crrt的臨床應(yīng)用姬喜榮

1、CRRT的臨床應(yīng)用,白銀市第一人民醫(yī)院 姬喜榮,,內(nèi)容提要：CRRT的概念CRRT的發(fā)展史CRRT的原理CRRT的技術(shù)特點 CRRT技術(shù)的組成CRRT的臨床應(yīng)用,,,CRRT的概念 與 發(fā)展史,,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎替代治療(CRRT

2、),CRRT的概念,CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.

3、 CRRT 是指任何一種在替代受損的腎臟概念而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。,CRRT的發(fā)展史,1960年，Scribner等人提出CRRT；1977年，Kramer等人將CAVH應(yīng)用 于臨床治療ARF，標(biāo) 志著一種血液凈化新 技術(shù)的誕生。,CRRT的發(fā)展史,1982年，Bischoff 等提出連續(xù)性靜靜 脈血液濾過（CVVH），

4、但需要血泵 驅(qū)動血液循環(huán)和容量 平衡控制系統(tǒng)。,CRRT的發(fā)展史,1982年4月，美國FDA批準(zhǔn)CAVH 在 ICU患者中應(yīng)用；1984年，召開國際 CRRT學(xué)術(shù)會議， CRRT被學(xué)者認(rèn)可。,CRRT的發(fā)展史,1995年，第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會議 在美國加利福尼亞州圣地亞哥舉行； 對CRRT技術(shù)進行 了統(tǒng)一命名。,CRRT的發(fā)展史,20

5、00年，黎磊石等將CRRT重新命名 為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）。 更有利于這一技術(shù) 的發(fā)展和推廣。,CRRT的發(fā)展史 近幾年來，CRRT技術(shù)在國內(nèi)得到了蓬勃發(fā)展。目前在醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房，必備醫(yī)療設(shè)備除了心臟監(jiān)護儀、呼吸機，現(xiàn)在又增加了CRRT 設(shè)備，成了重癥監(jiān)護病房三大必備生命支持系統(tǒng)之一，形成三足鼎立之勢。 21世紀(jì)的臨床治

6、療是血液凈化的治療時代,,CRRT的原理,,血液凈化的基本原理,份子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理：彌散作用 （Diffusion）對流作用 （Convection）吸附作用 （Adsorption）液體轉(zhuǎn)運機理：超濾作用 （Ultrafiltration）,血液凈化的基本原理,,,彌 散,對 流,吸 附,,,,500,5000,50000,,,,,,,,血液凈化的基本原理,彌散作用 彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種

7、方 式，主要驅(qū)動力是濃度差，在一個限 定的分布空間，半透膜 兩側(cè)的物質(zhì)有達到相同 濃度的趨勢。,,,彌散作用：清除小分子物質(zhì),氯化鈉 58.5尿 素 60.0磷 酸 96.0肌 酐 113.0尿 酸 168.0葡萄糖

8、 180.0,血液凈化的基本原理,對流作用 對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方 式，在 TMP的作用下，液體從壓力高 的一側(cè)通過半透膜 向壓力低的一側(cè)移 動，這種方式即為 對流。,,對流作用：清除中分子物質(zhì),多 肽 778.0維生素B12 1355.0菊 糖 5200.0微球蛋白 11

9、800.0肝 素 11200.0,對流作用：清除中分子物質(zhì),肌球蛋白 17000.0因 子D 24000.0白介素1 31000.0蛋白酶 35000.0腫瘤壞死因子 39000.0,彌散與對流的比較,IHD與CRRT技術(shù)原理的比較,血液凈化的基本原理,吸附作用

10、 吸附為溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面， 是溶質(zhì)清除的 第三種方式。,,,,,,,,吸附作用：清除大分子物質(zhì),前白蛋白 55000.0抗凝酶原3 65000.0白蛋白 66000.0血紅蛋白 68000.0凝血酶原 68000.0,吸附作用：清除大

11、分子物質(zhì),轉(zhuǎn)鐵蛋白 76500.0免疫球蛋白G 160000.0纖維蛋白原 341000.0纖維連接蛋白 450000.0,,CRRT的技術(shù)特點,,CRRT的技術(shù)特點,血流動力學(xué)穩(wěn)定 緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，與 IHD相比，更符合生理狀況。,CRRT

12、的技術(shù)特點,溶質(zhì)清除率高 能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥。,CRRT的技術(shù)特點,清除炎癥介質(zhì) CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量較大的分子，通過對流機制清除的中分子物質(zhì)。,CRRT的技術(shù)特點,清除炎癥介質(zhì) AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質(zhì)因子。,CRRT的技術(shù)特點,營養(yǎng)改善好 滿足大量液體攝入，無容量限制，有

13、利于營養(yǎng)支持的開展。,CRRT的缺點,需要連續(xù)抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質(zhì)同時濾出能清除分子量較小以及蛋白結(jié)合力較 低的藥物費用較高,CRRT的治療模式,SCUF 緩慢持續(xù)超濾 （Slow Continuous UltraFiltration）CVVH 連續(xù)靜-靜脈血液濾過 （Continuous Veno-Venous Hemofiltration）CVVHD

14、 連續(xù)靜-靜脈血液透析 （Continuous Veno-Venous HemoDialysis）CVVHDF 連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過 （Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration）,CRRT的治療模式,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,超濾,超濾+對流,超濾+彌散,超濾+對流+彌散,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Eff

15、luent,Anticoagulant,Hemofilter,Syringe pump,Patient,Air detector,Return Clamp,BLD,,,Blood pump,Access pressure,Filter pressure,Return pressure,,SCUF,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Replac

16、ement,Effluent,Replacement,Infusion or Anticoagulant,Post or Pre,Post,Hemofilter,Syringe pump,Patient,Air detector,Return Clamp,BLD,,,Blood pump,Access pressure,Filter pressure,Return pressure,,CVVH,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dialysate,Effluent,Infusion or Anticoagulant,Dialysate,Hemofilter,Syringe pump,Patient,Air detector,Return Clamp,BLD,,,Blood pump,Access pressure,Filter pressure,Return pressure,

18、,CVVHD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dialysate,Effluent,Replacement,Infusion or Anticoagulant,Post or Pre,Dialysate,Hemofilter,Syringe pump,Patient,Air detector,Return Clamp,

19、BLD,,,Blood pump,Access pressure,Filter pressure,Return pressure,,,CVVHDF,,,,,,,CRRT技術(shù)的組成,,CRRT技術(shù)的組成,血管通路建立濾過器選擇置換液配置及輸入方法抗凝劑,血管通路的建立,,頸靜脈,操作簡單并發(fā)癥少不適合氣管切開病人使用導(dǎo)管選擇： 左側(cè)：＜20cm 右側(cè)：＜15cm,鎖骨下靜脈,置管技術(shù)要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管選擇：

20、同頸靜脈,股靜脈,操作簡單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開病人導(dǎo)管的選擇：＞20cm,導(dǎo)管并發(fā)癥,出血/血腫氣胸/血胸神經(jīng)、淋巴管損傷血栓感染,濾過器選擇,預(yù)充量小，阻力低預(yù)充方便、快捷膜的通透性要高 生物相容性良好-不引起炎性反應(yīng)-血液動力學(xué)穩(wěn)定-不引起凝血,,濾過器選擇,常選用金寶公司生產(chǎn)的聚丙烯晴 （AN69膜）濾器。或費森尤斯公司生 產(chǎn)的聚砜膜（AV 400及A

21、V600)濾器。,,置換液,,置換液種類,乳酸鹽置換液配方： 優(yōu)點：性質(zhì)穩(wěn)定，有成品，可以較長時間存儲。 缺點：不適于肝功能異?；驀?yán)重代謝性酸中毒的患者。,,置換液種類,碳酸鹽置換液配方： 優(yōu)點：可根據(jù)患者的病情變化隨時調(diào)整配方，提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適癥狀少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等。 缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；配置過程中可能會出現(xiàn)人為的污染。,,置換液輸入方法,前稀釋法后

22、稀釋法前、后聯(lián)合稀釋法,,在濾器前的動脈管道中輸入。 即先輸液，后超濾。,前稀釋法:,優(yōu)點：抗凝劑使用量小出血發(fā)生率低濾器使用時間顯 著延長缺點：置換液使用量大尿素清除率下降,前稀釋法:,在濾器后的靜脈管道中輸入。 即先超濾，后補液。,后稀釋法:,優(yōu)點：置換液使用量小尿素清除率等于 超濾率抗凝劑使用量大缺點：濾器容易發(fā)生凝 血，現(xiàn)已很少單 獨使用,后稀釋法:,前

23、、后聯(lián)合稀釋法:,前、后聯(lián)合稀釋法:,優(yōu)點：新型的CRRT血濾機都具有前、后 聯(lián)合稀釋模式， 進行前、后聯(lián)合稀 釋治療前、后稀釋的比例可根據(jù)患者的具 體情況進行調(diào)整,前、后聯(lián)合稀釋法:,優(yōu)點：這種模式即可防止因血液過度濃縮 所致的超濾困難和濾器凝血，又可 節(jié)省部分置換液，在一定程度上提 高溶質(zhì)清除率。,抗凝劑,常用的抗凝劑,普通肝素 操作簡便 價錢便宜 易出

24、血 低分子肝素 操作簡單、安全 價錢昂貴 監(jiān)測特殊枸櫞酸 較少出血 技術(shù)復(fù)雜 易出現(xiàn)低鈣、堿中毒,抗凝劑的使用方法,持續(xù)全身給藥間斷全身給藥持續(xù)局部給藥,抗凝方案,普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg，靜脈注射。,抗凝方案,普通肝素：采用后稀釋的患者，一般首劑量 20～30mg，追加劑量8～15mg，靜脈注射。,抗凝方案,普通肝素：采用前、后

25、聯(lián)合稀釋的患者，一般首劑量15～30mg，追加劑量5～15mg，靜脈注射。,抗凝方案,普通肝素：抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。治療結(jié)束前30～60分鐘停止追加。,抗凝方案,無抗凝劑：治療前給予 4mg∕dl的肝素生理 鹽水預(yù)沖，保留灌注20分鐘后， 再給予生理鹽水500ml沖洗。,抗凝方案,無抗凝劑：CRRT治療過程中，每30～60分 鐘，給予100 ～

26、200ml 生理鹽水 沖洗管路和濾器。,,CRRT的臨床應(yīng)用,,CRRT的臨床應(yīng)用,CRRT治療時機：急性單純性腎損傷：血清肌酐＞ 354μmol/L ，或尿量＜0.3ml( kg·h)，持續(xù)24小時以上，或無 尿達12小時。,CRRT的臨床應(yīng)用,CRRT治療時機：急性重癥腎損傷：血清肌酐增至 基線水平2～3倍，或尿量＜0.5 ml(kg·h)，時間達12小時，即 可行CRRT治療。

27、,CRRT的臨床應(yīng)用,CRRT治療時機：對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。,CRRT的臨床應(yīng)用,CRRT治療時機：當(dāng)有下列情況時，立即給予治療： 嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，包括急性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等。,CRRT的臨床應(yīng)用,CRRT治療劑量：推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位（ml·kg-1·h-1）。置換液

28、劑量為35～45ml·kg-1 ·h-1 才能獲得理想的療效。,CRRT的臨床應(yīng)用,CRRT治療劑量：尤其在膿毒血癥、SIRS、 MODS、等以清除炎性介質(zhì)為主的危重病患者，更提倡采用高容量模式。,CRRT的適應(yīng)癥：,腎臟疾?。褐匕Y急性腎損傷（AKI） 合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 合并酸堿代謝失衡 合并心力衰竭、肺水腫 外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等,CRRT的適

29、應(yīng)癥：,腎臟疾?。郝阅I衰竭（CRF） 合并急性肺水腫 合并尿毒癥腦病 合并心力衰竭 血流動力學(xué)不穩(wěn)定等,CRRT的適應(yīng)癥：,非腎臟疾?。憾嗥鞴俟δ苷系K綜合征（MODS）膿毒血癥或敗血癥休克急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）擠壓綜合征乳酸酸中毒,CRRT的適應(yīng)癥：,非腎臟疾病：急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒,CRRT的適應(yīng)癥：,非腎臟

30、疾?。簢?yán)重液體潴留、需要大量補液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱等,CRRT的禁忌癥：,CRRT無絕對禁忌癥，但存在以下情況時應(yīng)慎用：無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動性出血，特別是 顱內(nèi)出血,,,CRRT的并發(fā)癥,技術(shù)性并發(fā)癥： 血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ㈦娊赓|(zhì)平衡障礙濾器功能喪失,CRRT的并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥：

31、 出血血栓感染和敗血癥生物不相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失,總結(jié),CRRT是現(xiàn)代危重病領(lǐng)域內(nèi)的重大進展，與傳統(tǒng)的IHD相比具有完全不同的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價值，特別適合于ICU中的危重病人。CRRT的最大優(yōu)點是可用于合并有心血管疾病和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。,總結(jié),CRRT應(yīng)用范圍已經(jīng)從腎臟疾病擴大到多器官功能障礙綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合癥、肝性腦病、慢性充血性心力