擠壓綜合征與急性腎損傷

1、華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 趙文國,,擠壓綜合征急性腎損傷,,內(nèi)容提要,擠壓綜合征急性腎損傷的流行病學(xué)特征擠壓綜合征急性腎損傷的發(fā)生機制擠壓綜合征急性腎損傷臨床表現(xiàn)擠壓綜合征急性腎損傷的防與治自體擠壓傷與自體擠壓傷綜合征,災(zāi)害幾乎是無法避免的，現(xiàn)代社會進步使得救援工作會有效開展……，但災(zāi)害對生命構(gòu)成危脅并不能因此而終止！,地震 3% － 20% 高層建筑坍塌 40％煤礦事故

2、 20％,如果將這些數(shù)據(jù)推及到大災(zāi)難,數(shù)以千計建筑物垮塌,發(fā)生擠壓相關(guān)性傷亡的人數(shù)將令人震驚！,擠壓傷發(fā)生率,Crit Care Med 2005 ， 33, No. 1 (Suppl.),資料來院：華北煤炭醫(yī)學(xué)院,扭傷,骨折,,煤礦事故中最常見的嚴重損傷是擠壓傷，發(fā)生率可高達20％,擠壓綜合征定義,四肢或軀干遭受重物長時間擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)的一系列與骨骼肌壞死相關(guān)的損害效應(yīng)，包括肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀和急

3、性腎損傷等。彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、心律失常以及多臟器功能障礙綜合征是嚴重并發(fā)癥。擠壓綜合征后的高血鉀、急性腎損傷是致死性并發(fā)癥,但又是可預(yù)防、可治愈的并發(fā)癥。,災(zāi)難幸存者中擠壓綜合征發(fā)生率2%–13%，死亡率高達15％，是地震發(fā)生后繼災(zāi)害直接損傷致死后的第二位死亡原因！,N Engl J Med 2006;354:1052-63.,,自1988年以來，因地震死亡的人數(shù)超過217，000，擠壓傷患者超過190

4、0例，1200例以上的患者接受透析治療。中國汶川地震擠壓綜合征占傷員的5.43 % ，52.25 %的擠壓綜合征傷員發(fā)生急性腎損傷，其中53.4%傷員接受血液凈化治療 。,被擠壓的肢體的范圍1個肢體遭受擠壓后，AKI的發(fā)生率為50%，2個肢體擠壓后,AKI的發(fā)生率為75%，3個及以上肢體擠壓后的發(fā)生率為100%擠壓時間年齡血清肌酐、尿酸、肌紅蛋白、LDH和肌酸激酶水平是否合并慢性疾病,擠壓綜合征急性腎損傷危險因素,Jun It

5、o，Nature clinical practice nephrology.2009， 5（ 2）,內(nèi)容提要,擠壓綜合征急性腎損傷的流行病學(xué)特征擠壓綜合征急性腎損傷的發(fā)生機制擠壓綜合征急性腎損傷臨床表現(xiàn)擠壓綜合征急性腎損傷的防與治自體擠壓傷與自體擠壓傷綜合征,,擠壓綜合征的主要病理基礎(chǔ)是橫紋肌溶解,＜1.5小時,骨骼肌可耐受,缺血時間,＞2小時,超微結(jié)構(gòu)損傷,功能損害可恢復(fù),＞7小時,不可逆的肌損傷，重要器官并發(fā)癥,肌細胞溶解,

6、無明顯功能損害,結(jié)局,,,,擠壓綜合征急性腎損傷的發(fā)生機制,,急性腎損傷是擠壓綜合征傷死亡的主要原因,外傷擠壓,循環(huán)障礙,肌肉水腫、炎癥反應(yīng),橫紋肌融解,肌肉凝固、壞死,肌肉纖維化,肌紅蛋白毒素入血,全身炎癥反應(yīng),急性腎衰竭,多臟器功能不全,,,,,,,,,,,,,,,骨筋膜室綜合征,神經(jīng)病變,,,擠壓綜合征,擠壓綜合征的發(fā)病機制,,肌紅蛋白在擠壓綜合征中的作用,肌紅蛋白屬于血紅素蛋白家族，分子量為17,6000dal，包括154個氨

7、基酸殘基。肌肉損傷超過100g時，由于肌細胞的破壞導(dǎo)致肌紅蛋白釋放進入循環(huán)。游離的肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過后造成腎小管阻塞引發(fā)急性腎衰。肌紅蛋白引發(fā)急性腎衰的病理生理機制包括：腎血管收縮，小管腔內(nèi)管型形成和肌紅蛋白的直接毒性作用。 Sauret JM.AM Fam Physician 2002;907-12,自由基產(chǎn)生和脂質(zhì)過氧化是肌紅蛋白導(dǎo)致ARF的主要原因,誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，脂質(zhì)過氧化增加降低總谷胱甘肽水平，

8、升高二硫化谷胱甘肽（GSSG）水平減少ATP含量促進乳糖脫氫酶（LDH）釋放,Valentovic MVA.Toxicol Sci.2003;345-51Minigh JL.Toxicology.2003;77-87Ordway GA.J Exp Biol.2007;3441-3446,肌紅蛋白,,微血管,腎小管,腎小球,血管收縮增加： 內(nèi)皮素、腺苷、血管緊張素II、 血栓素A2、白三烯、交感神經(jīng)活性血管舒張減少：

9、 NO、PGE、乙酰膽堿、緩激肽內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞結(jié)構(gòu)的損傷 白細胞－內(nèi)皮細胞粘附性增強 血管梗阻、白細胞活化和炎癥,細胞骨架結(jié)構(gòu)破壞細胞極性喪失凋亡和壞死活細胞和死細胞的脫落腎小管阻塞反漏,缺氧,炎癥和血管活性物質(zhì),,,,Bonventre et al. J Am Soc Nephrol, 2003, 14: 2199-2210,微血管,腎小管,髓質(zhì),缺氧,腎缺血在擠壓綜合征發(fā)病中的作用,,內(nèi)源性保護分子G

10、RP78，ORP150,重建正常ER功能,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能紊亂,,,,細胞適應(yīng)性反應(yīng),目前對急性缺血性腎損傷機制及防治措施的研究,缺血再灌注,p-PERK,,CHOP表達上調(diào)，核轉(zhuǎn)位,,Caspase11,,Caspase1,Pro-IL1,IL1,,腎小管上皮細胞凋亡,,,,,腎組織炎癥反應(yīng),急性腎損傷,,,小劑量內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)劑預(yù)處理,,,研究對象大鼠培養(yǎng)的腎小管上皮細胞,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,國家自然科學(xué)基金項目No.30370534,,內(nèi)容

11、提要,擠壓綜合征急性腎損傷的流行病學(xué)特征擠壓綜合征急性腎損傷的發(fā)生機制擠壓綜合征急性腎損傷臨床表現(xiàn)擠壓綜合征急性腎損傷的防與治自體擠壓傷與自體擠壓傷綜合征,,擠壓綜合征局部表現(xiàn)－骨筋膜室綜合征,,擠壓解除后受傷肢體遠端腫脹迅速加重 肢體表面逐漸出現(xiàn)壞死、破潰深層肌肉壞死重于淺層肌肉肌肉壞死區(qū)分布不規(guī)則傷道出血變化多端,擠壓綜合征臨床表現(xiàn),,超長時間壓埋，肢體表面逐漸出現(xiàn)壞死、破潰,2008-5-16，傷后4天，已出現(xiàn)腎衰

12、,2008-6-4，傷后18天,2008-6-11，傷后25天,,擠壓綜合征臨床表現(xiàn),深層肌肉壞死重于淺層肌肉,切開減壓后，表面肌肉恢復(fù)血供，深層肌肉呈暗紫色,,,擠壓綜合征臨床表現(xiàn),,肌肉壞死區(qū)的不規(guī)則分布,傷后1個月雙下肢MRI，切開減壓引流困難，傷道復(fù)雜,,肌肉壞死區(qū)呈高信號，傷后2個月破潰、流膿，體溫下降,,擠壓綜合征臨床表現(xiàn),,術(shù)后3個月MRI，壞死區(qū)呈高信號,,,2008年9月4日，破潰、切除壞死組織，傷口一期愈合,,傷道出

13、血變化多端,,擠壓綜合征臨床表現(xiàn),,1、急性腎損傷2、易發(fā)生致死性高鉀血癥3、易合并低血容量和中毒性休克4、嚴重水電質(zhì)失衡，代謝性酸中毒5、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良6、凝血功能紊亂7、DIC，ARDS以及MODS8、重癥感染、膿毒血癥……,全身表現(xiàn),臨床表現(xiàn)的嚴重程度與受壓時間、擠壓物體重量、受壓部位和范圍有關(guān)。有些擠壓時間不長、肢體損傷表現(xiàn)不重的傷員依然可以出現(xiàn)擠壓綜合征，應(yīng)予以高度重視。,,擠壓綜合征臨床特點,肌紅蛋白尿

14、，尿色呈紅棕色或深褐色，尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白、 紅細胞、白細胞及管型 血清肌酐、尿素氮、胱抑素C升高尿量減少0.5ml/kg/h，持續(xù)6hr以上，經(jīng)補液及利尿 劑激發(fā)試驗排除腎前性少尿血肌紅蛋白增高，血清肌酸激酶升高至正常5倍以上， 進展為急性腎衰的風險性增高,,擠壓綜合征急性腎損傷臨床表現(xiàn),,AKI：RIFLE和AKIN－ARF的新概念,RIFLE：2004年ADQI專家共識; AKIN： 2006荷蘭阿姆斯特丹會議,腎功

15、能急劇下降，48h內(nèi)Scr增加到損傷前1.5倍或增加6.4umol/L，和或尿量少于0.5ml/kg/h，持續(xù)6hr以上。,AKI分級,AKI診斷標準,擠壓綜合征后急性腎損傷發(fā)病情況,發(fā)生急性腎損傷病人10例，占收治傷員 7.4 ％,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院資料,,擠壓綜合征急性腎損傷臨床表現(xiàn),嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,失血、脫水高鈉血癥、代謝性酸中毒、 低鈣血癥和低蛋白血癥致命高鉀血癥隨時都可以發(fā)生， 但并非一定合

16、并腎衰竭,早期,誘發(fā)或加重肺水腫外周和第三間隙水負荷減輕，但有效循環(huán)容量卻可因低蛋白血癥、貧血的改善而增加所致傷口滲出引起低鉀血癥 肌細胞鈣內(nèi)流和血液制品補充，枸櫞酸入血引起低鈣血癥,治療期間,,,,擠壓綜合征急性腎損傷臨床表現(xiàn),在緊急生化檢測困難的情況下，心電圖是發(fā)現(xiàn)高鉀血癥最佳的手段，但心電圖未發(fā)現(xiàn)上述征象并不能排除高鉀血癥。,,擠壓綜合征急性腎損傷臨床表現(xiàn),對傷員的病情進行綜合評估和必要的檢查準確記錄尿量，尿常規(guī)檢查擠壓

17、傷嚴重的患者，首先查心電圖，確定有無高血鉀表現(xiàn)抽血查血常規(guī)和血生化，包括尿素氮、肌酐、尿酸、肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總蛋白以及電解質(zhì)、血、尿肌紅蛋白在入院的第1 周,血生化和酸堿狀態(tài)應(yīng)每天多次檢查,臨床觀察,,擠壓綜合征急性腎損傷臨床表現(xiàn),高鉀血癥導(dǎo)致心臟驟停心搏無力伴血容量不足引起嚴重休克,地震后擠壓綜合征傷員獲救后早期死亡的主要原因,,擠壓綜合征急性腎損傷臨床表現(xiàn),內(nèi)容提要,擠壓綜合征急性腎損傷的流行病學(xué)特征擠壓綜合征急性

18、腎損傷的發(fā)生機制擠壓綜合征急性腎損傷臨床表現(xiàn)擠壓綜合征急性腎損傷的防與治自體擠壓傷與自體擠壓傷綜合征,擠壓綜合征后的AKI及高鉀血癥是可預(yù)防、可治愈的，早期給予水化和堿化治療是關(guān)鍵。一級預(yù)防：在災(zāi)難發(fā)生后6小時之內(nèi)早期實施水化（液體復(fù)蘇）和堿化治療，是防止擠壓綜合征急性腎損傷的關(guān)鍵。對心臟病或者老年患者，應(yīng)避免補液過量引起容量負荷過重 。,,擠壓綜合征急性腎損傷的防治原則,,,多學(xué)科協(xié)作，妥善處理受傷肢體是防治急性腎損傷和其它嚴

19、重并發(fā)癥的關(guān)鍵。切忌等到病人已少尿、甚至無尿或心律失常，甚至心臟停跳才被動搶救病人。 二級預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)輕、中度血鉀異常(<7 mmol/L)、血肌酐水平升高(<8 mg/dL)的病人，及時給予綜合治療，以防止發(fā)展至腎衰竭。,,擠壓綜合征急性腎損傷的防治原則,N Engl J Med 2006;354:1052-63.,,擠壓綜合征急性腎損傷的防治原則,,腎臟災(zāi)難與RDRTF,因地震等自然災(zāi)害引發(fā)的急性腎衰竭，導(dǎo)致了次生災(zāi)

20、難的發(fā)生稱為“腎臟災(zāi)難” 。 ISN于1989年成立了“腎臟災(zāi)難援救特遣隊”（Renal Disaster Relief Task Force，RDRTF），制定了《重大災(zāi)害后擠壓傷者處理指南》。,在汶川地震中，國內(nèi)腎臟病專業(yè)人員在災(zāi)后第一時間趕赴四川災(zāi)區(qū)，多學(xué)科密切協(xié)作，使擠壓綜合征患者腎臟功能幾乎全部恢復(fù)。,災(zāi)難后擠壓綜合征急性腎損傷救治的主要步驟,,1 災(zāi)難現(xiàn)場的現(xiàn)場處理 1.1 救援前對干預(yù)措施的介紹 1.2 救出后立即進行

21、的一般處理 1.3 少尿-無尿患者的處理 1.4 有尿患者的處理 1.5 其它措施,重大災(zāi)害后擠壓傷者處理指南,主要內(nèi)容,2 擠壓綜合征的二線治療 2.1 入院即刻的一般處理 2.2 收入院時的醫(yī)療處理 2.2.1 高鉀血癥的處理2.2.2 低鈣血癥的治療2.2.3 液體復(fù)蘇,3 擠壓綜合征急性腎衰的處理 3.1 少尿患者的治療 3.1.1 保守治療3.1.2 透析治療 3.2 多尿期的治療,液體復(fù)蘇1.如傷員

22、仍在瓦礫之下,先用等滲鹽水,補液速度是每小時1L(10－15 ml/Kg/小時)2.救出后立刻輸注低滲鹽水,在每次第2或第3L低滲鹽水中,加入50 mEq碳酸氫鈉溶液(通常第一天給予總量為200－300 mEq碳酸氫鈉溶液),保持尿液的pH值>6.53.每天補液約6－12 L，理想尿量應(yīng)當超過300 ml/小時。4.為降低室腔壓力，如果尿量超過20 ml/小時,在每升液體中再輸入50 ml的20%甘露醇[1－2 g/kg體重

23、(總量120 g),輸液速度為5 g/小時]。,,災(zāi)難后擠壓綜合征急性腎損傷救治的主要步驟,,液體復(fù)蘇5.密切監(jiān)測救治后病人的液體攝取量和尿量。6.根據(jù)臨床病程或中心靜脈壓測定值確定補液量由于液體在受損傷肌肉中的蓄積所致(可能超過4 L)，對于腔室綜合征和其他原因引起體液丟失的病人，尿量可能顯著低于補液量。,,災(zāi)難后擠壓綜合征急性腎損傷救治的主要步驟,1.高鉀血癥是常見的致死原因，避免經(jīng)驗性給予含鉀液體，在轉(zhuǎn)運前給予病人鉀結(jié)合劑，

24、比如聚苯乙烯磺酸鈉；2.低鈣血癥應(yīng)僅在引起癥狀時再糾正；3.任何其他電解質(zhì)紊亂(高磷血癥、高鈣血癥、高鈉血癥、低鈉血 癥和甚至是低鉀血癥)均可出現(xiàn)，且應(yīng)給予治療。,糾正電解質(zhì)紊亂,,災(zāi)難后擠壓綜合征急性腎損傷救治的主要步驟,1.充分透析是搶救成功的關(guān)鍵所在2.當出現(xiàn)下列任何指征時即開始透析腎衰竭癥狀，少尿或無尿，容量超負荷，持續(xù)惡心嘔吐，意識喪失等生化指標異常，比如高鉀血癥和嚴重代謝性酸中毒可考慮對高鉀血癥高危的病人開始行預(yù)

25、防性透析,將腎臟替代作為一種救命程序,,災(zāi)難后擠壓綜合征急性腎損傷救治的主要步驟,透析模式：應(yīng)采用分子截留量20,000－40,000D的高通量透析器實施透 析或透析濾過對肌紅蛋白（肌紅蛋白分子量17,500D）清除更有效透析劑量：視病情而定，3次/w，甚至每天透析，避免血鉀突然升高,Maduell，F(xiàn).AJKD.2002，40（3）：582-589,,災(zāi)難后擠壓綜合征急性腎損傷救治的主要步驟,3.連續(xù)性腎替代治療（CVV

26、H、CVVHD、CVVHDF）適應(yīng)征：,將腎臟替代作為一種救命程序,合并多器官功能衰竭全身炎癥反應(yīng)重嚴重酸中毒高容量負荷、血液動力學(xué)不穩(wěn)定不宜搬動的危重患者,,災(zāi)難后擠壓綜合征急性腎損傷救治的主要步驟,,臨床治療AKI——早期應(yīng)用CRRT的優(yōu)勢,腎臟替代治療 6人IHD 6人 41例次CRRT 4人 238h,合并急性肺水腫 2例合并膿毒血癥

27、 2例,全部患者腎功能完全恢復(fù)，平均恢復(fù)時間12±4天。,,CRRT在重癥擠壓綜合征救治中的作用,第三軍醫(yī)大學(xué)報道資料,,CRRT在重癥擠壓綜合征救治中的作用,女性，16歲。地震后右側(cè)軀干和肢體受壓20h，少尿3天入院。病程中出現(xiàn)膿毒血癥，分泌物提示金黃色葡萄球菌，腸球菌。經(jīng)抗感染， 2次手術(shù)切除壞死組織，開放引流，CRRT治療，痊愈出院。,男性，56歲。地震后左臂、左胸、右前臂、右側(cè)大腿被受壓28h，少尿4天入院。病程中

28、出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高，分泌物培養(yǎng)提示屎腸球菌和胞曼不動桿菌。經(jīng)徹底清創(chuàng)、開放引流，抗感染，CRRT治療，痊愈出院。,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腎科資料,,CRRT在重癥擠壓綜合征救治中的作用,,CRRT在重癥擠壓綜合征救治中的作用,全部患者尿量恢復(fù)正常，標志著腎損傷逐步恢復(fù),,在災(zāi)害救援中，前期外科處理的效果對后期治療影響較大。腎科醫(yī)生與外科、ICU科、感染科等密切合作十分重要。對于擠壓傷患者筋膜和肌膜切開減壓一定要徹底，必要時應(yīng)進行截肢以

29、保全生命。在后續(xù)治療過程中，繼發(fā)復(fù)雜感染、嚴重出血，或者由于創(chuàng)傷過重引發(fā)心臟、肺臟、胃腸道等多器官功能障礙等是導(dǎo)致院內(nèi)死亡的主要原因。,災(zāi)難后擠壓綜合征急性腎損傷救治值得注意的問題,加強營養(yǎng)治療，促進傷口的修復(fù)合理應(yīng)用抗生素控制感染密切監(jiān)測、充分評估并維護和支持重要器官的功能對于兩周內(nèi)腎功能未恢復(fù)者進行精細的液體管理應(yīng)注意血液凈化治療的時機、劑量，防止治療不足 或者治療過度,,災(zāi)難后擠壓綜合征急性腎損傷救治值得注意的

30、問題,,評估腎臟災(zāi)難的嚴重度，依據(jù)是流行病學(xué)數(shù)據(jù)必須將病人轉(zhuǎn)運到配備有透析設(shè)備和創(chuàng)傷中心的醫(yī)院中救治絕大多數(shù)擠壓綜合征病人在災(zāi)難后第一周住院,可能最終占所有住院病人的25%透析的平均持續(xù)期為13－18天，確保后勤需求對于每例有擠壓綜合征可能性的病人，設(shè)法得到8~10套透析設(shè)備，準備4~5 U血和血制品，至少5 L晶體液和15 g聚苯乙烯磺酸鈉(或等效價藥物),災(zāi)難后擠壓綜合征急性腎損傷救治的后勤保障,內(nèi)容提要,擠壓綜合征急性腎損

31、傷的流行病學(xué)特征擠壓綜合征急性腎損傷的發(fā)生機制擠壓綜合征急性腎損傷臨床表現(xiàn)擠壓綜合征急性腎損傷的防與治自體擠壓傷與自體擠壓傷綜合征,,,自體擠壓傷與自體擠壓傷綜合征,這是煤炭系統(tǒng)所特有的一種外傷！,自體擠壓傷是指肢體及軀干肌肉豐富的部位受壓后，處于缺血缺氧狀態(tài)，當壓迫解除后出現(xiàn)所謂的“再灌注損傷(reperfusion)”。 自體擠壓傷綜合征是由于血流障礙后再灌注而發(fā)生橫紋肌溶解,肌肉內(nèi)貯留的鉀、乳酸、肌紅蛋白或

32、氧自由基等有毒物質(zhì)就進入血循環(huán),引起高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性腎損傷或腎功能衰竭等全身性損害。特別是高鉀血癥,它是引起被救出時“健康的患者”在獲救后猝死的原因。,,,構(gòu)成要素,● 意識不清● 缺氧環(huán)境● 可能伴有CO中毒● 同一個姿勢臥躺在潮濕、低溫的硬地面上● 持續(xù)時間較長,,臨床特點,●身體的某一個部位腫脹●皮膚有或可能沒有淤血斑●腎功能出現(xiàn)急性損傷●核磁共振表現(xiàn)皮下軟組織出血、腫脹,早期切開減壓、持續(xù)引流、綜合治療