crrt發(fā)展與臨床應(yīng)用-孫雪峰

1、,解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所 孫雪峰,,,CRRT的發(fā)展與臨床應(yīng)用,持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，而且通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞功能，重建水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，有效的維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡。CRRT廣泛應(yīng)用于危重患者的治療 腎臟病領(lǐng)域 非腎臟病領(lǐng)域,如何規(guī)范化地實(shí)施CRRT？,血液凈化發(fā)展史CRRT特點(diǎn)和治療機(jī)制CRRT的適應(yīng)證和禁忌證CRRT

2、處方設(shè)置治療模式的選擇血流量的設(shè)定置換液處方的設(shè)定置換液劑量的設(shè)定CRRT抗凝策略抗凝的目的與凝血狀態(tài)評(píng)估抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題,提綱,血液凈化發(fā)展史,1845年蘇格蘭化學(xué)家格雷安（Graham）首次提出透析（dialysis）概念定義了彌散、對(duì)流，奠定血液凈化 的理論基礎(chǔ),彌散,對(duì)流,血液凈化發(fā)展史,1913年美國(guó)人Abel應(yīng)用火棉膠制成第一臺(tái)人工腎提出人工腎臟（artificial kid

3、ney）術(shù)語(yǔ)在動(dòng)物進(jìn)行透析，取得滿意效果,標(biāo)志血液透析的開始,1923年德國(guó)人哈斯（Hass）第一次臨床應(yīng)用血液透析治療15分鐘提出血液凈化（blutauswaschung）術(shù)語(yǔ),血液凈化發(fā)展史,標(biāo)志血液透析臨床應(yīng)用,1943年荷蘭人科洛夫（Kolff）成功制作轉(zhuǎn)鼓式人工腎治療15例急性腎衰竭患者， 1例獲救,血液凈化發(fā)展史,血液透析史上里程碑科洛夫被尊稱為“人工腎之父”,1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（C

4、iol）型人工腎，并易用于臨床1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器1955年Kolff研制成功雙管型人工腎，美國(guó)Travenol公司批量生產(chǎn),血液凈化發(fā)展史,1947年MacNeill報(bào)道平流型透析器1960年挪威人Kill應(yīng)用銅仿膜研制成功平板透析器，臨床應(yīng)用至20世紀(jì)70年代1967年Lipps應(yīng)用醋酸纖維研制成功空心纖維透析器,血液凈化發(fā)展史,1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)，開創(chuàng)

5、血液凈化治療的新時(shí)代。,血液凈化發(fā)展史,1980年，中心靜脈導(dǎo)管和血泵的應(yīng)用，建立CVVH技術(shù)1980年， Paganini EP報(bào)道緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）1990年，Sang YY 建立CVVHD技術(shù)；Freudiger H報(bào)道CVVHDF2001年，高容量血液濾過應(yīng)用于臨床2003年，建立連續(xù)性血漿濾過吸附技術(shù),血液凈化發(fā)展史,血液凈化發(fā)展史CRRT特點(diǎn)和治療機(jī)制CRRT的適應(yīng)證和禁忌證CRRT處方設(shè)置治療模式的

6、選擇血流量的設(shè)定置換液處方的設(shè)定置換液劑量的設(shè)定CRRT抗凝策略抗凝的目的與凝血狀態(tài)評(píng)估抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題,提綱,連續(xù)性血液凈化的特點(diǎn),連續(xù)24h以上,單位時(shí)間超濾量減少,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,采用對(duì)流方式,不影響循環(huán)血液的滲透壓,利于清除大分子物質(zhì),采用高效濾器,清除炎性介質(zhì),調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)皮和免疫功能,,,,,,,,,,,危重患者的搶救,連續(xù)性血液凈化的治療機(jī)制,清除毒素保持心血管狀態(tài)的穩(wěn)定維持水平衡維持

7、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫功能調(diào)節(jié)體溫恢復(fù)骨髓造血功能保護(hù)器官功能，提供生命支持作用,血液凈化發(fā)展史CRRT特點(diǎn)和治療機(jī)制CRRT的適應(yīng)證和禁忌證CRRT處方設(shè)置治療模式的選擇血流量的設(shè)定置換液處方的設(shè)定置換液劑量的設(shè)定CRRT抗凝策略抗凝的目的與凝血狀態(tài)評(píng)估抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題,提綱,連續(xù)性血液凈化的適應(yīng)證,1．腎性疾病,重癥急性腎損傷（AKI）：合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊

8、亂酸堿代謝失衡腦水腫心力衰竭肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）嚴(yán)重感染慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。,伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì),,連續(xù)性血液凈化的適應(yīng)證,2．非腎性疾病,多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒血癥或敗血癥性休克急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭,連續(xù)性血液凈化的適

9、應(yīng)證,2．非腎性疾病,肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱。,連續(xù)性血液凈化的禁忌證,絕對(duì)禁忌證無(wú)法建立合適的血管通路。相對(duì)禁忌證嚴(yán)重的凝血功能障礙和活動(dòng)性出血,血液凈化發(fā)展史CRRT特點(diǎn)和治療機(jī)制CRRT的適應(yīng)證和禁忌證CRRT處方設(shè)置治療模式的選擇血流量的設(shè)定置換液處方的設(shè)定置換液劑量的設(shè)定CRRT抗凝策略抗凝的目的與凝血狀態(tài)評(píng)估抗凝方

10、案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題,提綱,CRRT治療機(jī)制清除毒素保持心血管狀態(tài)的穩(wěn)定維持水平衡維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫功能調(diào)節(jié)體溫恢復(fù)骨髓造血功能保護(hù)器官功能，提供生命支持作用,合理處方設(shè)置,,連續(xù)性血液濾過：CVVH、CAVH連續(xù)性血液透析：CVVHD、CAVHD連續(xù)性血液透析濾過：CVVHDF、CAVHDF緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）高容量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血漿吸附（CP

11、FA）,CRRT治療模式,,如何選擇？,CRRT治療模式的選擇,,治療容量負(fù)荷過重，單純清除體內(nèi)多余的水分SCUF維持體內(nèi)酸堿代謝和電解質(zhì)平衡CVVH，CVVHDF清除中小分子毒素CVVH，CVVHDF清除炎癥介質(zhì)HVHF，CPFA多臟器功能支持MARS,CRRT治療模式的選擇主要取決于治療目的,,聯(lián)合應(yīng)用,不同CRRT治療模式的特點(diǎn),,CRRT血流量的設(shè)定,,治療模式：CRRT的血流量一般從50ml/min開始逐漸增

12、加SCUF和CPFA：100～150ml/minCVVH和CVVHDF：200ml/min以上置換液體速度前稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流量的50%后稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流量的20%～30%心血管狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下的患者，血流量設(shè)定不易過高血管通路情況,CRRT血流量的設(shè)定主要取決于：,CRRT的濾器和稀釋模式,,濾器選擇通常采用高通量濾器CVVHD時(shí)可選用低通量濾器稀釋模式前稀釋不易凝血，使用

13、抗凝劑少濾器使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)清除效率降低適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對(duì)較高（血細(xì)胞比容>35％）時(shí)后稀釋清除效率高，置換液用量少容易凝血,CRRT的透析液/置換液溫度,,原則上透析液/置換液溫度不低于35℃溫度過低易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫溫度過高易發(fā)生血液循環(huán)不穩(wěn)定高熱的患者可以采取室溫，但應(yīng)注意不良反應(yīng),CRRT置換液處方的設(shè)定,,原則置換液成分應(yīng)盡可能接近正常人體細(xì)

14、胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調(diào)整置換液處方應(yīng)個(gè)體化，并隨著病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整常用配方林格乳酸鹽溶液Kaplan配方Port配方on-line生產(chǎn)置換液,常用CRRT置換液處方,,林格乳酸鹽溶液鈉135 mmoL/L乳酸鹽25 mmol/L鈣1.5~3.0 mmol/L根據(jù)需要補(bǔ)充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基Kaplan配方第一組為等滲鹽水1 000 ml＋10%氯化鈣20 ml第二組為0.45%鹽水1 000 ml

15、＋5％NaHCO3 84 ml2組交替輸入根據(jù)需要，補(bǔ)充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基,常用CRRT置換液處方,,Port配方第一組為等滲鹽水1 000 ml＋10%氯化鈣l0 ml第二組為等滲鹽水1 000 ml＋50%硫酸鎂1.6 ml第三組為等滲鹽水1 000 ml第四組為5%葡萄糖溶液1 000 ml＋5％NaHCO3 250 ml根據(jù)需要加入10%KCl最終離子濃度：Na+ ：143 mmol/L，Cl-：116 m

16、moL/L，HCO3-：34.9 mmol/L，Ca2+ ：2.07 mmol/L，Mg2+：1.56 mmol/L，葡萄糖65.35mmol/L,設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,,多器官功能不全及膿毒血癥合并乳酸酸中毒和肝功能障礙的患者不宜選擇含乳酸鹽的置換液合并嚴(yán)重酸堿失衡的患者，應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況，平穩(wěn)地糾正酸堿失衡，逐步達(dá)到并維持患者酸堿平衡在正常水平對(duì)于代謝性或呼吸性堿中毒患者，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度的置換液有可能加重堿血

17、癥，出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥、心律不齊等并發(fā)癥對(duì)于合并嚴(yán)重酸中毒患者，過快糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸產(chǎn)生過多的危險(xiǎn)。,設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,,對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間低鈉血癥的患者血鈉濃度＞125 mmol/L患者，選用標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度的置換液血鈉濃度＜125 mmol/L患者，應(yīng)設(shè)定高于患者實(shí)際血鈉濃度10～15 mmol/L的置換液，經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正，每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過10～15 mmol/L對(duì)于高鈉血癥

18、的患者選擇的置換液鈉濃度低于患者血鈉濃度的3～4 mmol/L，則增加CRRT過程中低血壓、腦水腫的危險(xiǎn)應(yīng)設(shè)定低于患者血鈉濃度的2 mmol/L左右的置換液、并給與充分補(bǔ)充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥,設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,,對(duì)于高鉀血癥或低鉀血癥的患者，應(yīng)依據(jù)患者血鉀水平設(shè)定置換液配方，快速糾正，維持血鉀濃度在正常水平對(duì)于嚴(yán)重或難以糾正的低鉀血癥患者，也可設(shè)定正常鉀濃度的置換液、并同時(shí)經(jīng)靜脈通路補(bǔ)充氯化鉀溶液對(duì)于

19、低鈣血癥的患者可選擇1.75 mmol/L的置換液加以糾正，必要時(shí)也可靜脈補(bǔ)充鈣制劑對(duì)于高鈣血癥的患者可選擇1.25 mmol/L的置換液采用局部枸櫞酸抗凝的患者，則需要選擇無(wú)鈣、無(wú)堿、低鈉的置換液,設(shè)定CRRT置換液處方需要注意的問題,,重視患者血鎂水平的控制低鎂血癥可誘發(fā)致命性心律失常、影響甲狀腺激素的釋放和作用及使得低鉀血癥難以糾正高鎂血癥則可抑制心肌收縮、誘發(fā)低血壓、心律失?？刂蒲?6.5～10mmol/L高水平的血

20、糖濃度可增加危重患者的死亡率嚴(yán)格的血糖控制（4.5～6.5mmol/L）發(fā)生低血糖危險(xiǎn)增加，患者的死亡率也增加,CRRT治療劑量的分類,,低容量：＜20ml/kg·h標(biāo)準(zhǔn)容量：20～35ml/kg·h高容量：36～50ml/kg·h超高容量：＞50ml/kg·h,CRRT治療劑量的設(shè)定,,設(shè)定治療劑量的依據(jù)治療目的患者的代謝狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)支持的需求心血管狀態(tài)血管通路和血流量狀況有效治

21、療時(shí)間療效/醫(yī)療成本的比值,CRRT置換液劑量的設(shè)定,,單純急性腎衰竭高容量血液濾過（HVHF）并不改善急性腎衰竭患者的預(yù)后CRRT與間斷性血液濾過（IRRT）、間斷性血液透析（IHD）治療的急性腎衰竭患者死亡率也沒有差別治療劑量設(shè)定為20～35ml/h/kg體重合并炎癥反應(yīng)綜合癥，以清除炎癥介質(zhì)為治療目的治療劑量＞50 ml/h/kg體重的HVHF,Lins RL, et al. Nephrol Dial Transpla

22、nt, 2009,24 :512Bagshaw SM, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :610,血液凈化發(fā)展史CRRT特點(diǎn)和治療機(jī)制CRRT的適應(yīng)證和禁忌證CRRT處方設(shè)置治療模式的選擇血流量的設(shè)定置換液處方的設(shè)定置換液劑量的設(shè)定CRRT抗凝策略抗凝的目的與凝血狀態(tài)評(píng)估抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題,提綱,CRRT抗凝目的,,維持體外循環(huán)，延長(zhǎng)濾器壽命和保證CRRT順利實(shí)施

23、預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的DIC和炎癥反應(yīng),在外科手術(shù)術(shù)后、肝臟疾病、重癥感染性疾病等情況下，機(jī)體常常處于DIC前期或存在DIC的風(fēng)險(xiǎn)；因此在這類患者長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施CBP治療，由于血液長(zhǎng)時(shí)間與管路和濾器接觸，所以凝血活化在所難免，此時(shí)無(wú)抗凝劑治療必然加重患者發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)。,處于DIC前期或存在DIC的風(fēng)險(xiǎn)病人不宜采用無(wú)抗凝劑的CBP，特別是已經(jīng)出現(xiàn)DIC的患者，更不宜采用無(wú)抗凝劑的CBP。,CRRT前的評(píng)估,,正確評(píng)估患者

24、的凝血狀態(tài)因炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血或風(fēng)險(xiǎn),CRRT前的評(píng)估——如何評(píng)估凝血狀態(tài)？,,評(píng)估患者臨床上有無(wú)出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)了解各項(xiàng)凝血指標(biāo)的生物學(xué)意義，掌握正確分析凝血狀態(tài)的方法血小板數(shù)量血漿部分活化凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）D-雙聚體纖維蛋白原定量,如何精確判斷機(jī)體的凝血、

25、纖溶狀態(tài),機(jī)體凝血、纖溶狀態(tài)的判斷、把握，關(guān)鍵在于證實(shí)凝血酶、纖溶酶的產(chǎn)生。但體內(nèi)凝血酶和纖溶酶的半衰期極短，目前尚無(wú)法直接檢測(cè)。目前臨床上廣泛使用的凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間在判斷機(jī)體凝血狀態(tài)上是不敏感和欠精確的。,？,,如何判斷,？,凝血、纖溶的生理過程,↓,Ⅻ,Ⅺ,Ⅹ,Ⅸ,Ⅶa,Ⅻa,Ⅺa,Ⅸa + Ⅴa,Ⅹa + Ⅷa,↓,↓,↓,,,,,凝血酶原,,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)組織損傷,膠原、激肽,TF,←,+,,,TFPI,,（-）

26、,↓,凝血酶,,,PF1+2,PC,APC,PS,Ⅴa, Ⅷa,,,（-）,,TM,,TAT,ATIII,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,穩(wěn)定纖維蛋白,,XIII,XIIIa,↓,,,,,,FPA,PAI-1,tPA、uPA,（-）,↓,纖溶酶原,纖溶酶,,,?2PI,PIC,,FDP,D-dimer,,,,,,,Sonoclot 凝血分析儀的工作原理,通過一管形探針在裝有血液標(biāo)本和試劑的試管中做每分鐘超過上萬(wàn)次的振動(dòng),當(dāng)血液標(biāo)本發(fā)生止血的各

27、階段變化時(shí),探針遇到的運(yùn)動(dòng)阻力被檢測(cè),經(jīng)電腦處理表現(xiàn)出血液凝固全過程的曲線。,gbACT：活化凝血酶時(shí)間CR：血液凝結(jié)率PF：血小板功能,Sonoclot曲線各段的意義,,,液相期,,,,,,凝膠形成期,血塊回縮,,從表面脫離,血塊收縮,,,,,,,,,,如何判斷血液透析時(shí)體外、體內(nèi)的凝血狀態(tài),,動(dòng)脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài),,靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài),選用敏感的指標(biāo)：凝血指標(biāo)：TAT、PF1+2、FPA纖溶指標(biāo)：PIC、D

28、-dimer血小板活化：PF4、GMP140,ATIII,五聚糖,標(biāo)準(zhǔn)肝素,Xa因子,IIa因子,低分子肝素,肝素和低分子肝素抗凝機(jī)制,CRRT前的評(píng)估——如何評(píng)估凝血狀態(tài)？,,CRRT前應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量、血漿抗凝血酶Ⅲ活性、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血指標(biāo)推薦實(shí)施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物的檢測(cè),CRRT前的評(píng)估——正確分析血小板低下

29、原因,,血小板數(shù)量低下血小板生成減少→出血血小板活化、積聚，消耗性減少→血栓如何判斷血小板活化P-選擇素陽(yáng)性血小板——金標(biāo)準(zhǔn)血小板功能實(shí)驗(yàn)伴有D-雙聚體增加、INR低下,CRRT抗凝策略,,合理選擇抗凝藥物和劑量原則是個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調(diào)整采用前稀釋、置換液劑量和血流量較大的患者可以適當(dāng)減少抗凝劑用量采用后稀釋、置換液劑量和血流量較小的患者應(yīng)增加抗凝劑用量,CRRT抗凝方案,,臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；血漿抗凝血酶Ⅲ

30、活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正?；蛏呋颊哌x擇普通肝素作為抗凝藥物首劑量20～40u/kg體重，追加劑量5～15u/h/kg體重依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)加以調(diào)整。,CRRT抗凝方案,,臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)

31、的患者選擇低分子肝素作為抗凝藥物60～80IU/kg體重靜脈注射，每4～6小時(shí)追加首劑量的1/3～1/2靜脈注射隨CRRT時(shí)間的延長(zhǎng)而減少追加劑量,CRRT抗凝方案,,臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)的患者采用前稀釋選擇阿加曲班作為抗凝藥物首劑量0.05～0.1mg/kg追加劑量0.03～0.05 mg/h/kg局部枸櫞酸鈉抗凝首先選擇無(wú)鈣、無(wú)堿、低鈉

32、的置換液依據(jù)血流量調(diào)整枸櫞酸鈉輸入劑量,CRRT抗凝方案,,對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床、或患有缺血性心臟病等血栓栓塞性疾病，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上的患者低分子肝素5000IU，每日2次皮下注射作為基礎(chǔ)抗凝CRRT時(shí)先給于4mg/dl肝素生理鹽水預(yù)沖，保留循環(huán)20分鐘后給于500ml生理鹽水沖洗；CRRT過程中不再應(yīng)用抗凝劑,CRRT抗凝注意事項(xiàng),,無(wú)論肝素還是低分子肝素都需要體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的

33、存在才能發(fā)揮抗凝作用各種原因（特別是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ從尿中丟失）導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低臨床上對(duì)于合并大量蛋白尿的患者，如果應(yīng)用常規(guī)劑量的普通肝素或低分子肝素不能獲得滿意的抗凝效果，且適當(dāng)增加劑量后仍不能得到滿意抗凝效果時(shí)，不要一味地增加劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶Ⅲ活性以明確原因。,CRRT抗凝注意事項(xiàng),,無(wú)論肝素還是低分子肝素都可發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥，對(duì)

34、于臨床診斷或可疑的肝素誘發(fā)的血小板減少癥患者，都禁止再次應(yīng)用肝素和低分子肝素抗凝血酶Ⅲ缺乏或發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥的患者，推薦選擇阿加曲班作為抗凝藥物,CRRT抗凝注意事項(xiàng),,魚精蛋白僅能與具有16～18個(gè)糖鏈以上的肝素結(jié)合，不能中和小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用，僅能中和低分子肝素制劑成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分較大分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用。對(duì)于使用低分子肝素作為抗凝劑的患者，如采用魚精蛋白拮抗也

35、不能選擇1：1的劑量比應(yīng)考慮長(zhǎng)時(shí)間CRRT后肝素或低分子肝素在體內(nèi)的代謝情況，選擇魚精蛋白拮抗劑量。,CRRT抗凝注意事項(xiàng),,阿加曲班一定要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內(nèi)，也不能間斷性給藥；應(yīng)在CRRT結(jié)束前20分鐘停止追加劑量，保證CRRT后病人凝血狀態(tài)的恢復(fù)。枸櫞酸鈉的作用在于螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾器內(nèi)凝血活化；并在血液回流體內(nèi)前經(jīng)管路靜脈端補(bǔ)充鈣制劑，而不影響病人體內(nèi)凝血狀態(tài)，達(dá)到單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝的效果。因此

36、，枸櫞酸鈉必須從濾器前持續(xù)輸入，直至CRRT結(jié)束。,,對(duì)伴有出血風(fēng)險(xiǎn)患者以阿加曲班作為CRRT抗凝劑的有效性和安全性的研究,解放軍總醫(yī)院腎臟病專科醫(yī)院、全軍腎臟病研究所,孫雪峰 肖青 陳云爽 王涌 周建輝 馬志芳 向晶 陳香美,,研究背景,CRRT在重危病癥救治中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但需要實(shí)施CRRT的患者，許多情況下合并出血性疾病或出血風(fēng)險(xiǎn) 如何選擇選擇抗凝治療方案？理想的抗凝治療需要既能達(dá)

37、到血液凈化濾器和管路中充分抗凝，保證血液凈化的順利實(shí)施；又能不影響患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。普通肝素或低分子肝素不能達(dá)到理想的抗凝要求；而枸櫞酸局部抗凝雖然能達(dá)到單純的體外抗凝要求，但合并肝臟和/或肺臟功能障礙患者難以應(yīng)用。,,阿加曲班（Argatroban）,為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制 劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性 部位結(jié)合。主要在肝臟代謝，25%從腎臟排出。但腎臟功能衰竭和輕中度肝功能障礙不影響其代謝

38、半衰期為15～20分鐘,選擇合適劑量阿加曲班由管路動(dòng)脈端持續(xù)輸入，達(dá)到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝而失活，從而不影響體內(nèi)的凝血過程，達(dá)到單純體外抗凝的效應(yīng)。,阿加曲班作為血液透析的抗凝劑，目前已經(jīng)應(yīng)用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥或抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者。Ikoma H. Haemost Thromb. 2002.Hursting MJ, Nephron Clin Pract. 2008. 目前僅見阿加曲班作為C

39、RRT的抗凝劑的個(gè)例報(bào)告。Dager WE, Ann Pharmacother. 2003.缺乏前瞻、對(duì)照性研究。,目的：探討阿加曲班作為抗凝劑，對(duì)伴有出血性疾病和出血傾向患者實(shí)施CRRT的有效性和安全性。,,研究對(duì)象,2006年7～12月滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的解放軍總醫(yī)院住院患者120例。病例入選標(biāo)準(zhǔn) 因各種疾病引起合并急性腎衰竭的多臟器功能不全，需要CRRT治療、并滿足下列條件之一者：合并消化道、皮膚粘膜等出血性疾病或外科手術(shù)后2

40、4h以內(nèi)APTT＞50s或INR＞2.0血小板計(jì)數(shù)＜6×109/L。病例排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的肝功能異常長(zhǎng)期服用華法林等抗凝藥物既往患有血友病等遺傳性出血性疾病。,,病例分組,全部110例患者隨機(jī)分為2組，共實(shí)施CRRT 351例次。（1）無(wú)抗凝劑組：44例患者，男性29例，女性15例；平均年齡63.3±16.9歲；實(shí)施CRRT 142例次。,CRRT前給與4mg/dl肝素生理鹽水預(yù)沖，保留管路和濾器灌注20分

41、鐘后，500ml生理鹽水沖洗；CRRT過程中不用抗凝劑。,（2） 阿加曲班組：66例患者，男性35例，女性31例，平均年齡63.6±16.5歲，實(shí)施CRRT 209例次。,依據(jù)患者臨床出血風(fēng)險(xiǎn)，CRRT開始時(shí)從肝素泵注射阿加曲班首劑3～6mg，CRRT過程中持續(xù)追加1～3mg/h，CRRT結(jié)束前20分鐘停止追加CRRT過程中依據(jù)每2h應(yīng)用床旁凝血檢測(cè)儀即時(shí)檢測(cè)血漿活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）調(diào)整追加劑量管路動(dòng)脈端APT

42、T＞CRRT前的120%，則減少追加劑量0.05～1mg/h管路靜脈端APTT＜CRRT前的150%，則增加追加劑量0.05～1mg/h達(dá)到APTT標(biāo)準(zhǔn)后，停止即時(shí)ATPTT監(jiān)測(cè)，維持追加劑量。,,標(biāo)本采集和觀察指標(biāo),2組患者分別在CRRT前、后采取靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、APTT、INR、纖維蛋白原（Fn）、D-雙聚體阿加曲班組在CRRT前管路動(dòng)脈端、過程中每2h管路動(dòng)脈端和靜脈端以及CRRT下機(jī)前管路動(dòng)脈端采血，應(yīng)用床旁凝血檢測(cè)儀即

43、時(shí)檢測(cè)APTT。每1h記錄動(dòng)脈壓、濾器測(cè)壓、靜脈壓和跨膜壓，并觀察濾器和管路的凝血狀況。,,CRRT治療參數(shù),2組患者采用貝朗或PRISMA的CRRT機(jī)，選擇HIPS18或M100濾器采用前稀釋，置換液量2000～4000ml/h，平均2924±564 ml/h；血流量190±23 ml/min，超濾率2654±1213 ml/h2組患者間CRRT機(jī)和濾器選擇、血流量、置換液量和凈超濾量無(wú)明顯差別,,

44、實(shí)驗(yàn)結(jié)果,1、 CRRT治療時(shí)間完成情況和濾器凝血情況無(wú)抗凝劑組CRRT治療時(shí)間2～22h，平均7.3±3.8h，其中25例次（16.9%）因?yàn)V器和管路凝血沒有完成預(yù)定治療時(shí)間。阿加曲班組治療時(shí)間6～35.5h，平均8.0±3.1h，均完成預(yù)定治療時(shí)間，沒有發(fā)生濾器凝血；并且CRRT后24h內(nèi)沒有發(fā)生明顯原有出血加重的臨床表現(xiàn)或出血性疾病。,2、 CRRT治療過程中各種壓力的變化,注：與無(wú)抗凝劑組比較，aP＜0.

45、05。,無(wú)抗凝劑實(shí)施CRRT可能引起濾器凝血，導(dǎo)致濾器壽命縮短；而阿加曲班可維持濾器的良好狀態(tài),3、 CRRT治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)的變化,無(wú)抗凝劑實(shí)施CRRT引起凝血活化，而阿加曲班可有效抑制凝血活化,4、 阿加曲班組患者即時(shí)檢測(cè)的APTT的變化,阿加曲班可提供充分的體外循環(huán)抗凝作用，且不影響患者的體內(nèi)凝血狀態(tài),阿加曲班組患者，與CRRT治療前比較，CRRT治療2h和4h時(shí)動(dòng)脈端APTT無(wú)明顯變化；但靜脈端均明顯延長(zhǎng)，且延長(zhǎng)幅度大于治療

46、前的150%；CRRT治療后APTT無(wú)明顯變化。,注：與治療前比較，aP＜0.05。,,結(jié) 論,無(wú)抗凝劑實(shí)施CRRT的治療模式存在缺欠。選擇合適劑量的阿加曲班作為抗凝劑，對(duì)伴有出血和出血傾向患者實(shí)施CRRT，可以滿足抗凝要求、且比較安全。,血液凈化發(fā)展史CRRT特點(diǎn)和治療機(jī)制CRRT的適應(yīng)證和禁忌證CRRT處方設(shè)置治療模式的選擇血流量的設(shè)定置換液處方的設(shè)定置換液劑量的設(shè)定CRRT抗凝策略抗凝的目的與凝血狀態(tài)評(píng)估

47、抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題,提綱,CRRT的并發(fā)癥,,低血壓管路凝血過敏空氣栓塞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失影響藥物代謝,CRRT治療臨床上需要注意的問題,,透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無(wú)菌濾器濾過率下降50%以上，應(yīng)更換新的濾器濾液尿素氮/血尿素氮比值＜0.6超濾率下降濾器的血液顏色變暗，發(fā)生凝血藥物劑量調(diào)整肝臟代謝為主，蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物不需調(diào)整腎臟清除為主，蛋白質(zhì)結(jié)合率低，水溶性藥物，需結(jié)合腎臟清除率及CRRT