肝腎綜合征

1、肝腎綜合征,肝腎綜合征的概述,1、肝腎綜合征( Hepatorenal Syndrome ,HRS )：是指嚴(yán)重肝病時(shí)出現(xiàn)以腎功能損害、動(dòng)脈循環(huán)和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)顯著異常為特征的綜合征。臨床以少尿或無尿、肌酐清除率降低及稀釋性低血鈉等為主要表現(xiàn)。因腎臟無器質(zhì)性病變，又稱為功能性腎衰竭。一旦發(fā)生，存活率很低，預(yù)后很差。2、HRS最常見于失代償期肝硬化，其次為急性或亞急性肝衰竭。臨床上許多全身性疾病如嚴(yán)重感染、敗血癥、結(jié)締組織病、惡性腫

2、瘤等，也可出現(xiàn)肝腎功能衰竭，為假性肝腎綜合征，不屬于HRS。,病因和誘發(fā)因素,常見于失代償性肝硬化（即有門靜脈高壓）的肝病晚期患者，也可見于嚴(yán)重肝病，如急性重型肝炎、酒精性肝炎、肝腫瘤等?？稍跓o明顯誘因的情況下發(fā)生，但更常見于存在某些可導(dǎo)致循環(huán)功能障礙及腎臟低灌注等誘因時(shí)，臨床較常見的誘因?yàn)榧?xì)菌感染、大量放腹水而未進(jìn)行擴(kuò)容治療和消化道出血。,臨床表現(xiàn),主要發(fā)生在肝硬化晚期，多有肝硬化主要并發(fā)癥及反復(fù)發(fā)作史，特別是腹水癥。水鈉潴留，特別

3、是稀釋性低鈉血癥。腎衰竭的表現(xiàn)，多可有其他臨床表現(xiàn)，如電解質(zhì)紊亂、心血管受損和感染等以及肝病相關(guān)的并發(fā)癥。心功能受到嚴(yán)重影響：心輸出量增加，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。肺水腫在肝腎綜合征患者少見。,臨床表現(xiàn),細(xì)菌感染，尤其是敗血癥、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎，是肝腎綜合征的常見并發(fā)癥和死亡原因。晚期肝功能衰竭和門靜脈高壓的癥狀和體征，特別是黃疸和凝血機(jī)制障礙、營養(yǎng)不良以及肝性腦病。對(duì)于腹水的肝硬化患者出現(xiàn)腎衰竭，不宜輕率的擬診為肝腎綜合征，

4、應(yīng)積極尋找其他原因，尤排除過度利尿引起血容量不足而誘發(fā)腎前性腎衰竭。,肝腎綜合征臨床分型,根據(jù)起病緩急與臨床特點(diǎn)，將HRS分為兩型：I型：為急進(jìn)型，腎衰竭自發(fā)于嚴(yán)重的肝臟疾病，并迅速進(jìn)展。腎功能急劇惡化為其主要臨床特征，其標(biāo)準(zhǔn)為：2周內(nèi)Scr超過原水平2倍至>2.5mg/dl(221umol/L)，或Ccr下降超過50%至Ccr<20ml/min，有少尿與稀釋性低血鈉。其預(yù)后兇險(xiǎn)，2周內(nèi)死亡高達(dá)80%。常見于急性肝功能衰

5、竭或酒精性肝炎患者，若肝功能得以恢復(fù)，腎功能可自行恢復(fù)。,肝腎綜合征臨床分型,II型：為漸進(jìn)型，通常發(fā)生在利尿劑抵抗的腹水患者。腎衰竭發(fā)展相對(duì)緩慢，即腎功能惡化可超過數(shù)月。盡管II型患者平均存活時(shí)間長于I型患者，但預(yù)后仍十分險(xiǎn)惡。,診斷標(biāo)準(zhǔn) （1996年國際腹水協(xié)會(huì)對(duì)肝腎綜合征作出的診斷）,主要標(biāo)準(zhǔn)：1.慢性或急性肝病伴有進(jìn)行性肝功能衰竭和門靜脈高壓；2.GFR下降，Scr>1.5mg/dl(132.6umol/l)或24小

6、時(shí)肌酐清除率<40ml/min；3.無休克、進(jìn)行性細(xì)菌感染，目前或最近未使用腎毒性藥物，無胃腸道或經(jīng)腎體液丟失，如反復(fù)嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、強(qiáng)烈利尿、大量放腹水后沒有擴(kuò)容；,診斷標(biāo)準(zhǔn),4.停用利尿劑并以1.5L等滲鹽溶液擴(kuò)容治療后，腎功能無持續(xù)性改善（腎功能改善系指Scr下降至132.6umol/l或以下，或Ccr≥40ml/min）；5.蛋白尿<500mg/d，無尿路梗阻的超聲影像學(xué)證據(jù)，無器質(zhì)性腎臟病。,診斷標(biāo)準(zhǔn),附加標(biāo)準(zhǔn)

7、：1.尿量血漿滲透壓4.尿紅細(xì)胞<50Hp5.血鈉濃度<130mmol/L,診斷標(biāo)準(zhǔn),注意：確診HRS必須具備全部5條主要標(biāo)準(zhǔn)，缺一不可；附加標(biāo)準(zhǔn)不是確診必備的標(biāo)準(zhǔn)，而是支持診斷的條件。,美國肝病學(xué)會(huì)于2007年推薦使用發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上肝腎綜合征診斷的新標(biāo)準(zhǔn),①肝硬化合并腹水；②血肌酐升高>133umol/L；③在應(yīng)用白蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下，白蛋白推薦劑量

8、為1g/kg/d，最大100g/d；④無休克；⑤近期未使用腎毒性藥物；⑥不存在腎實(shí)質(zhì)疾病，如蛋白尿（>500g/d）、鏡下血尿（>50RBC/Hp）和或超聲發(fā)現(xiàn)腎臟異常。,診斷要點(diǎn),嚴(yán)重肝病出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，少尿或無尿，尿濃縮（尿滲透壓大于血滲透壓，尿比重大于1.020）,低尿鈉（<10mmol/L）,低鈉血癥，GFR顯著降低，血肌酐升高，在排除腎前性氮質(zhì)血癥、腎臟本身原有病變和假性肝腎綜合征后，其診斷即可成立。,鑒

9、別診斷,治療方案與原則,1.消除誘因：避免大量放腹水和過度利尿，避免使用或慎用腎毒性藥物，如慶大霉素、新霉素和非甾體消炎藥，防止消化道出血、感染、低血壓、低血容量及電解質(zhì)紊亂。,治療方案與原則,2.一般支持治療（1）飲食：低蛋白、高糖和高熱量飲食（2）積極治療肝臟原發(fā)病及并發(fā)癥：如上消化道出血、肝性腦病、水電解質(zhì)、酸堿紊亂。必須盡力治療原發(fā)病，只有原發(fā)病好轉(zhuǎn)，HRS才能緩解。（3）減輕繼發(fā)性肝損害：積極控制感染，避免使用損傷肝臟

10、藥物及鎮(zhèn)靜藥。,治療方案與原則,3.腹水的治療 限鹽 適當(dāng)利尿 適度放腹水減壓（較大量腹水必須白蛋白擴(kuò)容）,治療方案與原則,4.擴(kuò)容治療：早期擴(kuò)容治療是針對(duì)有效循環(huán)血量不足，雖然不能根本解決腎血流灌注和體循環(huán)紊亂，但有助于鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和HRS。5.利尿治療：最小有效利尿劑量。6.縮血管藥物及改善腎血流量的血管活性藥物：改善腎血流量的血管活性藥物是唯一對(duì)肝腎綜合征內(nèi)科治療有一定療效的方法。迄今所用的藥物分為兩大

11、類：血管加壓素類似物和a-腎上腺素受體激動(dòng)劑。,治療方案與原則,①血管加壓素V1受體激動(dòng)劑：包括鳥氨酸加壓素和特利加壓素。前者劑量為第1天2u/h，第2天4u/h，第3天6u/h，持續(xù)至第15天，聯(lián)合白蛋白治療。后者每1mg/ 12h加白蛋白靜脈點(diǎn)滴，用于治療HRS劑量為2-6mg/d，療程通常7-15d。②奧曲肽+甲氧胺福林：奧曲肽具有選擇性收縮內(nèi)臟動(dòng)脈及抑制舒血管物質(zhì)活性，除能降低內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)和門脈壓力外，且能增加血管阻力。甲氧

12、胺福林為新型a-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可增加外周血管阻力。奧曲肽初劑量為100ug/8h皮下注射，后增至200ug/8h，甲氧胺福林7.5mg 口服，日三次，后增至12.5mg，日三次，持續(xù)20天為一療程。,治療方案與原則,7.乙酰半胱氨酸（NAC）：為含巰基氨基酸，能促進(jìn)還原型谷胱甘肽合成，具有清除自由基、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)作用。NAC開始劑量為150mg/kg，2小時(shí)靜點(diǎn)完，以后每日100mg/kg，共5天。8.外科手術(shù)①經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)

13、門體分流術(shù)（TIPS）②肝移植,治療方案與原則,9.血液凈化治療：是暫時(shí)性的支持療法，在可逆性急性肝衰竭時(shí)，采用CRRT治療，使患者度過腎衰的危重時(shí)期，一旦肝衰竭改善，HRS亦可隨之緩解。終末期肝衰竭在接受肝移植的準(zhǔn)備階段，本法可作為過渡治療。10.肝腎綜合征推薦的治療方案,治療方案與原則 肝腎綜合征推薦的治療方案,I型推薦治療方案：①適宜移植者優(yōu)先考慮肝移植。②受限時(shí)可給予縮血管藥物加靜脈輸注白蛋白。③存在肺水腫、嚴(yán)重低鉀

14、血癥或代謝性酸中毒且內(nèi)科治療無效者可考慮腎臟替代治療。④中度肝衰竭且治療后腎功能好轉(zhuǎn)的患者，如果無法優(yōu)先進(jìn)行取材于干尸的肝移植，可考慮親體肝移植。,治療方案與原則 肝腎綜合征推薦的治療方案,II型的推薦治療方案①考慮肝移植。②只有當(dāng)利尿排鈉效果明顯時(shí)（尿鈉排泄>30mmol/d）時(shí)，才考慮利尿治療腹水。飲食鈉攝入應(yīng)控制在40~80mmol/d。③反復(fù)發(fā)作的大量腹水患者，給予反復(fù)抽腹水并靜脈輸注白蛋白。④低鈉血癥者應(yīng)限制