crrt的基礎(chǔ)和臨床_第1頁
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文檔簡介

1、連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT),重癥醫(yī)學(xué)科蔡晶晶,內(nèi)容,相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點(diǎn)CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測和并發(fā)癥,,,,連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指一組體外 的治療技術(shù),是所有 清除

2、 治療方式的總稱。,血液凈化,連續(xù)、緩慢,水分和溶質(zhì),,相關(guān)概念,腹膜透析血液透析連續(xù)腎臟替代治療CRRT血漿置換血液灌流血漿濾過吸附免疫吸附人工肝,,血液凈化,相關(guān)概念,小分子物質(zhì),氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐

3、 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,,原理,中分子物質(zhì),多肽 Peptide A 778維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖

4、 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Fac

5、tor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,,原理,大分子物質(zhì),前白蛋白 Pre-albumin

6、 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白

7、 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,,原理,原理,,,,1.分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè),以達(dá)到相同的濃度。2.應(yīng)用

8、于透析(dialysis)中。3.清除率與分子大小、膜孔通透性及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)。4.對小分子物質(zhì)清除效果好。,彌散,小分子物質(zhì),氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine

9、 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,原理,1.在跨膜壓(TMP)的作用下,液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng),液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜2.人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分3.應(yīng)用于血液濾過(hemofiltration),對流,,中分子物質(zhì),多肽

10、 Peptide A 778維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球

11、蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Fa

12、ctor 39000-225000,超濾,,原理,1.對流時(shí)對溶劑的清除—超濾。2.透析膜兩側(cè)的壓力差使血液的水分從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)。,原理,吸附,,1.溶質(zhì)吸附在濾器的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上。2.應(yīng)用于血液灌流等模式中。,原理,,彌散和對流的比較:1.透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過2.應(yīng)用高通量透析膜后,血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式3.透析無法達(dá)到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效

13、果,,彌散,對流,吸附,,,,500,5000,50000,不同原理對不同分子量的清除能力,,原理,,原理,,,,,不同治療模式理論基礎(chǔ)不同 血液透析以彌散清除為主 血液濾過以對流清除為主,彌散和吸附為輔 血液灌流以吸附清除為主 血漿置換以置換清除為主,,血液凈化,原理,各種凈化技術(shù)對炎癥因子的清除范圍,小分子物質(zhì)的清除主要取決于血流量和透析液流量,

14、而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加清除率。中分子物質(zhì)的清除取決于超濾率。對流可以清除更多的中分子物質(zhì),這些物質(zhì)在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。,,原理,內(nèi)容,相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測和并發(fā)癥,,,,,發(fā)展概況,1977年Karmer最初創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)技術(shù)治療急 性腎衰竭,在很大程度上克服了傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)所存在

15、的“非生理性”治療的缺陷,標(biāo)志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)誕生。 1982年,美國FDA批準(zhǔn)CAVH可在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)應(yīng)用,從而相繼衍生出連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)、動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾(CAVSCUF),連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)等技術(shù)。,,,,發(fā)展概況,隨著中心靜脈雙腔導(dǎo)管在臨床中的普及,又衍生出了靜脈靜脈血液濾過(CVVH) 、靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(VVSCUF)、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(CVVHD

16、)、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF)。 1995年,在美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議上,CRRT被正式定義。 近年來,隨著新的CRRT理念的形成, CRRT已從單純的腎臟替代治療發(fā)展為多器官功能的支持,從而提出以持續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)的命名更為合適。,內(nèi)容,相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點(diǎn)CRRT處方的主要元素CRRT的治療決

17、策監(jiān)測和并發(fā)癥,,CRRT 的分類比較,1.CAVH, CAVHD, CAVHDF利用自身動(dòng)靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率2.CVVH, CVVHD, CVVHDF用靜脈(靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán))更適用于心輸出量低,動(dòng)靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者。,,常用的治療模式,,簡稱 治療目標(biāo) 原理連續(xù)性動(dòng)(靜)靜脈血液濾過 CA(V)VH 清除溶質(zhì) 彌散+對流+吸附

18、連續(xù)性動(dòng)(靜)靜脈血液透析 CA(V)VHD 清除溶質(zhì) 彌散+少量對流連續(xù)性動(dòng)(靜)靜血液透析濾過 CA(V)VHDF 清除溶質(zhì)和液體 彌散+對流+吸附動(dòng)(靜)靜脈緩慢連續(xù)性超濾 A(V)VSCUF 清除液體 對流,,,幾種常見模式的治療目標(biāo)及原理,,常用的治療模式,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量(m

19、l/min) 50~100 50~200 50~200 50~200透析液流量(ml/min)- - 10~20 10~20清除率(ml/min) 有限 12~36 14~36 20~40超濾率(ml/min) 2~5 >10 2~4

20、 8~12中分子清除力 + +++ - +++血濾器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量置換液 無 需要 無 需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式 無

21、 對流為主 彌散 對流+彌散有效性 清除液體 清除中小分子 清除小分子 清除中小分子,,,,常用的治療模式,CVVH 的管路安裝后稀釋,,CVVH 的管路安裝前稀釋,,CVVH 的管路安裝前后稀釋,,HVHF 高容量血液濾過,只有在超濾量在大于60升/天的血液濾過才能稱為HVHF。 方法:超濾率3-6L/h,

22、持續(xù)24h 夜間標(biāo)準(zhǔn)CVVH,日間超濾率6L/h.目的: 更好地維持?jǐn)⊙Y動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性; 清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素,如TNF-α,IL-1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用: 高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā) 的內(nèi)環(huán)境紊亂,并改善危重病癥的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。,,,,常用的治療模式,內(nèi)容,相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點(diǎn)CRRT處方的主要元素C

23、RRT的治療決策,,,CRRT與IHD 1.兩次透析之間,體內(nèi)會(huì)累積大量毒素和水份;由于是間歇性的清除體內(nèi)廢物及水份,飲食限制較為嚴(yán)格;透析當(dāng)中,體內(nèi)水份及血壓變化大,長期下來較不利于心肺血管系統(tǒng)。 2.ICU重癥危重病人虛弱的身體,對這種非生理性的快速間斷治療耐受性不佳。 3.CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)這種溫和的生理性治療支持技術(shù)能有效地維持病人的廢物清

24、除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡,使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡、減少臟器的工作壓力,為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件,進(jìn)一步保護(hù)器官免受更深的損害。,,,特點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì),能不斷調(diào)節(jié)液體平衡,可以清除更多的液體量,更符合生理狀況,能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。,,特點(diǎn),溶質(zhì)清除率高CRRT緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì),在整個(gè)治療中,CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到

25、的效果。如果置換液量增至 2L/h, 則 IHD必須 7次/周,6~8h/次 ,才能達(dá)到相同的尿毒癥毒素清除 ;CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平,且尿毒癥毒素濃度較低,而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值,且尿毒癥毒素平均濃度較高。,,特點(diǎn),營養(yǎng)支持IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意,限制了營養(yǎng)支持治療,重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡,熱能攝入不足。傳統(tǒng)的透析治療對水清除的波動(dòng)較大,制定的熱卡攝入量往往不能達(dá)到要求,蛋白質(zhì)攝入量常需

26、控制在0.5g/(kg.d)以內(nèi),常出現(xiàn)負(fù)氮平衡,所以影響患者的營養(yǎng)支持。而CRRT能滿足大量液體的攝入,不存在輸液限制,有利于營養(yǎng)支持治療,保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給,并維持正氮平衡。 CRRT不僅為營養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”,同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷,為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。,,特點(diǎn),清除炎性介質(zhì)近年來研究證實(shí),CRRT可以清除炎性介質(zhì)(IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ,

27、給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過,增加治療劑量,可大大提高炎性介質(zhì)的清除率。,,特點(diǎn),CRRT的缺點(diǎn)與IHD相比,CRRT有諸多優(yōu)勢,但是也有不足: ①需要連續(xù)抗凝; ②間斷性治療會(huì)降低療效; ③濾過可能丟失有益物質(zhì),如抗炎性介質(zhì); ④采用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利; ⑤能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整,難以建 立每種藥物的應(yīng)用指南;

28、 ⑥費(fèi)用較高; ⑦可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥,如低血壓、過敏、空氣栓塞等。,,特點(diǎn),熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失,腎臟替代治療對營養(yǎng)支持治療的影響,,特點(diǎn),腎臟替代治療對藥物的影響,,特點(diǎn),藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個(gè)因素相關(guān)。在CRRT開始給予負(fù)荷劑量后,藥物劑量需要根據(jù)血清濃度和臨床判斷進(jìn)行調(diào)整,,CRRT治療時(shí)藥物的應(yīng)用,內(nèi)容,相關(guān)

29、概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點(diǎn)CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測和并發(fā)癥,,,,重癥患者CRRT治療建立血管通路,首選股靜脈置管。,,1.建立血管通路,,,床旁血濾機(jī):血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng),多種治療模式,液體平衡控制系統(tǒng),加溫系統(tǒng)。,,2.血泵應(yīng)用,,,,3.血液濾過器,濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求:生物相容性好,截留分子量明確 (通過中、小分子物質(zhì)),高通量、抗高壓,

30、濾 器內(nèi)容積較?。?0-60ml),Vriese ASD, JASN 1999;10:846,15例膿毒血癥病人,AN69膜CVVH,說明:2hr內(nèi)清除作用明顯,2hr 后清除作用減弱;6hr后無清除作用,濃度逐漸升高;12hr 更換濾器,治療24小時(shí)后沒見到明顯的毒素濃度降低。,,3.血液濾過器,,,,4.置換液,概念:濾過液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等,超濾率增加后,為保證液體平衡,需保證補(bǔ)充和細(xì)胞外液相似的液體,稱置換液

31、。電解質(zhì)應(yīng)接近血漿成分無成品,需自行配置,,,,4.置換液,我科CVVH置換液配方 0.9%氯化鈉注射液 3000ml 注射用水 1000ml 5%葡萄糖注射液 80ml 10%氯化鉀注射液 13ml

32、 葡萄糖酸鈣注射液 26ml 硫酸鎂注射液 2.6ml,,,,5.抗凝,應(yīng)用抗凝劑的CRRT,不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者CRRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子 鈣濃度。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝,如無局部抗凝條件可采 用非抗凝策略。,,,,5.抗凝,無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?;颊呖刹捎?/p>

33、普通肝素全身抗凝,并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量 ,25~30 IU/kg靜注,然后以5~10 IU/(kg·h);肝素局部抗凝,一般以1000~1666IU/h濾器前持續(xù)輸注,并在濾器后按1mg :100IU(魚精蛋白:肝素)比例持續(xù)輸注魚精蛋白,使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s;低分子肝素;低分子肝素抗凝:抗Ⅹa活性0.25-0.35IU/ml;4%檸檬酸鈉溶液局部抗凝 :鈣離子中和,

34、離子鈣濃度保持在0.25 ~0.4mmol/L。,,,,5.液體平衡的原理,每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡=同期入量(置換液量+靜脈輸液量+口服量)-同期出量 (同期超濾液量+尿量+引流量+其他液體丟失量) 平衡量由治療目的和患者的循環(huán)情況調(diào)整,內(nèi)容,相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點(diǎn)CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測和并發(fā)癥,,1.是重癥患者并發(fā)腎功能損害;2.是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)。(主要用于器

35、官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等),治療時(shí)機(jī)、模式和劑量,,CRRT的治療決策,,CRRT的治療決策,非梗阻性少尿(UO30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或39.5℃ )、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng),即可開始CRRT,而符合2項(xiàng)

36、時(shí)必須開始CRRT。,定義早期CRRT的指標(biāo):尿量、BUN、Cr和時(shí)間,急性腎功能衰竭,,,CRRT的治療決策,急性腎功能衰竭發(fā)生后,宜盡早行RRT治療。重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。重癥患者合并ARF時(shí),CVVH的治療劑量不應(yīng)低 于35ml/kg/h,,CRRT的治療決策,全身感染全身炎癥反應(yīng)綜合征心臟術(shù)后重度血鈉異常頑固性心力衰竭橫紋肌溶解中毒,HVHF通過清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患

37、者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率,因此其可作為全身感染、感染性休克和MODS的輔助治療手段。 HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí),建議劑量不低于45ml/kg/h。,,全身感染,1.急性胰腺炎 適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。2.創(chuàng)傷 CVVH是通過有效清除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反應(yīng)(血皮質(zhì)醇含量、IL-6),,全身炎癥反應(yīng)綜合征,心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴

38、有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷,術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等。 心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭盡早CRRT有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。,,,心臟術(shù)后,高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療,但時(shí)機(jī)難定 嚴(yán)格控制血鈉變化速率 治療高鈉血癥時(shí),血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi),以避免腦水腫 和顱內(nèi)高壓。 急性低鈉血癥(48小時(shí)內(nèi)血鈉

39、降至120mmol/L以下),若有癲癇發(fā)作,則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L,然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L,然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí),第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L,此后每24h不超過8 mmol/L;超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變,,高、低鈉血癥,當(dāng)藥物治療無效時(shí),CRRT也可用于頑固性心力衰竭,只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到,即應(yīng)停

40、止血濾。,,頑固性心力衰竭,橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個(gè)臟器損傷,尤其是對腎臟損傷最為嚴(yán)重;即使無ARF的發(fā)生,也需要盡早接受CRRT的治療;血液濾過可加快肌紅蛋白清除。,,橫紋肌溶解,有植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物,多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。,,中毒,內(nèi)容,相關(guān)概念及原理發(fā)展概況常用的治療模式特點(diǎn)CRRT處方的主要元素CRRT的治療決策監(jiān)測和

41、并發(fā)癥,,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測體液量監(jiān)測凝血功能監(jiān)測CRRT中電解質(zhì)血糖監(jiān)測,,監(jiān)測,抗凝相關(guān)并發(fā)癥:如出血(胃腸道、穿刺點(diǎn)、尿道)和HIT;血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,如全身感染、栓塞、動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等;外管路相關(guān)并發(fā)癥,如膜反應(yīng):緩激肽釋放、惡心、過敏反應(yīng);氣體栓塞;治療相關(guān)并發(fā)癥,如低溫、貧血、低血容量、低血壓;酸堿、電解質(zhì)異常:低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒;代謝:脂質(zhì);藥物相關(guān):藥物動(dòng)力學(xué)

42、改變等。濾器功能喪失,,并發(fā)癥預(yù)防和處理,無絕對禁忌癥,以下情況慎用;無法建立合適的血管通路;嚴(yán)重的凝血功能障礙;嚴(yán)重的活動(dòng)性出血,特別是活動(dòng)性的顱內(nèi)出血。,,禁忌癥,應(yīng)用前景,CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展,是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一,其在腎性和非腎性重癥疾病治療方面都顯示出不可替代的優(yōu)勢,但仍有一些問題嗣待解決,比如合適的治療時(shí)機(jī)/劑量和方式的選擇,藥物濃度的調(diào)整等等。尚需大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床

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