crrt與心腎綜合征

1、CRRT與心腎綜合征,合肥市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科張 琳,概 論,CRS的分型及發(fā)病機(jī)制,CRS血液凈化治療的問(wèn)題,總 結(jié),,,,,Content,,CRS的血液凈化治療,概 論,CRS的分型及發(fā)病機(jī)制,CRS血液凈化治療的問(wèn)題,總 結(jié),,,,,Content,,CRS的血液凈化治療,,共同調(diào)節(jié)及維持血壓、血管張力、細(xì)胞外液容積、外周組織灌注及氧合,心、腎都是含有豐富血管的器官 心、腎均受交感及副交感神經(jīng)支配 心

2、、腎都具有內(nèi)分泌功能 心臟：利鈉肽 腎臟：腎素、血管緊張素,,共同的危險(xiǎn)因素,,,,利尿治療,貧血,神經(jīng)體液激活,腎臟灌注不足,低血壓/休克,心腎之間的關(guān)系,,造影劑,酸中毒,激活炎性通路,免疫功能下降,容量負(fù)荷增加,電解質(zhì)紊亂,,周圍靜脈壓力↑,心腎綜合征－公共健康的重要問(wèn)題,7,,人群老齡化、肥胖和糖尿病的增加致使心腎綜合征發(fā)生率逐年升高,其實(shí)在臨床上心腎聯(lián)合損害是我們常見的疾病組合，病程進(jìn)展快，預(yù)后兇險(xiǎn)

3、，心血管事件發(fā)生率和總病死率明顯升高。20~30%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)；約50%的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病,伴低GFR的CHF患者心血管死亡和心衰惡化住院率高,Charm研究：癥狀性心衰 2680 人,Circulation：2006:113:671-678,對(duì)象：癥狀性 CHF 2680例終點(diǎn)：心血管死亡與因心衰惡 化急診住院GFR分層ml/min/1.73m2: <

4、45.0 45.0-59.9 60.0-74.9 75.0--89.0 90,,N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305,CVE隨CKD嚴(yán)重程度而增高,AMI患者病死率隨Ccr下降而增高,CKD患者CVE的風(fēng)險(xiǎn),Ann Intern Med. 2002;137(7):563-570.9,,,美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指南(KDIGO)：

5、 心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年存在冠心病風(fēng)險(xiǎn)占20%以上；慢性腎臟疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn)行管理,心腎綜合征（Cardio renal Syndrome, CRS）,1951年由Ledoux提出，主要是指心臟衰竭導(dǎo)致腎臟損害的病變過(guò)程2004年， 美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究院—— “為緩解充血性心力衰竭癥狀進(jìn)行的治療，療效會(huì)受到惡化的腎功能限制” 2005年，Bongartz將此概念擴(kuò)展

6、——“這是一種病理生理狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，并存的心腎功能損害能夠加速心腎功能衰竭的進(jìn)展，顯著增高疾病發(fā)病率及死亡率”,,,The term CRS was used to identify a disorder of the heart and kidneys whereby acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfuncti

7、on in the other organ.,2008年意大利“急性透析質(zhì)量倡議機(jī)構(gòu)”ADQI------- “ 一個(gè)心臟和腎臟的病理生理狀態(tài)，在此狀態(tài)下，一個(gè)器官的急性或慢性功能損害，能引起另一個(gè)器官的急性或慢性功能損害”,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,,心腎綜合征（Cardio renal Syndrome, CRS）,Eur Heart J,2010,31:703-711,該定義突

8、出了心腎之間的雙向復(fù)雜的相互影響和作用,心腎綜合征（Cardio renal Syndrome, CRS）,,2010 年，KDIGO／ADQI 發(fā)表專家共識(shí)------ 明確地將CRS定義為：心臟和腎臟其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征,CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟功能衰竭,概 論,CRS的分型及發(fā)病機(jī)制,CRS血液凈化治療的問(wèn)題,總 結(jié),,,,,Content,,C

9、RS的血液凈化治療,,,心腎綜合征的分型（Ronco）,急性心腎綜合征（CRS I型）慢性心腎綜合征（CRS II型）急性腎心綜合征（CRS III型）慢性腎心綜合征（CRS IV型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS V型）,,系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉樣變性及敗血癥引起的心臟及腎臟功能損害,心 →腎,腎 → 心,,,I型CRS: 急性心功能惡化引起急性腎損傷血肌酐升高>0.3mg/dl(26.5?mol/l)或比基礎(chǔ)

10、值升高25%對(duì)利尿劑抵抗 當(dāng)利尿劑充分使用，如呋塞米單次注射80mg/d，或持續(xù)輸注240mg/d，仍出現(xiàn)持久的容量過(guò)多、肺淤血,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,I型心腎綜合征,CRS I型,心功能急劇惡化導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）,,急性心功能惡化： 1. 急性失代償性心力衰竭2. 急性冠脈綜合癥3. 心源性休克4. 心臟外科手術(shù),急性腎損傷：1. 突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(>

11、24h)的腎功能下降 血清肌酐（SCr）至少上升0.3mg/dl； 較基礎(chǔ)值上升>25%2. 對(duì)利尿劑抵抗,發(fā)病機(jī)制,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,II型心腎綜合征,II型CRS（慢性CRS）：慢性心臟功能不全致使慢性腎臟病進(jìn)行性惡化(25%)年齡、高血壓、糖尿病和急性冠脈綜合征是II型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,發(fā)病機(jī)制,III型CRS（急性腎-心綜合征）：由于急性腎功能

12、惡化（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）導(dǎo)致的急 性心衰雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄是CRSⅢ型中的特殊類型，易發(fā)生急性或失代償性心衰，其機(jī)制是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,III型心腎綜合征,發(fā)病機(jī)制,腎臟缺血，可激活炎性通路,加重心肌細(xì)胞凋亡,誘導(dǎo)心衰,41%患者出現(xiàn)急性肺水腫,IV型CRS（慢性腎-心綜合征）: 慢性原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致心功能減退、左心室

13、肥厚、左心室舒張功能下降和/或不良心血管事件增加。 腎臟功能與不良心血管事件呈顯著的負(fù)相關(guān),J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,IV型心腎綜合征,發(fā)病機(jī)制,V型CRS（繼發(fā)性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全誘發(fā)因素：膿毒癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼瘡和類癌樣變急性膿毒癥最為常見,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,V型心腎綜合征,發(fā)病機(jī)制,Ro

14、nco提出的心腎綜合征名稱與分型雖然是目前最合理的，但還存在以下一些問(wèn)題: 臨床的情況更為復(fù)雜，多型常常共同存在于同一個(gè)體，如急性和慢性的互相轉(zhuǎn)化，V型的急性發(fā)作型等 CRS常發(fā)生在潛在心血管或腎臟疾病的基礎(chǔ)上，有時(shí)候很難分清誰(shuí)為因誰(shuí)為果，特別是慢性型（II和IV) 某些新因素導(dǎo)致的疾病比如造影劑腎病還不能明確劃分為哪一型,,關(guān)于目前分型的思考,概 論,CRS的分型及發(fā)病機(jī)制,CRS血液凈化治療的問(wèn)題,總 結(jié),,,,,Cont

15、ent,,CRS的血液凈化治療,治療矛盾：治療心衰為了降低后負(fù)荷需大量利尿，這樣致腎灌注不足，腎功能惡化；反之，保護(hù)腎功能需要保證一定的容量灌注，這樣會(huì)加重肺循環(huán)和體循環(huán)的淤血，心功能惡化。這需要尋找一個(gè)適宜的治療方式來(lái)維持它們處于微弱的平衡狀態(tài),發(fā)病機(jī)制與治療矛盾,,03,,,,01,02,04,,,,代謝產(chǎn)物,,水,,,電解質(zhì),酸 堿,CRRT,容量控制,K+ Na+ Ca++ Mg++,H+ HCO3-,肌酐、

16、尿素氮……,,,CRRT——腎臟支持,,,,,,,,,容量管理,CRRT,水,電解質(zhì),酸堿,代謝產(chǎn)物,溫度,迅速、平穩(wěn)地濾出機(jī)體內(nèi)過(guò)多水分，有效降低心臟前負(fù)荷從而糾正“心衰—容量負(fù)荷相對(duì)多、尿少—心衰”的惡性循環(huán)，對(duì)心力衰竭起到一定的治療作用,利尿劑抵抗,,CRRT——心臟減負(fù),I—V型CRS的CRRT適應(yīng)癥,II型CRS（慢性心腎）：一般無(wú)需血液凈化治療，在患者出現(xiàn)藥物不能控制的水腫和容量負(fù)荷過(guò)重是可以采用血液凈化治療III型

17、、 IV型（急慢性腎心）：心功能異常是繼發(fā)的，由于腎臟損害，常常導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)度、高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒，處理的關(guān)鍵是早期透析V型CRS（繼發(fā)性）：急慢性全身性疾病所導(dǎo)致的心腎功能不全，主要原因是急性膿毒癥，針對(duì)這些急性感染中毒的患者，最好采用CRRTI型CRS（急性心腎）：治療急性心功能衰竭是根本，首先想到的是充分的藥物治療（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管）及使用心臟的輔助裝置（IABP等),有關(guān)I型血液凈化治療方面，是目前討論的焦點(diǎn):I型心腎

18、綜合征發(fā)病機(jī)制主要是容量負(fù)荷過(guò)度，所以使用利尿劑減輕容量超載狀態(tài)是治療的基礎(chǔ)措施由于患者可能存在利尿劑抵抗，以及大量使用利尿劑可能帶來(lái)一系列的不良反應(yīng)，因此是否需要借助體外血液凈化裝置，利用超濾(UF)原理排出機(jī)體過(guò)多的水分越來(lái)越受到關(guān)注和研究,方法： Costanzo等對(duì)20例充血性心力衰竭急性發(fā)作的患者，早期（入院后12h內(nèi)，在使用利尿藥物前）給予超濾治療，平均超濾8.7L液體觀察：患者在住院治療期間以及出院后的第10/30/9

19、0天時(shí)的臨床情況,第一項(xiàng),患者的體重減輕有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且超濾帶來(lái)的益處可以維持至90天后，減少了患者再次入院的風(fēng)險(xiǎn)而遺憾的是，臨床觀察缺乏對(duì)照組，因此在一定程度上影響了其參考價(jià)值,研究：多中心、隨機(jī)、對(duì)照方法：28個(gè)醫(yī)療中心的200例慢性心力衰竭急性發(fā)作的患者，隨機(jī)分為靜脈使用利尿劑組（100例）和超濾治療組（100例）觀察：患者在住院治療期間以及出院后的第10/30/90天時(shí)的臨床情況,第二項(xiàng),,,,提示超濾治療較靜脈使用

20、利尿劑更有優(yōu)勢(shì)——盡早開始,第三項(xiàng),方法：將40名充血性心力衰竭患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組和超濾治療組傳統(tǒng)治療組按照CHF的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行治療超濾治療組在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上接受8h的超濾治療，超濾率達(dá)到500ml/h,第四項(xiàng),p=0.24,24小時(shí)后體重減輕無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,,,,,,48小時(shí)后患者的心力衰竭和呼吸困難癥狀得以明顯改善,,證實(shí)UNLOAD的解釋：對(duì)于心衰患者，病人在行血液凈化治療時(shí),可能同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液等其他藥物治療，所以，總

21、的脫水量及體重的變化和利尿劑治療組有可能無(wú)明顯差異，但血液凈化組能更有效地移除體內(nèi)過(guò)剩的鈉，從而能夠改善呼吸困難和心衰的癥狀，也可降低因心衰再住院率主張血液凈化治療,JACC,2012 Nov 6;60(19):1906-12.,第五項(xiàng),CARRESS-HF 2012研究：隨機(jī)、對(duì)照方法：急性失代償性心力衰竭心腎衰竭的搶救研究中，納入188 例對(duì)利尿劑敏感的患者，隨機(jī)分為利尿劑組（94例）和超濾治療組（94例）觀察：治療96h后

22、比較兩組患者相對(duì)于基線的血肌酐和體重變化，并進(jìn)行隨訪,第六項(xiàng),因清除液體導(dǎo)致體重下降的程度相當(dāng),,利尿劑組血肌酐無(wú)變化，而超濾組出現(xiàn)血肌酐的顯著升高,,,,,盡管病死率無(wú)明顯差異，但超濾組的并發(fā)癥，如腎功能受損、出血等明顯增加,提示靜脈使用利尿劑比超濾治療更有優(yōu)勢(shì)——替補(bǔ)治療,CARRESS-HF 與 UNLOAD等研究為何得到不同結(jié)果？,研究的人群不同， CARRESS-HF研究中患者的病情更重雖然CARRESS-HF 超濾率20

23、0ml/h和UNLOAD等 241ml/h均認(rèn)為是安全的超濾率，但由于CARRESS-HF研究組的患者心衰更重、血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定、腎功更差，即使在理論上已注意到超濾的速率與血管再灌注的速率相匹配，也有可能會(huì)因?yàn)橐贿^(guò)性的有效血容量下降，而導(dǎo)致腎功能惡化CARRESS-HF中超濾治療時(shí)間平均40h，而UNLOAD 為12.3h，說(shuō)明隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生的幾率增加，提示超濾治療ADHF可能存在一個(gè)安全有效的治療時(shí)間窗,血液凈化治

24、療適應(yīng)證： 出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療(1I a類，B級(jí))： 高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗 低鈉血癥(血鈉500 ummoL／L或符合急性透析指 征的其他情況可行血液透析治療,2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南,概 論,CRS的分型及發(fā)病機(jī)制,CRS血液凈化治療的問(wèn)題,總 結(jié),,,,,Content,,CRS的血液凈化治療,治療的模式？治療的劑量？帶來(lái)的并發(fā)癥？,CRRT 治療的

25、問(wèn)題所在,,目前臨床上適合心腎綜合征采用的技術(shù)包括間斷或連續(xù)性血液凈化治療其中間斷血液凈化技術(shù)主要包括單純性超濾、血液透析、血液透析濾過(guò)等連續(xù)性血液凈化技術(shù)主要包括緩慢連續(xù)超濾(SCUF)、連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)等其它的血液凈化方式例如腹膜透析等一般不作首先，在特殊情況下也可以考慮,問(wèn)題之一：模式選擇,,超濾主要是針對(duì)水分的清除，主要借助半透膜兩側(cè)的滲透壓差或靜水壓差驅(qū)動(dòng)液體

26、的移動(dòng)透析主要借助半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的化學(xué)濃度差，利用彌散原理清除分子量<300 D的小分子物質(zhì)因此對(duì)于以液體超載為主的CRS患者來(lái)說(shuō)可選用單純超濾或緩慢連續(xù)超濾（ SCUF ），而對(duì)于存在顯著血肌酐、尿素水平升高及水電、酸堿平衡紊亂的患者推薦選用血液透析、血液透析濾過(guò)及CVVH和CVVHDF,一般而言，超濾治療和利尿劑相比最大的區(qū)別是：超濾治療中超濾率可以人為設(shè)定和控制，并且超濾是等滲的排除過(guò)多的水分，這是超濾治療的固有優(yōu)勢(shì)至

27、于間斷單純超濾和SCUF的比較，由于連續(xù)性治療對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，所以，對(duì)于心血管不穩(wěn)定的心腎綜合征患者，SCUF更值得推薦此外，從理論上分析，CVVH較SCUF對(duì)溶質(zhì)清除性更強(qiáng)，可能清除一些抑制心肌功能的細(xì)胞因子，因此可能具有更好的療效,超濾脫水時(shí) ,血管外液持續(xù)不斷地轉(zhuǎn)移到血管內(nèi) ,來(lái)補(bǔ)充血管內(nèi)被超濾清除的水分 ,從而維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定如果超濾時(shí)脫水速度過(guò)快 ,明顯超過(guò)血漿再充盈速度 ,則引起有效血容量的下降 ,進(jìn)而引起低

28、血壓和腎灌注的降低超率時(shí)需要隨時(shí)調(diào)整脫水速度以維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定,同時(shí)要保證足夠的血漿再充盈速度,問(wèn)題之二：劑量選擇---超濾時(shí)脫水速度對(duì)腎功能的影響,,因此,在超濾治療前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的血管再灌注速率（血漿再充盈能力） ，治療中隨時(shí)根據(jù)患者的容量狀態(tài)、 血液是否濃縮、 血壓的情況等及時(shí)靈活地調(diào)整超濾率，盡可能使超濾的速率與血管再灌注的速率相匹配，避免血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)導(dǎo)致腎臟低灌注、RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活力爭(zhēng)做到既能有效解除

29、體內(nèi)液體過(guò)負(fù)荷，又不會(huì)造成因液體清除過(guò)快所致有效血液容量下降、腎灌注不足的風(fēng)險(xiǎn),超濾率的調(diào)整,一般情況下 ,超濾率可控制在 0～20 ml /min(0-1200ml/h),目標(biāo)值為 5 ml /min(3000ml /h)。對(duì)于重癥急性心衰患者 ,脫水速度可以根據(jù)患者心功能情況和容量負(fù)荷等作調(diào)整 ,當(dāng)容量顯著增多時(shí)超濾率可以提高到 40 ml /min,血液凈化技術(shù)自身的并發(fā)癥： 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、出血、凝血、感染等

30、 血液凈化治療不當(dāng)帶來(lái)的腎臟低灌注損傷 Ronco等提出在超濾過(guò)程中應(yīng)遵循“5B”方法，即綜合評(píng)價(jià)患者的 液體平衡狀態(tài)(以體重反映)、血壓、生物標(biāo)記物、生物電阻抗及血容量，以避免超濾不當(dāng)帶來(lái)的不良反應(yīng),,,問(wèn)題之三：帶來(lái)的并發(fā)癥,NGAL:血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白,液體平衡狀態(tài)（以體重反映）、血壓、生物標(biāo)記物、生物電阻抗、血容量,概 論,CRS的分型及發(fā)病機(jī)制,CRS血液凈化治療的問(wèn)題,總 結(jié),,,,,Conten

31、t,,CRS的血液凈化治療,CRS的發(fā)病率高、死亡率高，需要高度重視由于CRS的分型和特點(diǎn)區(qū)別，其治療方法也有所不同，我們要抓住其主要矛盾，對(duì)因處理對(duì)于血液凈化治療并非所有的心腎綜合征都適宜；慢性心腎綜合征一般無(wú)需血液凈化治療，除非患者出現(xiàn)藥物不能控制的水腫和容量負(fù)荷過(guò)度，可以考慮血液凈化治療各項(xiàng)證據(jù)表明，對(duì)于急性心腎和急慢性腎心，血液凈化是治療的有力手段，特別是對(duì)于利尿劑抵抗的急性CRS患者，主張強(qiáng)力推薦使用,總 結(jié),,對(duì)