連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用crrt

1、連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用,一、發(fā)展歷史二、主要適應(yīng)癥三、臨床特點(diǎn)與優(yōu)勢四、 CBP方式和臨床應(yīng)用五、抗凝劑使用六、置換液使用七、血管通路建立八、病人護(hù)理九、臨床注意點(diǎn),一、 發(fā)展歷史,1977年Kramer等首先提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)并應(yīng)用于臨床。1979年Bambauer-Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，并逐漸取代CAVH。1980年P(guān)aganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SC

2、UF)，主要原理是以對流的方式清除溶質(zhì)。1984年Geronemus等首先應(yīng)用纖維膜中空透析器進(jìn)行連續(xù)性動-靜脈血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器進(jìn)行CAVHD。1987年Uldall提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物質(zhì)，與其他方法相比每小時平衡液量減少。為了彌補(bǔ)CAVH對氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)，在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來了連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過(CAVHDF)。該技術(shù)不僅增加了對小分子物質(zhì)

3、的清除率，還能有效地清除大中分子物質(zhì)，使溶質(zhì)清除率增加40%。1992年Grootendorst等研究顯示，如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液>50L，能使血漿細(xì)胞因子水平降低，稱之為高容量血液濾過(HVHF)。1998年Tetta等提出連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)，其方法是用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，濾過的血漿進(jìn)入包裹的碳或樹脂吸附裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)。,經(jīng)過20多年的臨床實(shí)踐，人們將上述由CAVH派生出

4、的一系列治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)，目前CRRT系指各種可以連續(xù)緩慢清除水和溶質(zhì)的治療方法。CRRT作為一種新技術(shù)，在重癥急性腎功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和急性壞死性胰腺炎等危重病的救治中已經(jīng)和正在發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢，成為現(xiàn)代搶救危重病患者的主要措施之一，與機(jī)械通氣、

5、全胃腸外營養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一，由于其臨床應(yīng)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)的腎臟病范疇，近年主張應(yīng)之稱為持續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)更合適。,二、主要適應(yīng)癥,腎臟病領(lǐng)域適應(yīng)癥：1、ARF伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者(心衰、低血壓、休克、心肌梗塞、心臟手術(shù)后心功能恢復(fù)不佳)、腦水腫、液體負(fù)荷過重、需要大量輸液等；2、 ARF伴有高分解代謝需采用腸道外營養(yǎng)，更有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn) ；3

6、、腎衰并發(fā)嚴(yán)重敗血癥、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）；4、急慢性腎功能衰竭者不能耐受間歇性血液透析、腹膜透析療效差。5、慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時：①尿毒癥腦?。虎谀蚨景Y心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變。,非腎臟病領(lǐng)域適應(yīng)癥：1、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)2、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）3、急性重癥胰腺炎（SAP）4、急慢性肝衰竭(A-C Hepatic Failure)5、擠壓

7、綜合征（Crush Syndrome）6、心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass)7、多器官功能障礙（MODS）8、其他：AMI、心衰、肺水腫、藥物和毒物中毒、嚴(yán)重休克致乳酸酸中毒、炎癥介質(zhì)的清除。,,,,代表物質(zhì) 清除機(jī)制小分子溶質(zhì) (MW50000)白蛋白對流,CRRT治療時各種溶質(zhì)的清除機(jī)制,彌散(diffusion)：由于半透膜兩側(cè)的溶液濃度差，使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)

8、跨膜移動到濃度低的一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。透析主要利用彌散原理。對流(convection) 通過濾膜兩側(cè)壓力差，物質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。血液濾過主要利用對流原理。,,,三、CRRT臨床特點(diǎn)與優(yōu)勢,1. 血流動力學(xué)穩(wěn)定　　CRRT與傳統(tǒng)的普通間歇性血液透析(IHD)相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，從而一般對血流動

9、力學(xué)影響較小，更符合生理情況，耐受性良好。而IHD治療時，短時間內(nèi)清除大量液體，通常會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能的恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常難以在IHD治療中清除較多的液體。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動脈壓和有效腎灌注。 CRRT也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中要嚴(yán)密監(jiān)測出入量。CRRT時血液溫度可能降低，是否有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定尚無定論。,2. 　溶質(zhì)清除率高　　C

10、RRT時溶質(zhì)清除率高，尿素清除率>30L/d (20ml/min)，而IHD很難達(dá)到，并且CRRT清除中﹑大分子溶質(zhì)優(yōu)于IHD。CRRT能更多地清除小分子物質(zhì)，清除小分子溶質(zhì)時無失衡現(xiàn)象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，通過超濾可安全清除過多液體，容量調(diào)控的范圍很大，臨床治療多不受限制，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療，很好控制氮質(zhì)血癥和酸堿、電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。 IHD治療的患者血漿尿素氮(

11、BUN)峰值波動較大，而CRRT的BUN下降水平平穩(wěn)?；仡櫺詫Ρ妊芯勘砻?，CRRT能更好的控制氮質(zhì)水平。溶質(zhì)的清除率是由透析液流量和超濾率所決定的。假定平均尿素分布容積為 40L，如果尿素清除率為18～30 ml/min，那么尿素清除指數(shù)(KT/V)將在0.5～1.0 d，每周7次IHD才能達(dá)到超濾率1 L/h的CRRT相同的溶質(zhì)清除率。,3. 　清除炎性介質(zhì)　　嚴(yán)重感染和感染性休克患者血液中存在著大量中分子的炎性介質(zhì)，這些介質(zhì)可以導(dǎo)

12、致臟器功能障礙或衰竭。CRRT使用無菌/無致熱原溶液以消除通常在IHD中潛在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性濾器，能通透分子量達(dá)300 000的分子。大部分細(xì)胞因子分子量為10 000-300 000的中分子物質(zhì)可被對流機(jī)制所清除。van Bommel等認(rèn)為，連續(xù)血液濾過通過對流或吸附可以清除細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子，特別是在高容量血液濾過的情況下。Bellomo 等證實(shí)CRRT使用的高通透性濾器可清除大量細(xì)胞因子，如腫瘤壞

13、死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8 )、補(bǔ)體片斷C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。De Vrise等應(yīng)用AN69膜進(jìn)行 CVVH，治療15例感染性休克合并ARF患者，結(jié)果顯示AN69膜能有效地清除循環(huán)中的細(xì)胞因子，但是對細(xì)胞因子的清除必須吸附與對流兩種方式相結(jié)合。濾器中不同的生物膜清除細(xì)胞因子的能力不同。高通透性合成膜如聚丙烯晴膜(PAN)、聚砜膜(PS)

14、等有一疏水性表面，這不僅使細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，而且可通過濾過或吸附機(jī)制使之清除。生物相容性差的膜與血漿接觸后，會使一些補(bǔ)體活化產(chǎn)物如過敏毒素C3a、膜攻擊復(fù)合物C5b-9及一些細(xì)胞衍生物濃度明顯增高。纖維素膜可通過激活補(bǔ)體和白三烯導(dǎo)致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預(yù)后。故選擇一個生物相容性好、高流量以及有較高的吸附特性的膜是非常重要的。,,4. 　提供充分的營養(yǎng)支持　　大多數(shù)慢性腎衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反復(fù)感染，極度消耗等

15、，一般都伴有營養(yǎng)不良。傳統(tǒng)的透析治療對水清除的波動較大，制定的熱卡攝入量往往不能達(dá)到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kg·d)以內(nèi)，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，所以影響患者的營養(yǎng)支持。而CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。 IHD治療由于控制氮質(zhì)水平和水貯留狀態(tài)并非滿意，需限制蛋白質(zhì)、水分等攝入，對于危重及處于分解代謝狀態(tài)的患者，需要大量營養(yǎng)支持，

16、支持不夠?qū)⒅苯佑绊懘婊盥?，CRRT能滿足大量液體的攝入，保證營養(yǎng)支持，同時使血漿氮質(zhì)達(dá)到可接受的水平。,５. CRRT的缺點(diǎn)　　與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢，但是也有不足：①需要連續(xù)抗凝；②間斷性治療會降低療效；③濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；④采用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南；⑥費(fèi)用較高；⑦尚無確實(shí)證據(jù)說明CRRT可以改善預(yù)后。 ⑧可以

17、出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。,三、CRRT的方式,連續(xù)性（動）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH / CVVH )連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析(CAVHD / CVVHD) 連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis，CH

18、FD)高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF) 目前所有的A-V方式趨于淘汰，而多采用V-V方式,連續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工腎小管-RAD(renal tubule assist device)體外人工肝—ELAD(extracorporeal liver assist

19、device),原理: CAVH是直接利用人體動靜脈間的壓力差，驅(qū)動血液通過一個小型高效能、低阻力的濾器。機(jī)體平均動脈壓為8.0—12kPa(60-90 mmHg)時，血流量可達(dá)50～100 ml／min，以對流的方式清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)(包括電解質(zhì))和水份。根據(jù)原發(fā)病治療的需要補(bǔ)充一部分置換液，通過超濾以降低血中溶質(zhì)的濃度以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。,1. CAVH,,,,,,,,,置換液,動脈端,靜脈端,血濾器,CAVH連接模式圖

20、,濾過液,肝素泵,,,,取樣口,,,標(biāo)準(zhǔn)①應(yīng)用高通量血液濾過器②血流量(Qb)：50-100 ml／min 超濾率(Qf)：8-12 ml／min③補(bǔ)充置換液 CAVH每天可超濾12—18L的液體，相當(dāng)于腎小球濾過率8—12ml／min。其原理與血液濾過(HF)相似，但由于系連續(xù)濾過，在模仿腎小球的功能上比HD、HF前進(jìn)一步，故較接近于腎小球的功能。 技術(shù)上的缺陷是對溶質(zhì)的清除能力很有限，最大超

21、濾量僅在12～18 L／d，假設(shè)尿素的篩選系數(shù)為1．0，尿素清除量也不會超過18 L／24h。,原理 CVVH清除溶質(zhì)的原理與CAVH相同，不同之處是采用中心靜脈(頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用血泵輔助循環(huán)驅(qū)動進(jìn)行體外血液循環(huán)。,2. CVVH,,,,,,,,,置換液,靜脈端,靜脈端,血濾器,CVVH連接模式圖（后稀釋法）,濾過液,肝素泵,,,,取樣口,,,,,血泵,標(biāo)準(zhǔn)①應(yīng)用高通量血液濾過器②

22、中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路③借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)④Qb：100 — 180 ml／min，Qf: <1000 ml／hr⑤補(bǔ)充置換液 <4500ml/hr,特點(diǎn)： CVVH采用靜脈—靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動血液循環(huán)，因此也有人稱血泵輔助的連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(PACVVH)。 CVVH血流量可達(dá)100～180 ml／min，一般采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可

23、達(dá)36 L／d。用前稀釋法時， CAVH置換液可增加到48—108 L／d。由于前稀釋降低了濾器內(nèi)血液有效溶質(zhì)濃度，溶質(zhì)清除量與超濾液量不平行（即單位置換量的有效溶質(zhì)清除量降低），其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例，但肝素用量明顯減少。,原理 CAVHD/CVVHD溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要依賴于彌散及部分對流。當(dāng)透析液流量為15 ml／min可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機(jī)制清除。尿素清除率可從CAVH的9

24、.5 ml／min增加至23 ml／min，當(dāng)透析液流量增加至50 ml／min左右時，則溶質(zhì)的清除可進(jìn)一步提高。超過此值清除率不再增加，但是在實(shí)際臨床應(yīng)用中，透析液流量很少超過30 ml/min（2000 ml/hr）。,3. CAVHD/CVVHD,,,,,,,,,透析液,動脈(CAVHD)靜脈(CVVHD),靜脈端,濾出液,血濾器,,血泵,,透析液,,,,,,CAVHD/CVVHD連接模式圖,CAVHD ①應(yīng)用低通量透析器；

25、 ②透析液逆向輸入； ③Qb：50-100 ml／min；Qf：1—3 ml／min； 透析液流量(Qd)：10—20ml／min。,CVVHD ①應(yīng)用低通量透析器； ②靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路； ③透析液逆向輸入； ④借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)； ⑤Qb: 50～180ml／min；Qf：<1000 ml／hr； Qd：< 4500 ml／hr。,CAVHD/CVVHD比CAVH/CV

26、VH有兩大優(yōu)點(diǎn)：①能更多地清除小分子物質(zhì)（彌散），對于重癥ARF或伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol／L以下；②每小時 置換液量減少。,原理 CAVHDF/CVVHDF也是在CAVH/CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加上透析以彌補(bǔ)CAVH對氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)。溶質(zhì)清除率增加40％。,4. CAVHDF/CVVHDF,,,,,,,,,動脈(CAVHDF)靜脈(CVVHDF),靜脈端,濾出液,血濾器,,泵,,,,,,CAV

27、HDF/CVVHDF模式圖,,,置換液,透析液,,標(biāo)準(zhǔn) CAVHDF ①應(yīng)用高通量濾器；②補(bǔ)充置換液；③透析液逆向輸入；④Qb:50～180 ml／min；Qf：<2~8 ml／min； Qd：10-20 ml/min。 CVVHDF特點(diǎn) ①靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路；②借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)；⑤Qb:100—180 ml／min；Qf:<1000 ml／hr； Qd：<2500

28、ml／hr; Qr:<2000ml/hr,原理 SCUF主要原理是以對流的方式清除溶質(zhì)，不必補(bǔ)充置換液，也不用透析液，對溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時需要加用透析治療。SCUF分為兩種類型：動—靜脈緩慢連續(xù)性超濾(A—VSCUF)；靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾(V—VSCUF)。,5. SCUF,緩慢連續(xù)性超濾(SCUF),,,,,,,,動脈端,靜脈端,濾過液,血濾器,SCUF模式圖,,,,A-VSCUF

29、 ①應(yīng)用低通量透析器；②Qb:50～100ml／min；Qf: 2～6 ml／min。 V—VSCUF ①應(yīng)用低通量透析器；②Qb:50～200 ml／min；Qf: 2-8 ml／min。早年SCUF采用低通量透析器，近年來也主張應(yīng)用高通量濾器。SCUF中最常見的問題是濾器喪失超濾功能，主要原因是濾器發(fā)生凝血或血流量減少，血壓降低或管道扭曲可使血流量降低。,日間CRRT主要在日間進(jìn)行，各種藥物及營養(yǎng)液也主要集中在

30、日間輸入，在日間清除過多水分，使患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗，更重要的是日間CRRT使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復(fù)使用，減少濾器凝血，通過清除膜上蛋白層和吸附物，增加吸附和對流清除溶質(zhì)的效能，延長使用時間，減少費(fèi)用，特別適合我國國情。 高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量，如仍不能較好地控制氮質(zhì)血癥，則必需24h不間斷進(jìn)行。,6.日間CRRT 或間歇性CRRT,ARF伴高分解代謝患者，尿素清除率需達(dá)20—

31、30 L／d以上才能控制氮質(zhì)血癥。只有在對流清除溶質(zhì)的基礎(chǔ)上加彌散透析，才能使小分子物質(zhì)清除滿意，但是對中分子物質(zhì)清除仍不理想，因為在ICU住院的患者多伴有ARF、敗血癥、MODS和高分解代謝，血漿中的中分子物質(zhì)(分子量500—10000)增高，如炎癥介質(zhì)、血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子(TNF，ILl，PAF等)。,7. CHFD,連續(xù)性高通量透析(CHFD),1992年提出CAVHFD，這個系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個透析液容量控制系統(tǒng)，用

32、高通量血濾器，10L碳酸氫鹽透析液以100 ml／min的速度再循環(huán)。超濾過程由速度不同的兩個泵所控制，第一個泵輸送已加溫的透析液，第二個泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。 該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對流，與單純血液透析相比能增加清除大分子物質(zhì)，當(dāng)透析4h透析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達(dá)到平衡后，應(yīng)予以更換，尿素清除率可達(dá)60 L／d。,標(biāo)準(zhǔn)CAVHFD /CVVHFD的條件：①應(yīng)用高通量濾器；②透析液（超凈）

33、逆向輸入，兩個泵控制超濾率，不用置換液；③Qb：50-200 ml／min；Qf：2—8 ml／min， Qd：50—200 ml／min。,連續(xù)性高流量透析(CHFD),敗血癥休充患者在HF中輸入置換液速度可達(dá)6L／h，如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液>50L（現(xiàn)臨床認(rèn)為>70L/24hr ），則稱為HVHF。而HVHF(>50L／d)可以降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。國內(nèi)應(yīng)用HVHF治療MODS

34、，證實(shí)HVHF能清除大量細(xì)胞因子，改善血流動力學(xué)參數(shù)。,高容量血液濾過(HVHF),8. HVHF,標(biāo)準(zhǔn)HVHF有兩種方法：①標(biāo)準(zhǔn)CVVH，超濾量維持在3—4 L／h；②夜間標(biāo)準(zhǔn)CVVH維持，白天開始超濾量6 L／h，超濾總量>60L／d。一般要求應(yīng)用高通量濾器，面積1.6-2.2m2 ，補(bǔ)充置換液。。,高容量血液濾過(HVHF),1998年Tetta等提出CPFA，應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進(jìn)入包裹的碳

35、或樹脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi),不需要補(bǔ)充置換液。 Qb：50—200 ml／min，Qf：20—30 mi／min。臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。 CPFA也可以與HF或HD聯(lián)合應(yīng)用。,9. CPFA,,,,,,,動脈端,靜脈端,濾過液,血濾器,,,,,,血漿吸附器,CPFA模式圖,1、培養(yǎng)的腎小管上皮細(xì)胞（5-7代）2、細(xì)胞鑒定3、細(xì)胞植入 （高通透性中空纖維支架，0.3-0.

36、4m2）4、RAD功能測定RAD功能測定： 重吸收功能：菊粉清除率等 轉(zhuǎn)運(yùn)功能：Na+，葡萄糖（根皮苷抑制），對氨馬尿酸 代謝功能：產(chǎn)氨功能、糖異生、GSH合成 免疫功能：IL—10產(chǎn)生 內(nèi)分泌功能：維生素D3活性,10. RAD,,,,,,,,,血液,空心纖維濾器,濾后血液,人工腎小管輔助裝置,代謝廢物排泄,重吸收后回體內(nèi),,,,RDA模式圖,,四、 CRRT的臨床應(yīng)用,CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用　　重

37、癥患者在ARF的基礎(chǔ)上可以合并心血管功能衰竭和腦水腫。傳統(tǒng)的透析治療可以迅速清除溶質(zhì)和水，故容易導(dǎo)致低血壓。而低血壓可能加重腎臟損傷，延長急性腎功能衰竭恢復(fù)的時間。腦水腫時，IHD可能引起致命性顱內(nèi)壓增高。CRRT可緩慢和等滲性去除液體，在休克和嚴(yán)重液體超負(fù)荷狀態(tài)下，即使去除大量液體，仍能保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，使末梢血管阻力和心輸出量增加，改善心血管功能，并且溶質(zhì)清除率高、營養(yǎng)改善好并能清除細(xì)胞因子。CRRT時血漿滲透壓緩慢下降，可以防

38、止透析失衡綜合征。由于血流動力學(xué)穩(wěn)定，可以進(jìn)一步保證腦灌注。這些都是CRRT獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，為治療重癥ARF開辟了廣闊的前景。,,ARF伴多臟器功能衰竭者，多存在血液動力學(xué)不穩(wěn)定，高分解代謝和容量超負(fù)荷，CRRT是最理想的治療方式。Bellomo等回顧了167例各種原因?qū)е翧RF的危重病例，其中84例接受常規(guī)透析治療(CDT)(腹膜透析或間斷血液透析)，83例予以連續(xù)血液濾過治療 (ACHD)，比較24小時內(nèi)及3天后血尿素、肌酐、磷酸鹽水平

39、，ACHD組均明顯優(yōu)于CDT組，且ACHD組保持了更好的血糖濃度。對于2～4個器官衰竭的患者，ACHD組存活率明顯高于CDT組，分別為41%與29.8%(P＜0.025)。存在4個器官衰竭者，兩組無顯著差別。雖然CRRT輔助治療ARF有許多優(yōu)點(diǎn)，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)，對于電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重的患者仍首選IHD，對于不能使用抗凝劑的患者則只能選用PD。,嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征　　SIRS是機(jī)體炎性細(xì)胞被某種損害因子

40、過度激活后產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對炎癥反應(yīng)失控而引起的一種綜合征。SIRS是MODS的中間過程，MODS是SIRS發(fā)展過程中最嚴(yán)重的階段。其主要病因是感染，其他原因包括急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻?、出血性休克、?yán)重創(chuàng)傷、大量輸血等。SIRS時各種炎性介質(zhì)對局部與全身血管張力及通透性產(chǎn)生顯著影響，造成微循環(huán)紊亂，全身內(nèi)皮細(xì)胞及實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生不可逆性休克及MODS等，其中一般最易受累的是肺，可發(fā)生急性肺損傷和ARDS

41、。CRRT具有強(qiáng)大的對流作用，可有效地清除大量的中分子物質(zhì)，其中包括相當(dāng)數(shù)量的炎性介質(zhì)，從而對SIRS的病程產(chǎn)生積極有益的影響。,,全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CRRT最常見的非腎性適應(yīng)癥，因為血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時保留對機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-α（TNF-α三聚體，分子量為54 000D）以外，大多數(shù)炎性介質(zhì)都可

42、被高通量濾過膜以對流的方式清除（高通量濾過膜的截留分子量為30 000D）。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。Braun、Wakabayashi與 Kellum等的研究均證實(shí)持續(xù)血液濾過可有效地清除TNF-α、IL-6、IL-8等炎性介質(zhì)，血循環(huán)中炎性介質(zhì)的水平降低。雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血癥動物的生存率，但目前尚缺乏大規(guī)模、隨機(jī)的臨床研究以證明CRRT對全身感染病人預(yù)后的影響。,急性呼吸窘迫綜合征　　

43、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重休克、大量輸血等引起的以進(jìn)行性呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性減低、廣泛肺泡萎陷和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭，稱之為ARDS。20多年來對ARDS進(jìn)行了大量的研究，但是其病死率仍高達(dá)50%左右，是臨床病死率極高的危重病，故需積極尋找有效的藥物及新療法。ARDS的治療傳統(tǒng)上強(qiáng)調(diào)積極處理原發(fā)病，及時實(shí)施呼吸支持與營養(yǎng)支持，適當(dāng)控制液體進(jìn)出量，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡等。ARDS的病理生理與臨床經(jīng)過基本上不依賴于

44、特定的病因，其共同基礎(chǔ)是肺泡-毛細(xì)血管的急性損傷，病理實(shí)質(zhì)上是肺間質(zhì)水腫。這種肺損傷的機(jī)制尚不完全明了，但是已確認(rèn)它是SIRS的一部分，涉及炎性細(xì)胞的遷移與聚集以及炎性介質(zhì)的釋放。這些炎性細(xì)胞與炎性介質(zhì)共同作用于肺泡毛細(xì)血管，引起后者通透性增高，造成肺間質(zhì)水腫。近年研究表明，過敏毒素C5a可促進(jìn)單核細(xì)胞合成TNF-α、IL-1和IL-6，在病程早期起到了放大細(xì)胞因子產(chǎn)生的作用。嚴(yán)重的心肌抑制作用和循環(huán)衰竭也與補(bǔ)體活化有關(guān)。然而，臨床應(yīng)用

45、抗內(nèi)毒素抗體、抗TNF、IL-1、IL-6與IL-8以及抗細(xì)胞粘附分子的抗體或藥物等并末取得預(yù)期的效果。因此可以考慮用CRRT來治療。其可能的機(jī)制為①清除炎性介質(zhì)，從而明顯改善肺氧合；②CRRT中的低溫，可使ARDS患者減少氧耗，使CO2產(chǎn)生減少；③CRRT置換液中補(bǔ)充碳酸氫鹽，可使CO2產(chǎn)生減少，有助于減輕高碳酸血癥。我院在急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重休克、大量輸血等所致的8例ARDS病人中應(yīng)用CRRT的初步結(jié)果顯示，CRRT確可迅速、有效

46、地明顯改善病人肺氧合功能，可有效地維持液體平衡，而對循環(huán)影響很小。,,急性壞死性胰腺炎　　急性壞死性胰腺炎的發(fā)生主要與胰蛋白酶的活化、胰腺組織自身消化等有關(guān)。氧自由基、血小板活化因子(PAF)、前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)在胰腺組織的損傷過程中起著重要的介導(dǎo)作用。這些炎性介質(zhì)進(jìn)入血液激活中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞等進(jìn)一步釋放大量炎性介質(zhì)，造成遠(yuǎn)端臟器的損傷，如肺、腎、心血管等功能障礙。所以采用CRRT清除有關(guān)炎性介質(zhì)也許能減輕或阻止其對組織臟

47、器的損傷。,,充血性心力衰竭(CHF)充血性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起的排血量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌流不足以及肺循環(huán)淤血和(或)體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征。血液動力學(xué)的主要改變?yōu)樾募∈湛s力降低、低血壓、組織血液灌注不足等，這些變化激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌因素的活性，使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺濃度升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，心鈉素(ANP)分泌增多，以及內(nèi)皮素、前列腺素

48、、激肽類等多種神經(jīng)體液因子的變化。雖然在一定程度上可代償因血液動力學(xué)改變給機(jī)體造成的不利影響，但更重要的是加劇了血液動力學(xué)的紊亂，從而形成惡性循環(huán)。CRRT允許緩慢和等張排除液體，有較好的血液動力學(xué)耐受性。同時，通過血液濾過還能清除一些不利的神經(jīng)體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。Canaud等對52例充血性心力衰竭、心功能IV級、腎功能正常的患者行VVSCUF治療取得了良好的療效。39例存活者治療一個月后心功能得到了不同程度

49、的改善。其中26例心功能恢復(fù)到 III級，13例恢復(fù)到II級。平均心胸比從0.68±0.15下降到0.62±0.10，胸片示肺動脈高壓、肺淤血明顯改善。VVSCUF對鈉清除率很強(qiáng)，超濾1L液體可清除鈉150mmol 。靜脈水鈉負(fù)荷的減少使右心室充盈壓改善，心肌收縮功能增強(qiáng)。VVSCUF的良好療效除了減輕水鈉負(fù)荷外，還與神經(jīng)體液因子的清除有關(guān)，需進(jìn)一步研究?？傊?，對于常規(guī)治療無效的CHF患者以及準(zhǔn)備接受心臟移植的患者，

50、CRRT不失為一個良好的治療方法。,,擠壓綜合征橫紋肌的缺血、感染、過度能量消耗、直接機(jī)械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管以及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。實(shí)驗室檢查有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，血清CPK、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐增高。常規(guī)治療方法為擴(kuò)容、利尿、堿化尿液。對于損傷輕、血肌紅蛋白濃度低或者損傷后自身肌紅蛋白清除率高的患者，常規(guī)治療效果好。對于血

51、清肌紅蛋白濃度高、自身清除率低的患者予以血液濾過清除肌紅蛋白是十分必要的。肌紅蛋白分子量為17KD，容易通過濾過膜。Nicolau等以豬為研究對象，靜脈內(nèi)注射肌紅蛋白后予以CAVH，超濾率為491 ml/h持續(xù)6小時，肌紅蛋白清除率為總劑量的10.27±5.85%。1990年Wi nterberg等報道了用CAVH治療7例擠壓綜合征患者的臨床研究結(jié)果，認(rèn)為CAVH對縮短腎功能恢復(fù)時間及防止并發(fā)癥有益。Berns等用同樣的方法治

52、療一例27歲的男性患者獲得成功，其肌紅蛋白清除率達(dá)700mg/h 。而Bellomo等的研究中肌紅蛋白的清除率為1.8g/d。清除率的差別可能與儀器及各項參數(shù)的選擇不同有關(guān)。血液濾過有利于清除血中肌紅蛋白是肯定的，擠壓綜合征屬高分解代謝，血液凈化治療應(yīng)早期、充分。同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持、糾正體液平衡紊亂、及時清除擠壓壞死組織、糾正高鉀血癥等也是治療成功的關(guān)鍵。,,肝功能衰竭暴發(fā)性肝衰竭是由于多種原因引起的急性、大量肝細(xì)胞壞死，致短期內(nèi)進(jìn)展至

53、肝性腦病的一種綜合征。其發(fā)病機(jī)理中由抗體應(yīng)答引起的免疫復(fù)合物反應(yīng)、細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用是造成肝細(xì)胞損傷的重要原因。而多種細(xì)胞因子如TNF、 IL-1、IFN以及炎性介質(zhì)如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫損傷不斷擴(kuò)增的促進(jìn)因素。理論上說，血液凈化治療可望清除這些細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，以緩解肝臟病變，但缺少實(shí)踐證據(jù)。另一方面，暴發(fā)性肝衰竭患者往往在病程中出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥。血液凈化可以糾正水、電解質(zhì)紊亂及

54、酸堿失衡，為患者爭取肝細(xì)胞再生所需的時間。慢性肝功能衰竭，我國以肝炎后肝硬化最常見，肝硬化患者一旦出現(xiàn)肝腎綜合征(HR S)，病情惡化死亡率高。肝腎綜合征的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高、血液動力學(xué)紊亂、內(nèi)毒素血癥、血中毒性代謝產(chǎn)物濃度增高等有關(guān)。早期研究表明，肝腎綜合征透析治療效果不佳，但近來認(rèn)為早期HRS者腎功能衰竭尚屬可逆時透析治療能取得滿意療效。筆者曾治療1例肝炎后肝硬化脾功能亢進(jìn)，脾切除手術(shù)后肝功能失代償患者，出現(xiàn)HRS

55、2個月，經(jīng)血液凈化治療6個月病人腎衰完全恢復(fù)，透析治療能取得滿意療效。國內(nèi)有報道用CRRT聯(lián)合血漿置換和血液灌流治療3例肝腎綜合征患者獲得了成功。肝性腦病是肝硬化的常見并發(fā)癥，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神經(jīng)遞質(zhì)，可能對促進(jìn)肝昏迷神志的恢復(fù)有益?？傊珻RRT短期用于肝衰患者可改善某些癥狀，但不能替代肝臟的合成和代謝功能，病情的最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。,CRRT在老年多臟器功能衰竭中的應(yīng)用　　老年患者由于器官老化又

56、往往伴有心、肺、腦、消化等多系統(tǒng)慢性疾病的基礎(chǔ)，加之長期飲食控制和消化吸收功能障礙、營養(yǎng)不良、全身抵抗力差、長期臥床以及呼吸道反復(fù)感染致低氧血癥等可能加重上述慢性疾病。CRRT針對這類患者，不但能替代腎臟功能，以清除尿毒癥毒素、維持容量平衡、糾正電解質(zhì)與酸堿紊亂，而且對其他器官功能也有顯著的有益作用，從而延長患者生存時間,,心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后：進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負(fù)荷過重以及炎性反應(yīng)的激活都會導(dǎo)致組織水腫與心肺功能不良，應(yīng)用緩

57、慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，減少失血，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。對藥物的影響：CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過膜，一般分子量＜30 KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過清除。對于蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，血液濾過清除率低。除了濾過作用，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素、羧卞西

58、林、 5-氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在血液濾過中清除率高。藥物過量：CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關(guān), ① 藥物的血漿濃度；② 藥物的親水性；③ 藥物的蛋白結(jié)合率。,腫瘤溶解綜合癥：可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭。尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，可以使用普通血液透析清除，CRRT主要用于重癥病人。高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致

59、的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 ① 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能；② 重度血鈉異常（160mmol/L）；③ 高鉀血癥（>6.5mmol/L）； ④ 重度酸中毒（PH<7.1）。乳酸酸中毒是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志，近年來已不斷地有應(yīng)用

60、碳酸氫鹽透析液或置換液進(jìn)行CRRT治療嚴(yán)重乳酸中毒成功的報道。,治療前景　　CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項突破性進(jìn)展，它是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一，已成為治療重癥ARF的主要方法, 其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等[9-13]，具有良好的應(yīng)用前景。CRRT的主要優(yōu)勢是能精確調(diào)控液體平衡，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對心血管功能影響小，機(jī)體內(nèi)環(huán)

61、境穩(wěn)定，便于積極的營養(yǎng)和支持治療，直接清除致病炎性介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫，有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制，以及微循環(huán)和實(shí)體細(xì)胞攝氧能力的改善，提高組織氧的利用。但是由于CRRT機(jī)器復(fù)雜，價格昂貴，限制了它在臨床的推廣應(yīng)用。今后仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討CRRT對疾病的生理、病理及預(yù)后等的影響。,CRRT技術(shù)　　CRRT機(jī)器有Prisma、BM25、Diapact CRRT、Acumen和 Multimat BIC等型

62、號，均具備①控制置換液和超濾液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜；②相應(yīng)的安全報警設(shè)備、無菌置換液。使用CRRT一般還需要雙腔管、管路等設(shè)備。通常持續(xù)24小時，在床旁操作，可以根據(jù)病情、需清除的水量制定治療處方，抗凝根據(jù)病情調(diào)整。,1、普通肝素2、低分子肝素3、前列腺素4、枸櫞酸鈉5、體外肝素化6、無肝素法7、其他,五、抗凝劑的應(yīng)用,1、全身肝素化抗凝法 肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法，一般患

63、者，總劑量=100u×體重(kg)，由體外循環(huán)動脈端注入，透析開始注入總劑量的2/3，剩余的1/3在以后4h的透析過程中注入，但在透析結(jié)束前30分鐘不再追加。 常用劑量為首次劑量予20 U／kg；維持量為5—15 U／(kg·h)或500 U／h，大部分患者獲得滿意的抗凝效果。如果上述用量不隨血流量變化而更改，會增加濾器凝血的危險。優(yōu)點(diǎn)是方便，過量時可用魚精蛋白迅速中和，缺點(diǎn)是出血發(fā)生率高，藥代動力學(xué)多變，血小板減

64、少等。 定時監(jiān)測凝血時間。,抗凝劑應(yīng)用,2、低分子肝素法 低分子肝素(LMWHs)是類新型抗凝藥物，具有較強(qiáng)的抗血栓作用(阻斷Xa因子)和較弱的致出血作用(阻斷IIa因子，由PTT反映)，具有出血危險性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的抗凝劑，近年來在常規(guī)透析中應(yīng)用越來越多。 。LMWHs首劑靜注(抗Xs活性)15-20 U／kg，追加7．5—10 U／(kg·h)。依據(jù)抗Xa因子

65、水平調(diào)整劑量，而部分凝血酶原時間(PTT)對調(diào)整LMWHs劑量無幫助。LMWHs的缺點(diǎn)為半衰期較普通肝素長2倍，價格較貴。,抗凝劑應(yīng)用,3、局部枸櫞酸鹽抗凝法 大多數(shù)作者推薦從動脈端輸入枸櫞酸鈉(速度為血流量的3％—7％)，從靜脈端用氯化鈣中和，為了避免代謝性堿中毒和高鈉血癥須同時使用低鈉(117 mmol／L)，無堿基及無鈣透析液。 該技術(shù)具有較高的尿素清除率和濾器有效時間長，缺點(diǎn)是代謝性堿中毒發(fā)生率高達(dá)2

66、6％，需監(jiān)測游離鈣、血?dú)獾?。由于需通過彌散清除枸櫞酸鈣，該技術(shù)僅適用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF及CVVHDF。,抗凝劑應(yīng)用,血濾器,,,,,,,,,,,,,,,,動脈端,,靜脈端,,4%枸櫞酸鈉170ml/min,,置換液0.9%鹽水,,無堿、無鈣透析液Na=117,K=4,Mg=0.75,Cl=122.5mmol/L,1000ml/hr,,Ca=2mmol/L40ml/hr,,枸櫞酸鈉抗凝CAVHD 示意圖,抗凝劑

67、應(yīng)用,4、體外肝素化 在動脈端、透析器前使用肝素，在靜脈端血液回流體內(nèi)時，用魚精蛋白中和肝素，二者的用量為1：1。方法繁瑣 ，中和比例有個體差異，現(xiàn)已很少應(yīng)用。,抗凝劑應(yīng)用,5、前列腺素抗凝法 前列腺素通過阻止血小板粘附功能和聚集功能，從而發(fā)揮強(qiáng)大的抗凝作用，已在常規(guī)透析中成功地應(yīng)用。有人認(rèn)為其比肝素抗凝法更安全，半衰期極短(2min)。但停用2h后仍有抗血小板活性且無中和制劑。另外劑量調(diào)整需依靠血小板聚集試驗，

68、特別是有比較高的劑量依賴性低血壓發(fā)生率，這些缺點(diǎn)限制了其在CBP中的應(yīng)用。,6、無肝素技術(shù) 在高?；颊呒昂喜⒂心獧C(jī)制障礙的患者可采用無肝素抗凝法行CBP。無肝素時最好采用生物相容性好的濾器。首先用含肝素5000 U／L的等滲鹽水預(yù)充濾器和體外循環(huán)通路，浸泡10—15min，CBP前用等滲鹽水沖洗濾器及血液管路。血流量保持在200-250ml／min以上（與普通血透的差別?。?5—30min用100—200ml等滲鹽