肝小靜脈閉塞綜合征

1、內(nèi)二學(xué)習(xí)用,肝小靜脈閉塞綜合征,,正常門靜脈壓力； 1.27-2.35kpa （13-24cmH2O）， 平均1.76kpa （18cmH2O）左右。門靜脈高壓時(shí)： 2.94-4.90kpa （30-50cmH2O）門脈高壓時(shí)門靜脈內(nèi)徑>=1.3cm,正常門靜脈壓力； 1.27-2.35kpa （13-24cmH2O）， 平均1.76kpa （18cmH2O）左右。門

2、靜脈高壓時(shí)： 2.94-4.90kpa （30-50cmH2O）門脈高壓時(shí)門靜脈內(nèi)徑>=1.3cm,,,土三七,肝小靜脈閉塞綜合征（Hepatic Veno-occlusive Disease,HVOD）,由Willmot和Robertson于1920年首先描述，指肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈損傷導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞而產(chǎn)生的肝內(nèi)竇后性門靜脈高壓癥，故又稱肝竇阻塞綜合征（hepatic sinusoidal obstruc

3、tion syndr- ome,HSOS)。HVOD為少見病 ，臨床報(bào)道不多，但發(fā)病呈增高趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)多樣化，無(wú)特異性，常易漏診或誤診，導(dǎo)致治療延誤，確診需依賴肝臟穿刺病理檢查。,一、病因,吡咯烷類生物堿（pyrfolizidine alkalioids，PAs） 研究發(fā)現(xiàn)，3％以上的開花植物含有一種或多種PAs ，常見植物有土三七 、千里光 、 豬屎豆、琉 璃 、天芥菜屬、青檀和接骨草等。干細(xì)胞移植 包括異體或自體

4、干細(xì)胞移植。 HVOD是干細(xì)胞移植后常見并發(fā)癥之一。③ 肝移植,二、發(fā)病機(jī)制,HVOD發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，迄今尚未完全明確?？赡軝C(jī)制：腫瘤細(xì)胞減滅釋放的毒性代謝產(chǎn)物及接觸PAs等直接損傷肝小葉中心區(qū)域第3竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞，后觸發(fā)了一系列復(fù)雜的細(xì)胞活動(dòng)，包括激活補(bǔ)體和細(xì)胞因子如內(nèi)皮素，腫瘤壞死因子a、白細(xì)胞介素1；激發(fā)凝結(jié)因子改變?nèi)缃M織因子、內(nèi)皮細(xì)胞因子等增加，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶降低，上述細(xì)胞因子造成肝

5、臟及多器官的損傷。,三、診斷,有服用PAs藥物史、干細(xì)胞移植或者肝移植病史，存在以下臨床癥狀：體重增加明顯、肝腫大疼痛、黃疸、 腹水需高度警惕存在HVOD可能。,,,三、診 斷,單獨(dú)脾栓,巴爾的摩標(biāo)準(zhǔn),,,,,單獨(dú)脾栓,西雅圖標(biāo)準(zhǔn),SCT后20 d內(nèi)有以下2條或2條以上表現(xiàn)者,高膽紅素血癥,血清膽紅素≥2 mg/dl,肝腫大,伴右上腹疼痛,腹水或由于水潴留導(dǎo)致體重增加超過(guò)原體重2%,,,,,誘發(fā)自發(fā)性腹膜炎,肝腫大,通常疼痛,體重增加

6、超過(guò)原體重5%,腹水,SCT后21天內(nèi)出現(xiàn)高膽紅素血癥(血清膽紅素≥2 mg/dl) ,同時(shí)至少有以下2條表現(xiàn),三、診斷,金標(biāo)準(zhǔn) ： 組織學(xué)病理檢查，特征為肝小葉內(nèi)直徑<3 00μm 的中央靜脈和小下葉靜脈內(nèi)皮損傷內(nèi)膜腫脹內(nèi)膜增生增厚和結(jié)締組織 增生纖維化。但由于可能存在血小板減少、凝血異常和廣泛的腹水等肝臟活檢禁忌癥，此項(xiàng)檢查經(jīng)常被推遲且輕癥患者病變可能不均勻，活檢率可能不高 。,三、診斷,1.一般檢查 肝功

7、能以總膽紅素、直接膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高多見，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等也可有升高，伴不同程度血小板減少及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。血清膽紅素（SBil）升高程度被認(rèn)為是判斷預(yù)后的良好指標(biāo)，輕度HVOD患者SBil僅輕度升高，中毒患者SBil可升至143μmol/L,重度可達(dá)615μmol/L。膽紅素升高的程度及速度對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后有一定的價(jià)值。,三、診斷,2.特殊檢查 彩色多普勒超聲對(duì)HVOD的診斷

8、具有重要參考價(jià)值，對(duì)治療效果評(píng)估有一定的臨床價(jià)值，典型表現(xiàn)： ①提示門靜脈高壓； ②提示肝靜脈受損表現(xiàn)； ③肝動(dòng)脈阻力增高，具有重要診斷和鑒別診斷意義，但升高程度與病情嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。,三、診斷,2.特殊檢查 CT對(duì)HVOD的診斷具有一定的指導(dǎo)意義，特別是肝臟增強(qiáng)CT表現(xiàn)特異且方便、無(wú)創(chuàng)，有明顯優(yōu)勢(shì)：①平掃表現(xiàn)為肝腫脹、腹水、肝實(shí)質(zhì)密度均勻或不均勻減低等急性期表現(xiàn)；②增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為全肝彌漫的密度不均

9、勻改變 ，肝內(nèi)紊亂網(wǎng)狀血管，肝臟有小斑片狀強(qiáng)化化 ；③門靜脈期以右肝為主，具有特征性的“ 地圖狀” 、斑片狀強(qiáng)化和低灌注區(qū)；④延遲期肝內(nèi)仍可有斑片、地圖狀的低密度區(qū)存在。,,CT對(duì)SOS診斷有重要意義平掃：肝大、密度降低，嚴(yán)重者呈“地圖狀”并有中大量腹水增強(qiáng)動(dòng)脈期：肝動(dòng)脈呈代償改變，血管增粗、扭曲，肝臟可有輕度的不均勻強(qiáng)化門靜脈期：見地圖狀”改變：肝靜脈顯示不清，下腔靜脈肝段明顯變扁，下腔靜脈門靜脈周圍“暈征”或“軌道征”延遲期

10、：肝內(nèi)仍可有斑片、“地圖狀”的低密度區(qū)存在,三、診斷,2.特殊檢查 經(jīng)靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔壓 ( WHVP)和肝靜脈壓力梯度(HVPG）：是一種傳統(tǒng)的診斷方法，能夠確定有無(wú)門脈高壓，并獲取組織標(biāo)本，但為有創(chuàng)性檢查，目前尚未普及。,四、治療,早期診斷與干預(yù)是決定 HVOD治療的成功與否的關(guān)鍵。避免繼續(xù)接觸可疑毒物，避免使用其他 肝毒性、腎毒性藥物。,四、治療,1.對(duì)癥支持治療 維持有效循環(huán)血量，糾正水、

11、電解質(zhì)及酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持等；伴水腫、腹水，需要限鈉利尿，腎功能不全需行透析治療，難治性腹水及門脈高壓癥可用TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。2.藥物治療 HVOD的發(fā)病機(jī)制研究較多的有細(xì)胞因子激活參與，故抑制細(xì)胞因子顯得很有用。①去纖苷②內(nèi)源性重組組織纖維蛋白溶酶激活物③甲潑尼龍④低劑量及低分子量肝素⑤抗血凝酶 Ⅲ、前列腺素E1 ⑥熊去氧膽酸3.肝移植 中重度 HVOD患者及其他治療無(wú)效的慢性 HVOD可考慮進(jìn)行肝移植治療