yīng)1.首關(guān)效應(yīng) 部分患者首次服用哌唑嗪1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)

29、重的癥狀性直立性低血壓，表現(xiàn)為暈厥。心悸、意識喪失等。2.其他反應(yīng) 頭痛、頭暈、嗜睡、口干、乏力等此類藥還有特拉唑嗪、烏拉地爾,四、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥,利血平 作用較弱，不良反應(yīng)多，目前很少單獨(dú)使用，常與利尿藥等制成復(fù)方制劑用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓。胍乙啶 降壓作用強(qiáng)而持久，但可引起直立性低血壓，減少心、腦、腎血流量，僅用于舒張壓較高的重度高血壓。,第四節(jié) 高血壓用藥原則,高血壓治療的目標(biāo)：穩(wěn)定地降低血壓，降低心血管病

30、致死、致殘的危險(xiǎn)性，避免并發(fā)癥的發(fā)生，延長生命，提高生活質(zhì)量。 治療新概念： 有效治療與終生治療；保護(hù)靶器官； 平穩(wěn)降壓； 個(gè)體化治療。HOT研究：抗高血壓治療的目標(biāo)血壓：138/83mmHg,第四節(jié) 高血壓用藥原則,1.藥物治療與非藥物治療相結(jié)合 限制鈉鹽攝入，合理膳食、控制體重、戒除煙酒、適當(dāng)運(yùn)動。,第四節(jié) 高血壓用藥原則,2.根據(jù)高血壓程度及并發(fā)癥選藥 Ⅰ級高血壓選用作用弱的藥治療。Ⅱ、Ⅲ級

31、高血壓則主張聯(lián)合用藥。1）合并心衰利尿藥、硝苯地平、卡托普利等 2）合并竇性心動過速，年齡小于50，宜用β阻斷藥；3）合并腎功能不良者，宜用ACEI、硝苯地平。 4)合并支氣管哮喘。慢阻肺者，宜用鈣通道阻滯劑、利尿藥等，不用β阻斷藥及ACEI 。,第四節(jié) 高血壓用藥原則,3..保護(hù)靶器官 高血壓的靶器官損傷包括心肌肥厚、腎小球硬化和小動脈重建等。 目前認(rèn)為ACEI和長效鈣通道阻滯劑對靶器官有良好的保護(hù)作用

32、。,第四節(jié) 高血壓用藥原則,4.治療應(yīng)做到藥物和劑量個(gè)體化依據(jù)患者年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥等制定治療方案。按照“療效最好，不良反應(yīng)最少”的原則，選擇最佳藥物和劑量。,第四節(jié) 高血壓用藥原則,5.堅(jiān)持長期用藥、平穩(wěn)降壓為了有效控制血壓、減少并發(fā)癥的發(fā)生，目前主張高血壓患者應(yīng)終身治療。盡量避免人為造成的血壓波動，切忌中途隨意停藥。必要時(shí)更換藥物應(yīng)逐步替代。,研究資料,高血壓者收縮壓每降低10~14mmHg，舒張壓每降低5