連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護(hù)理

1、CRRT的臨床觀察與護(hù)理,新疆自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科 禹學(xué)彬,,1概念2應(yīng)用指征及臨床應(yīng)用3治療模式4治療前的準(zhǔn)備 5CRRT置管的護(hù)理6常見(jiàn)并發(fā)癥及處理7CRRT機(jī)常見(jiàn)報(bào)警及處理,概 念,Continuous

2、,Renal,CRRT,,C,,R,Therapy,,T,Replacement,,R,腎臟,治療,連續(xù)性,替代,概 念,“任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長(zhǎng)時(shí)間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時(shí)治療為目標(biāo)?！?CRRT治不了病，而是延長(zhǎng)患者生命，讓我們有時(shí)間和機(jī)會(huì)治病。,概念,,,,CRRT應(yīng)用指征,應(yīng)用指征,腎臟疾病指征,非腎臟疾病指征,,急性腎損害是CRRT的最重要的指征,

3、一般認(rèn)為，在嚴(yán)重的急性腎損害患者中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腎臟替代治療，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行治療。,,目前尚無(wú)確定的CRRT非腎臟病指征。,CRRT對(duì)于中毒、心衰、ARDS及兒童心臟手術(shù)后、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫>39.5℃）也可考慮進(jìn)行CRRT治療。,CRRT臨床應(yīng)用,重癥急性腎衰中應(yīng)用：,非急性腎衰危重病中應(yīng)用：,1.嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征,2.急性呼吸窘迫綜合征,3.急

4、性壞死性胰腺炎,4.擠壓綜合征,5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和敗血癥休克的患者,CRRT臨床應(yīng)用,腎臟?。和肝鲋刚骱喜⒁韵虑闆r血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需要穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)呼吸衰竭：需要高濃度氧療或機(jī)械通氣意識(shí)障礙、癲癇狀態(tài)、喪失氣道保護(hù)能力,CRRT臨床應(yīng)用,非腎臟?。簢?yán)重膿毒癥或膿毒癥休克+急性腎損傷/衰竭（液體復(fù)蘇后，腎功能持續(xù)惡化或無(wú)好轉(zhuǎn)）需要嚴(yán)格液體控制或需要持續(xù)有效清除容量或溶質(zhì)熱射病,CRRT臨床應(yīng)

5、用,血漿置換：免疫系統(tǒng)疾病肝衰竭毒物中毒器官移植,血液灌流或血漿吸附免疫系統(tǒng)疾病肝衰竭毒物中毒膿毒癥,CRRT臨床應(yīng)用,相對(duì)禁忌癥 難以糾正的嚴(yán)重低血壓，尤其是低血容量 難以建立血管通路 煩躁不安（心功能不全、尿毒癥腦病除外） 社會(huì)因素,CRRT的治療模式,,SCUF,緩慢連續(xù)性超濾,,,,ELAD,CHFD,連續(xù)性高流量透析,HVHF,高容量血液濾過(guò),CPFA,連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附,體外人工

6、肝,,“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動(dòng)是由動(dòng)脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式 H = HF = hemofiltration HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion H 血 D 透 F 濾 U超,CRRT命名系統(tǒng),血液透析 Hemodialysis(HD),血液濾過(guò) Hemofiltration(HF),血液透析濾

7、過(guò)Hemodiafiltration(HDF),,透析液,血濾器,泵,CAVHD/CVVHD模式圖,CRRT的原理－CAVHD/CVVHD,,動(dòng)脈端,靜脈端,濾過(guò)液,血濾器,人體,CAVH模式圖,肝素泵,,,,,,,,,置換液,,,,,,,取樣口,CRRT的原理－CAVH/CVVH,CVVHD至少比CVVH多兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①能更多地清除小分子物質(zhì)，對(duì)于重癥ARF或 伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol ／L以下；②每小

8、時(shí)平衡液量減少。,CRRT的原理－CAVHD/CVVHD,,靜脈端,濾出液,血濾器,CAVHDF/CVVHDF模式圖,,置換液,透析液,CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF,CRRT的原理,透析 — 彌散+對(duì)流 — 小分子物質(zhì)為主濾過(guò) — 對(duì)流 — 中小分子透析濾過(guò) — 彌散+對(duì)流 — 中小分子血漿置換 — 對(duì)流 — 大中小分子灌流 — 吸附 — 大分子,CRRT的原理,小分子：尿素、肌酐、尿酸、磷、葡萄糖、鉀、鈉、乳酸、

9、……中分子：ANP、β2-微球蛋白、內(nèi)皮素、IL-1β、IL-6、TNF 、 瘦素、PTH、肌紅蛋白、……大分子：白蛋白、血紅蛋白、凝血酶、免疫球蛋白、纖維蛋白原、……,CRRT治療前準(zhǔn)備,環(huán)境準(zhǔn)備,病人準(zhǔn)備,物品準(zhǔn)備,環(huán) 境 準(zhǔn) 備,基礎(chǔ)護(hù)理后開始CRRT治療,有條件的對(duì)環(huán)境進(jìn)行消毒,嚴(yán)格限制患者家屬進(jìn)入CRRT的醫(yī)療場(chǎng)所,病人準(zhǔn)備---血 管 通 路,概 述: 建立和維持一個(gè)良好的血管通路是保證CRRT治療順利進(jìn)行

10、的基本條件。,種類： 臨時(shí)性中心靜脈置管 動(dòng)靜脈瘺管 動(dòng)靜脈直接穿刺,CRRT 治療中通常選擇中心靜脈置管,血管通路---臨時(shí)性中心靜脈置管,,三種靜脈穿刺置管的比較,,,,臨床上常選用頸內(nèi)靜脈置管,物品準(zhǔn)備,我科用于床旁CRRT的機(jī)器類型：（1 ） 百特（2）費(fèi)森尤斯,物品準(zhǔn)備----機(jī) 器,物品準(zhǔn)備----機(jī) 器,百特,,物品準(zhǔn)備----機(jī) 器,費(fèi)森尤斯,,物品準(zhǔn)備----抗 凝 劑,應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能

11、選擇合適的抗凝方法和抗凝劑，既保證抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。,各種抗凝方法及其特點(diǎn),物品準(zhǔn)備----透 析 液,推動(dòng)擴(kuò)散轉(zhuǎn)運(yùn) 需醫(yī)生處方 包含人體生理濃度的電解質(zhì)種類和量,定義,在濾膜外流動(dòng)，隔著濾膜與膜內(nèi)的血液進(jìn)行物質(zhì)交換的液體。,特性,物品準(zhǔn)備----置　換　液,在做HF或HDF時(shí)，需要給病人補(bǔ)入大量的與細(xì) 胞外液相似的液體，再通過(guò)濾器超濾出來(lái)，以達(dá)到清 除溶質(zhì)的目的，

12、這些補(bǔ)入的液體叫置換液。,推動(dòng)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn) 需醫(yī)生處方和根據(jù)病人/臨床的需要調(diào)整離子的種類和量 可在濾器前或后輸入,定義,特性,物品準(zhǔn)備----置　換　液,兩種置換方法的比較,物品準(zhǔn)備----置　換　液,（1）配制前應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整機(jī)器上各參數(shù)（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3）碳酸氫鹽置換液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,存放時(shí)間應(yīng)小于24 小時(shí)，常溫保存。（4）將每一組置換液利用無(wú)菌技術(shù)注入3L袋中，形成

13、 密閉狀態(tài)并在3L袋上注明患者姓名、床號(hào)、各治 療參數(shù)及配制時(shí)間。,在線配制置換液方法及注意點(diǎn),更 換 液 袋,當(dāng)機(jī)器顯示透析液或置換液已空或廢液袋已滿時(shí)，除血泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)外，透析液泵、置換液泵、廢液泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，更換需要更換的袋子，連接好管路后，打開夾子，按開始鍵，回到主屏。 更換袋子時(shí)，必須注意無(wú)菌操作，排清管道中的空氣，避免空氣進(jìn)入濾器。,CRRT置管護(hù)理,固定預(yù)防感染封管功能評(píng)估,

14、CRRT置管護(hù)理—固定,妥善固定防止滑脫避免扭曲保持通暢 脫出的導(dǎo)管禁止再次插入體內(nèi),CRRT置管護(hù)理—預(yù)防感染,無(wú)菌操作專管專用加強(qiáng)監(jiān)測(cè)輔料的選擇及更換（無(wú)菌紗布、透明敷料覆蓋）,CRRT置管護(hù)理—預(yù)防感染,換藥 上機(jī)前換藥給予無(wú)菌紗布覆蓋 上機(jī)后置管與CRRT管路連接處無(wú)菌治療巾覆蓋 下機(jī)給予透明敷料覆蓋,CRRT置管護(hù)理—封管,0.9%生理鹽水2

15、0ml沖管肝素鈉封管（置管長(zhǎng)度多出0.1ml）置管不暢給予尿激酶溶栓（0.9%生理鹽水8ml+10u萬(wàn)尿激酶）,CRRT置管護(hù)理—功能評(píng)估,上機(jī)前雙腔各抽5ml血丟棄回抽無(wú)回血時(shí)不可強(qiáng)推防止血栓進(jìn)入體內(nèi)生理鹽水沖管判斷管路是否通暢股靜脈置管避免患者下肢長(zhǎng)時(shí)間彎曲,思考,患者張某，男性，42歲，重癥胰腺炎，患者煩躁，現(xiàn)行CRRT治療，股靜脈置管，如何固定CRRT置管？如何換藥？如若CRRT置管脫出床旁護(hù)士如何緊急處理。,CRRT

16、機(jī)常見(jiàn)報(bào)警及處理,1動(dòng)脈壓報(bào)警2靜脈壓報(bào)警3濾器前壓力報(bào)警4跨膜壓報(bào)警5空氣報(bào)警6漏血報(bào)警7平衡報(bào)警,壓力監(jiān)測(cè) —— 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的壓力,壓力監(jiān)測(cè) —— 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的解除,機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理,當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示，及時(shí)查找原因，迅速有效地處理報(bào)警，保持機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn),每1h認(rèn)真觀察并記錄機(jī)器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等進(jìn)行記錄,由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立,機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的顯示,綠燈亮

17、 機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)紅燈亮,液體泵的停止而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn),治療的中斷,另一種會(huì)引起血泵及液體泵的停止,體外循環(huán)的中斷,黃燈亮,CRRT治療中常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及解除,CRRT治療中常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及解除,CRRT治療中常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及原因,CRRT治療中常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及解除,CRRT治療中常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及解除,CRRT治療中常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及解除,CRRT治療中常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及解除,CRRT治療中常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警及解除,報(bào)警解除的三個(gè)原則,常見(jiàn)并發(fā)癥及處

18、理,出血凝血感染血栓低血容量營(yíng)養(yǎng)丟失,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—出血,血管通路的建立和拔出深靜脈導(dǎo)管的脫出抗凝劑過(guò)量,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—出血,出血對(duì)策 合理使用抗凝劑 使用抗凝劑過(guò)程中加強(qiáng)巡視 建立血管通路是爭(zhēng)取一次成功 無(wú)需留置導(dǎo)管的患者拔針后按壓1-2h 留置導(dǎo)管期間必須縫合,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—凝血,抗凝劑使用不足或務(wù)無(wú)抗凝劑血流量小患者高凝狀態(tài)CRR

19、T機(jī)技術(shù)故障血泵中斷過(guò)久更換置換液不及時(shí),常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—凝血,凝血對(duì)策 管路預(yù)沖給予肝素生理鹽水循環(huán)，治療過(guò)程中生理鹽水沖管 治療過(guò)程中血流量150-200ml/h 調(diào)整抗凝劑入量 保證血泵不間斷工作，及時(shí)清除報(bào)警 及時(shí)更換置換液,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—感染,未加強(qiáng)留置置管的護(hù)理CRRT治療液污染環(huán)境因素患者本身抵抗力下降,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—感染,感染對(duì)策

20、 加強(qiáng)留置置管護(hù)理 配置治療液是保持無(wú)菌 定時(shí)進(jìn)行病房消毒 治療前后使用抗生素或加大抗生素用量,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—血栓,深靜脈留置置管殘留血液處理不到位治療過(guò)程中出現(xiàn)凝血,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—血栓,血栓對(duì)策 正確封管必要時(shí)給予溶栓 治療過(guò)程中發(fā)生凝血是及時(shí)回血，不可強(qiáng)制回血,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—低血容量,上下機(jī)血流速過(guò)快超濾率過(guò)大感染,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—

21、低血容量,低血容量對(duì)策 上下機(jī)血流速80-100ml/min 嚴(yán)密觀察生命體征及CVP CRRT保證無(wú)菌操作,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—營(yíng)養(yǎng)丟失,CRRT治療原因?qū)е?常見(jiàn)并發(fā)癥及處理—營(yíng)養(yǎng)丟失,營(yíng)養(yǎng)丟失治療對(duì)策 補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸、糖等微量元素 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng),,,CRRT治療能給危重患者救治贏得機(jī)會(huì)和時(shí)間，有助于提高患者是生存機(jī)會(huì)但也容易發(fā)生各種并發(fā)癥影響治療效果，只