抗高血壓藥培訓(xùn)

1、第二十四章抗高血壓藥,,2024/3/9,1,,高血壓——定義 在安靜情況下，未應(yīng)用降壓藥，血壓持續(xù)≥140/90mmHg者高血壓分級,2024/3/9,2,注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同等級時，則以較高的分級為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級,,血壓的測量及正常值,2024/3/9,3,安靜姿勢袖帶測量均值,中國人平均正常血壓參考值(mmHg),,高血壓——病因及分類,2024/3/9,4

2、,,,,,高血壓——危害及癥狀,2024/3/9,5,,高血壓——治療飲食,2024/3/9,6,,高血壓——治療運動和生活習(xí)慣,2024/3/9,7,,高血壓——治療藥物,2024/3/9,8,目的：1. 降低血壓；2. 防止、降低高血壓并發(fā)癥導(dǎo)致的致殘致死率。,第一節(jié) 抗高血壓藥的分類,血壓的形成 動力 阻力 液體量,2024/3/9,9,血壓的調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)

3、 體液調(diào)節(jié),2024/3/9,10,,,2024/3/9,11,,,2024/3/9,12,,第二節(jié) 常用抗高血壓藥,一、利尿藥氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide， 是應(yīng)用最廣泛的降壓藥，具有價廉、作用溫和、持久、安全、長期用藥無明顯耐受性等特點。,2024/3/9,13,,[作用機(jī)制],2024/3/9,14,,初期：排鈉利尿長期：舒張血管平滑肌,,[

4、臨床應(yīng)用] 可單獨應(yīng)用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于治療中、重度高血壓，尤其是老年人或合并有心功能不全的高血壓病人 與β受體阻斷藥合用降低利尿引起的血漿腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高[不良反應(yīng)] 長期大劑量用，低血鉀、高血糖、高血脂、 高尿酸,2024/3/9,15,,二、 RAAS抑制藥(一) 血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)(二) 血管緊張素Ⅱ受體阻

5、斷藥(ARB),2024/3/9,16,,[作用機(jī)制],2024/3/9,17,緩激肽,失活肽,前列腺素,血管擴(kuò)張,血壓下降,,(一) 血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)卡托普利 Captopril、 依那普利等ACEI作用特點：①降壓時不伴有反射性心率加快，對心排血量無明顯影響；②可防止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構(gòu)；③能增加腎血流量，保護(hù)腎臟；④能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變；⑤久

6、用不易產(chǎn)生耐受性。,2024/3/9,18,,[臨床應(yīng)用] 1、降壓作用確切，對絕大多數(shù)高血壓均有效，適用于各型高血壓，降壓時不伴有心率加快和體位性低血壓。 2、增加腎血流量，長期應(yīng)用，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，無耐受性和停藥反跳。 3、可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌和血管壁重構(gòu)增厚，改善心肌和動脈的順應(yīng)性，保護(hù)心臟，改善高血壓患者的生活質(zhì)量和降低死亡率。,2024/3/9,19,,[不良

7、反應(yīng)]1、皮疹、藥熱、頑固性干咳、味覺異常、粒細(xì)胞減少等。2、低血壓：見于開始劑量過大時。3、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥者。4、對胎兒顱蓋發(fā)育有影響，妊娠禁忌用藥。5、久用可致低血鋅，引起味覺及嗅覺缺損，脫發(fā)等，補(bǔ)充鋅可望克服。,2024/3/9,20,,(二) 血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB) 血管緊張素Ⅱ受體（AT1）有四種亞型即AT1、AT2 、AT3和AT4 。

8、AT1受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織，也存在于腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞，其對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。AT2受體位于腎上腺髓質(zhì)，與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無關(guān)。 代表藥：氯沙坦（losartan）、纈沙坦等。,2024/3/9,21,,AT1阻斷藥的特點：1、選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)久，其代謝產(chǎn)物亦有較強(qiáng)的阻斷作用，抑制血管收縮，降低外周阻力，使血壓下降，并能逆轉(zhuǎn)肥大的心肌細(xì)胞。 2、口服易吸收，其體內(nèi)代謝產(chǎn)物亦有效，作用

9、維持時間長。 3、不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫，其他不良反應(yīng)與ACEI相似。,2024/3/9,22,,三、鈣拮抗劑[作用機(jī)制]——抑制胞外Ca2＋的內(nèi)流 對心臟的負(fù)性作用(會反射性興奮交感神經(jīng)，可與β受體阻滯藥合用) 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)處于適當(dāng)缺Ca2＋狀態(tài)，導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張、血壓下降。 硝苯地平(短效，輕、中、重度高血壓)

10、 尼群地平(中效，輕、中、重度高血壓) 氨氯地平(長效，輕、中度高血壓),2024/3/9,23,,硝苯地平(Nifedipine) 1、對正常血壓無降壓作用，對高血壓患者降壓較強(qiáng)、快、短，伴有心率加快?，F(xiàn)臨床常用其緩釋劑（長效）或與其他藥物合用。 2、可引起交感神經(jīng)反射性興奮，缺血性心臟病患者慎用。

11、 用于各型高血壓，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI合用，以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。,2024/3/9,24,,四、腎上腺素受體阻斷藥[作用機(jī)制],2024/3/9,25,,(一) β-受體阻斷藥[作用機(jī)制]⑴阻斷心臟β1受體：抑制心肌收縮力并減慢心率，心排出量減少而降壓。 ⑵阻斷腎臟腎小球旁細(xì)胞的β1受體：抑制腎素分泌，腎素釋放減少，導(dǎo)致血管阻力降低，血容量減少。⑶阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的β2受體：抑制正反饋

12、而減少去甲腎上腺素的釋放，降低外周交感神經(jīng)活性。⑷抑制中樞β受體及其他作用：抑制中樞興奮性神經(jīng)元，減弱外周交感神經(jīng)功能。⑸降低血管壁上壓力感受器的敏感性。⑹增加PGI2的合成，擴(kuò)張血管。,2024/3/9,26,,[臨床應(yīng)用] 廣泛用于高血壓的治療，心排出量及腎素活性偏高者及伴有腦血管病變者療效也較好。 與同類其他藥物比較，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑

13、量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。[不良反應(yīng)] 高血壓合并糖尿病患者不宜 停藥反應(yīng),2024/3/9,27,,(二) α1受體阻斷藥：哌唑嗪 prazosin特點： ⑴ 降壓作用較強(qiáng)、快，維持時間可達(dá)10小時。⑵選擇性阻斷α1受體，擴(kuò)張動、靜脈，降低外周阻力而降壓，降壓時不伴有心率加快。⑶對腎血流量和腎小球濾過率物明顯影響；(4)對糖耐

14、量無影響，長期降脂。 不良反應(yīng)：首次用藥時可出現(xiàn)“首劑現(xiàn)象”，表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時服用或首劑小劑量（0.5mg)可避免；長期用藥可致水鈉潴留。,2024/3/9,28,,問題： 為什么哌唑嗪用于治療高血壓而酚妥拉明不可？,2024/3/9,29,,(三) ?、?受體阻斷藥 拉貝洛爾 Labetalol 通過對?1和?受體阻斷而發(fā)揮作用，

15、其中?受體阻斷作用較強(qiáng)。可減慢心率，減少心排出量，降壓作用溫和。適用于各型高血壓的治療，靜脈注射可治療高血壓危象。,2024/3/9,30,第三節(jié) 其他抗高血壓藥,一、交感神經(jīng)抑制藥（一）中樞性抗高血壓藥可樂定 Clonidine 又稱可樂寧、氯壓定。 [藥理作用] 1. 口服給藥可見明顯的降壓作用，作用中等偏強(qiáng)；對胃腸道的分泌和運動有抑制作用，適用于患胃腸道潰瘍病的高血壓患者；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用。,

16、2024/3/9,31,,2. 降壓機(jī)制① 除激動中樞α2受體外，還可激動延腦腹外側(cè)吻部端的Ⅰ1咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力而致血壓下降。② 能促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放，擴(kuò)張血管而降壓；且具有鎮(zhèn)痛作用。③ 還能激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負(fù)反饋而減少神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的釋放。,2024/3/9,32,,[臨床應(yīng)用] 治療中度高血壓，常用于其他降壓藥無效時。 對

17、高血壓危象應(yīng)靜脈滴注給藥。 還可用于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。 能抑制胃酸分泌。 [不良反應(yīng)] 可見口干、嗜睡、頭痛、便秘等，可引起水鈉潴留，與利尿藥合用可減輕。長期應(yīng)用不宜突然停藥，可引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象，如心悸、出汗、血壓升高等。,2024/3/9,33,,（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥 阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強(qiáng)而快的降壓作用。副作用多，現(xiàn)已少用。主要作用麻醉輔助藥控制性

18、降壓。 代表藥：美加明 Mecamylamine。,2024/3/9,34,,（三）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥代表藥：利血平 利舍平 Reserpine1、作用溫和、緩慢而持久（1、2、3、4、5-周），會造成胃酸分泌過多，長期大劑量使用可引起抑郁癥。2、降壓機(jī)制是選擇性對交感神經(jīng)末梢中的囊泡膜上的胺泵結(jié)合，抑制交感遞質(zhì)的再攝取，逐漸耗竭囊泡中的遞質(zhì)含量而發(fā)揮作用。,2024/3/9,35,,二、血管擴(kuò)張藥（一）

19、直接舒張血管藥 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動力學(xué)異常。但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。 常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。,2024/3/9,36,,肼屈嗪 Hydralazine 選擇性擴(kuò)張小動脈的口服降壓藥，作用較快、較強(qiáng)、較短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。長期使用可引起全身性紅斑狼瘡綜合征。硝普鈉 Sodium nitroprus

20、side 為強(qiáng)、快、短（1、2、3、4、5min）效的動靜脈擴(kuò)血管藥。臨床上主要用于靜脈點滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新鮮配制，避光使用。,2024/3/9,37,,（二）鉀通道開放藥 是一類新型的血管擴(kuò)張藥，其選擇性作用于血管平滑肌細(xì)胞膜上的ATP敏感性K+通道，促進(jìn)K+通道的開放，K+外流增加，導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化；使細(xì)胞膜上電壓依賴性鈣通道難以激活，因而阻止了細(xì)胞外鈣內(nèi)流；并促進(jìn)內(nèi)鈣外流，使細(xì)胞內(nèi)

21、鈣量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血壓降低。 代表藥有吡那地爾、米諾地爾、二氮嗪等。,2024/3/9,38,,吡那地爾 Pinacidil 為強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、?受體阻斷藥合用，可減輕水腫和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。米諾地爾 Minoxidil 為較強(qiáng)的小動脈擴(kuò)管藥，口服吸收后在肝臟代謝活化后才能發(fā)揮作用。其不良反應(yīng)有水鈉潴留、心悸及多毛癥。,2024/3/9,

22、39,,（三）其他擴(kuò)張血管藥代表藥 吲噠帕胺 Indapamide 為非噻嗪類吲哚啉衍生物，有輕度利尿作用。1、降壓機(jī)制 ⑴鈣拮抗作用，能阻滯外鈣內(nèi)流，松弛小動脈平滑肌而產(chǎn)生降壓作用；⑵有促進(jìn)血管內(nèi)皮產(chǎn)生EDRF，抗心肌肥厚作用。2、臨床可用于輕、中度高血壓治療，對伴有浮腫者更適宜。3、不良反應(yīng)輕，可見胃腸道反應(yīng)，可致血糖升高、低血鉀。,2024/3/9,40,第四節(jié)　抗高血壓藥的應(yīng)用原則,一、避免降壓過快，

23、堅持長期用藥二、根據(jù)患者的高血壓程度選用藥物三、根據(jù)患者的并發(fā)癥選用藥物四、聯(lián)合用藥五、藥物劑量個體化,2024/3/9,41,,病例1：女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100毫米汞柱。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高血壓。,2024/3/9,42,醫(yī)囑：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降壓；布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次，用以抗風(fēng)濕。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。

24、,用藥分析：布洛芬為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素的合成，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，但它同時也會影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物擴(kuò)血管活性物質(zhì)前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除此類藥物如卡托普利的降壓作用。其他降壓藥，β受體阻滯劑、利尿藥與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用也會受到類似影響，而鈣拮抗劑則不會。,此時宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；或用風(fēng)濕骨痛膠囊代替布洛芬，仍用以前的降壓藥。,,病例2：男性患者

25、，49歲，高血壓。,2024/3/9,43,醫(yī)囑：將20毫克硝苯地平緩釋片掰開，分成10毫克，口服，3次/日。,用藥分析：硝苯地平緩釋制劑掰開給藥，會破壞藥物的緩釋結(jié)構(gòu)，使藥物失去緩釋作用，造成瞬間藥物濃度增高，作用時間縮短，從而導(dǎo)致血壓波動，對治療不利。,緩釋制劑為長效制劑，作用維持有效血藥濃度可達(dá)12小時，每天兩次給藥即可；同時應(yīng)告知患者可以選用10毫克的緩釋片。,本章節(jié)重點內(nèi)容,1、臨床上抗高血壓的藥物分為幾類，各有哪些代表藥物？