藥理學(xué)抗高血壓藥詳解

1、第二十二章 抗 高 血 壓 藥（Antihypertensive drugs）,WHO和我國高血壓治療指南規(guī)定(2003), ≥18歲成年人未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即為高血壓.既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現(xiàn)血壓雖未達(dá)到上述水平,也亦確診為高血壓.,一 高血壓概述：,我國高血壓面臨嚴(yán)峻

2、形勢,我國每年至少新生原發(fā)性HBP300萬總?cè)藬?shù)已超過一億患病率不斷上升,知曉率 服藥率 控制率 26.6% 12.1% 2.8% 73.4% 61.9% 44.9%,高血壓分類（WHO/ISH）    類別  收縮壓 （mmHg）

3、0; 舒張壓 （mmHg）  理想血壓  <120 <80  正常血壓  <130  <85&

4、#160; 正常高值  130~139 85~89,1、診斷： 高血壓是臨床常見病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下： 類別  收縮壓 （mmHg） 舒張壓 （mmHg）  正常血壓 <130

5、 <85  輕度高血壓 140-159 90-99   中度高血壓 160-179 100-109  重度高血壓 ≥180 ≥110  原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病。 繼發(fā)性高血壓（10

6、%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。,一、高血壓的概述,,,,研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大,①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥： 高血壓危象： 血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達(dá)31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。,2、高血壓并發(fā)癥：,高血壓的高危因素,1.遺傳因素2.環(huán)境因素(1)飲食(2)精神應(yīng)激3.其

7、它(1)體重(2)避孕藥和吸煙,3、治療：,高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。,強(qiáng)調(diào)綜合治療!,藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險(xiǎn)因 素),,一 非藥物治療:,1 戒煙: 是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾

8、病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2 減輕體重: 肥胖的高血壓患者,其體重減輕5kg即能降低血壓,3 節(jié)制飲酒: HBP患者,攝入乙醇量 <50g/d4 限制鈉鹽: HBP患者應(yīng)低于6g/d5 增加體力活動(dòng):輕度運(yùn)動(dòng)可降低收縮壓4~6mmHg,避免心理因素和環(huán)境壓力其它: 注意補(bǔ)充鈣 鉀 鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質(zhì),藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平,一般至少<

9、;140/90mmhg。,二 藥物治療,抗高血壓藥物治療新觀念,1.安全有效地降低血壓2.有利于改善代謝障礙3.保護(hù)靶器官不受損害，有效降低高血壓的并發(fā)癥4.適用于配合全身其它疾病的治療,減少不良反應(yīng),血壓形成的基本因素：,心排血量：心功能外周血管阻力：小動(dòng)脈緊張度足夠的血液充盈 (循環(huán)血量),＞,高血壓,腎-血容量調(diào)控系統(tǒng),①,②,第一節(jié) 抗高血壓藥的分類（一）利尿藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）（二）交感神經(jīng)抑制藥

10、（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（RAS)（四）鈣拮抗藥 ：硝苯地平、氨氯地平（五）擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉 （六）腎上腺素受體阻斷藥,RAS抑制藥 1. ACEI：卡托普利、貝那普利 2. AT1受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦 3. 腎素抑制藥：雷米克林,返 回,一線降壓藥,一、利尿藥 ---主要影響血容量的藥物主要使用中效利尿劑,包括噻嗪類及其它類.,第二節(jié) 常用抗高血壓藥

11、,降壓機(jī)理： （1）早期：排鈉利尿，使血容量減少, 而降低血壓。 （2）后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣： ①血管平滑肌舒張,血管擴(kuò)張。 ②降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。 ③誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（如激肽、PG等）,(1)作用溫和、持久，長期用無耐受 (2) 降壓時(shí)伴腎素活性↑ (3)能對抗其它降壓藥引起的水鈉潴留 (4)無心率加快,降壓特點(diǎn),臨床應(yīng)

12、用噻嗪類是基礎(chǔ)降壓藥輕度高血壓：氫氯噻嗪12.5～25mg中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強(qiáng)降壓療 效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲留。 高效利尿藥——僅短期用于高血壓危象及伴腎功不良的高血壓,【不良反應(yīng)】,2.尿酸↑,3.腎素活性繼發(fā)性↑,注意：年輕患者（與β阻斷劑配伍）,吲達(dá)帕胺 indapamide,1、特點(diǎn),2、降壓可能機(jī)制,調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流，減輕左心室肥厚刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合

13、成減低血管對兒茶酚胺的敏感性,降壓時(shí)對血容量、心率及心律影響小或無,長期應(yīng)用很少影響腎小球?yàn)V過率或腎血流量，對腎 功能具有保護(hù)作用,對糖、脂肪代謝無不良影響，無尿酸↑,降壓溫和，作用時(shí)間較長，療效確切（2.5mg/次/day ）,引起降壓作用所需劑量遠(yuǎn)小于利尿作用的劑量利尿效應(yīng)不能解釋其降壓效應(yīng),逆轉(zhuǎn)心室肥厚,2、 鈣拮抗藥,二氫吡啶類種類 硝苯地平 尼群地平 氨氯地平 非洛地平（長效制劑）,非二

14、氫吡啶類 維拉帕米(verapamil) 地爾硫卓(diltiazem)。,,降壓機(jī)理： ①二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用。 ②維拉帕米和地爾硫卓對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟有負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。,鈣拮抗藥常用藥物： 硝

15、苯地平（nifedipine) :短效 尼群地平（nitrendipine）:中效 氨氯地平（amlodipine）:長效療效：長效>中效>短效，但長效價(jià)格昂貴,二氫吡啶類降壓＞非二氫吡啶類類（verapamil、 diltiazem）二氫吡啶類心率↑腎素↑(細(xì)胞內(nèi)鈣增加→抑制腎素分泌),多數(shù)無水鈉潴留,【特點(diǎn)】,臨床應(yīng)用：,各型高血壓。,⒈ 輕、中度高血壓——verapamil、diltia

16、zem,重度高血壓——二氫吡啶類（擴(kuò)血管作用強(qiáng) 肺循環(huán)阻力↓）,,2. 對心率偏慢的高血壓用二氫吡啶類； 對心率快、有快速型心律失常的，如無心功能障礙和傳導(dǎo)阻滯的高血壓可用地爾硫卓或維拉帕米3. 對合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平。,4. 高血壓合并腎臟疾病/糖尿病,缺點(diǎn)：,面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者、心力衰竭者不用鈣拮抗劑； 不穩(wěn)定性心絞痛和急性心

17、肌梗塞時(shí)禁用二氫吡啶類。,[特點(diǎn)] 1. 作用快、強(qiáng)! 對正常血壓無降壓作用，對高血壓患 者降壓較強(qiáng)。 2. 伴P↑，CO↑，腎素↑常用其緩釋劑，以減少心率 加快的副作用。 3. 不影響糖，脂類代謝.,硝苯地平(Nifedipine)：,[應(yīng)用] 1、輕、中、重度高血壓。 2、尤其適用于高血壓合并心絞痛/腎病，糖尿病、哮喘、高血脂、惡性

18、高血壓者。 [缺點(diǎn)] 眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。,氨氯地平 Amlodipine,[特點(diǎn)] 1、降壓作用比硝苯地平緩和、維持平穩(wěn)而持久。 2、選擇性舒張血管平滑肌,對心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心 肌收縮力均無明顯影響,適用于高血壓治療,并能 減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 3. 不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、水腫。 [缺點(diǎn)]:作用緩慢,三、β受體阻斷藥常用藥物：普

19、萘洛爾、美托洛爾、 阿替洛爾,β受體（外周）,,β1受體 β2受體（突觸前膜）,,心臟β1受體腎小球旁器β1受體,,,,心輸出量↓,,,,腎素↓,,,,NA釋放↓,β受體（中樞）,,,,外周交感活性↓,增加前列環(huán)素的合成,[機(jī)制],① 阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。② 阻斷腎小球旁細(xì)胞的β1受體，腎素釋放減少。③ 阻斷突觸前膜β2受體，NA釋放減少，外周交感神經(jīng)活性降低。④

20、 阻斷中樞β1受體，從而外周交感神經(jīng)活性降低。⑤ 增加PG合成。,降壓特點(diǎn),1．中等效應(yīng),起效緩慢、降壓平穩(wěn)2．用量個(gè)體化3．長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚4．不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無明顯耐受,【臨床應(yīng)用】,臨床應(yīng)用：,在藥物代表中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時(shí)主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。,注意：長期大劑量應(yīng)用致尿酸升高、高血脂等。

21、 糖尿病、痛風(fēng)、高血脂不宜應(yīng)用,四、ACEI及AT1阻斷藥 （一）ACEI 常用藥物：卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril） 賴諾普利（lisinopril）,,降壓特點(diǎn)：1. 降壓時(shí)不伴有心率加快,但有腎素↑。2. 長期應(yīng)用，可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質(zhì)紊 亂和脂質(zhì)代謝障礙。3. 防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大。4．保護(hù)腎

22、臟。,[應(yīng)用],① 各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選； ② +利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。 ③ 對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴(yán)重腎功能不全時(shí)可使其加重。,[缺點(diǎn)],首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫（24小時(shí)內(nèi)）和干咳等。妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。,血管緊張素Ⅱ受體(AT1

23、)阻斷藥 安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用 AT1受體阻斷藥物有 氯沙坦Losartan 厄貝沙坦Irbesartan 纈沙坦Valsartan 坎地沙坦Candesartan,機(jī)制:,心臟和血管中約80％的AT- 1是通過非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，ACEI對AT- 1的抑制作用不完全， 而ARB能完全阻斷AT- 1 ，長期使用能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增生，

24、有心、腦、腎保護(hù)作用。,AT1阻斷藥的特點(diǎn)：,1.選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)大: 2.口服易吸收，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。 3.不良反應(yīng)相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。,氯沙坦 losartan 【藥理作用】對AT1受體的選擇性大于AT2受體1000倍不引起腎小球?yàn)V過率降低甚至可升高，表現(xiàn) 出更好的腎臟保護(hù)作用。劑量大時(shí)促進(jìn)尿酸排泄。適用于各型高血壓,六.α1受體阻斷藥,哌唑嗪（prazosin）

25、、特拉唑嗪（terazosin）,【作用機(jī)制】,選擇性阻斷α1受體→小A、V擴(kuò)張→血壓↓,①中等強(qiáng)度降壓效應(yīng)②降壓時(shí)不伴反射性心率↑（對α2受體的作用弱）③不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過率④長期應(yīng)用不增高血漿腎素活性⑤長期應(yīng)用對代謝無影響，并能改善脂質(zhì)代謝⑥松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者 排尿困難的癥狀。,【作用特點(diǎn)】,1、各種病因、不同程度高血壓的初次治療，對嗜鉻 細(xì)胞瘤引起的高血壓亦有作用 2、高血

26、壓伴動(dòng)脈粥樣硬化及腎功能不良者 3、尤其適于有前列腺肥大的老年患者。,◆ 常有鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等。◆ 部分患者出現(xiàn)“首劑效應(yīng)”?！?臨床少單獨(dú)應(yīng)用（單獨(dú)長期應(yīng)用易致水鈉潴留）◆ 長期應(yīng)用亦可產(chǎn)生耐受性,【臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)】,哌唑嗪 prazosin 人工合成藥。[特點(diǎn)] 1、選擇性阻斷α1受體，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低外周阻 力而降壓，降壓時(shí)不伴有心率加快； 2、降壓作用較強(qiáng)，快、久（維

27、持10小時(shí)）。主要 用于中度高血壓的治療，合并腎功能不全適用, 與利尿藥/β-受體阻斷藥合用可增強(qiáng)療效。 3、首次用藥時(shí)可出現(xiàn)‘首劑現(xiàn)象’：表現(xiàn)體位性低血 壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時(shí)服用或小 劑量（0.5mg)可避免。,(二)、擴(kuò)張血管藥,直接舒張血管藥 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動(dòng)力學(xué)異常。但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。

28、 常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。,肼屈嗪 Hydralazine 選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈的口服降壓藥，作用快、較 強(qiáng)、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。硝普鈉 Sodium nitroprusside 為強(qiáng)、快、短效的動(dòng)靜脈擴(kuò)管藥。臨床主要用于靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時(shí)注意新鮮配制，避光使用。久用/過量引起氰化物中毒、甲減。,藥物治療的目標(biāo)：現(xiàn)認(rèn)為高血壓病是一綜合征，

29、包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，降低病死率。用藥目的： ① 將血壓降至理想水平<138/83mmHg，有糖尿病者降至120/80mmHg。 ② 逆轉(zhuǎn)靶器官損害。 ③ 減少心血管事件降低病死率。抗高血壓治療的目標(biāo)血壓:138/83mmHg,抗高血壓藥的合理應(yīng)用,藥物治療的指征：,① 輕度高血壓

30、先非藥物治療觀察1-3個(gè)月，如仍不能達(dá)到滿意的療效，則開始藥物治療。觀察期的長短可結(jié)合是否伴有其他心血管?。ㄈ绻谛牟?、腦血管病）綜合考慮。 ② 中、重度高血壓在診斷明確后應(yīng)立即開始藥物治療。 ③ 單純收縮期高血壓（>21.3Kpa、老年患者(>24Kpa)) 應(yīng)治療。 ④ 無論何級高血壓，即使在藥物治療的同時(shí)，非藥物治療都是必要的。,七、高血壓治療新理念 1、有效治療和終生治療：將血壓控制在140/90m

31、mHg； 2、保護(hù)靶器官：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、腎小球硬化、小動(dòng)脈重構(gòu)等， 以ACEI、ARB、氨氯地平為佳。 3、平穩(wěn)降壓： 血壓波動(dòng)較大，將會引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重 的并發(fā)癥，宜采用每日晨給藥法/長效制劑。 4、聯(lián)合用藥： 先單藥治療，若療效較好，但沒達(dá)降壓目標(biāo)， 在良好耐受下，增加劑量，若某藥療效差/耐

32、 受性差,可換另一藥，單藥療效不佳時(shí),可考慮 聯(lián)合用藥,目的是最大程度降壓并使不良反應(yīng) 減少。 5、個(gè)體化治療：據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情程度、并 發(fā)癥、合并癥等情況制定藥給藥方案，做到藥物個(gè)體化、劑量個(gè)體化。,有關(guān)研究顯示：,高血壓者收縮壓每降低10~14mmHg，舒張壓每降低5~6mmHg，腦卒中↓2/5，冠心病↓1/

33、6，人群中總的主要心血管事件↓1/3。,返 回,聯(lián)合用藥 根據(jù)高血壓程度選藥， 一線降壓藥： 利尿藥 β受體阻斷藥 ACEI、ARB 鈣拮抗藥 長效優(yōu)于短效，降壓持續(xù)、平穩(wěn)可保護(hù)靶器官。,3、個(gè)體化治療 依據(jù)患者年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥等制定治療方案。按照“療效最好，不良反應(yīng)最少”

34、的原則，選擇最佳藥物和劑量。,輕度： 非藥物治療+利尿藥/β-R阻斷劑/鈣拮抗劑/ACEI中度： 二聯(lián)：利尿藥+β-R阻斷劑/鈣拮抗劑/ACEI 三聯(lián)：二聯(lián)基礎(chǔ)上+可樂定/哌唑嗪/肼屈嗪重度： 二聯(lián)基礎(chǔ)上+胍乙啶/米諾地爾,1、年齡： 青年高血壓（60歲）對鈣拮抗劑、利尿劑反應(yīng)良好，使用利 尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀，避免使用哌唑嗪等強(qiáng)效降壓藥 ，以免引起體位性低血

35、壓。2、合并冠心病、心絞痛：優(yōu)選鈣拮抗劑、 β受體阻滯劑； ACEI可預(yù)防AMI的再次發(fā)生。3、并發(fā)心衰/心臟肥大：利尿劑+ACEI/ARB，若有心力衰竭癥狀再 聯(lián)合使用β受體阻滯劑+強(qiáng)心苷。4、并發(fā)腎功不全： ACEI、ARB，用藥初期有一過性腎功不全加 重，多數(shù)可恢復(fù)并耐受，對不能耐受者換用α-甲