rhbnp在危重癥心腎綜合征的應(yīng)用體會(huì)

1、rh-BNP在危重癥-心腎綜合征的應(yīng)用體會(huì),,,2,病 例 資 料,患者徐某，男性，92歲，退休職工。主訴：間斷活動(dòng)后憋氣10余年，加重2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者入院前10余年，間斷出現(xiàn)胸悶、憋氣，活動(dòng)后明顯，休息后癥狀可緩解，自服利尿劑等藥物治療；2小時(shí)前患者活動(dòng)后再次發(fā)作以上癥狀，不能平臥，不伴胸痛、肩背疼痛等癥狀，遂就診我院急診。既往史：冠心病、陳舊性心肌梗塞、心功能不全、陣發(fā)房顫,3,病 例 資 料,急診化驗(yàn)：WBC 1

2、1.24*109/L,N 78%,PLT 301*109/LCK 76U/L，CKMB 23.8U/L，cTNI 陰性，K 4.67mmol/L，Cr 137umol/L PT 111%,APTT 34.9s,TT 16.5s,d-dimer 0.2PH 7.103,PCO2 74.8mmHg，PO2 54mmHg，HCO3-22.9mmol/L，BE -8.4mmol/L，Lac 2.14mmol/L BNP：112

3、0pg/mlPCT 0.35ng/ml,4,病 例 資 料,急診處理：氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣藥物治療（西地蘭、托拉塞米、喘定、甲強(qiáng)龍等）轉(zhuǎn)入CCU,5,病 例 資 料,轉(zhuǎn)入查體：T 37℃ P 159次/分 R 32次/分 BP 190/120mmHg 淺昏迷，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射存在，雙肺可及干濕性啰音，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，腹略膨隆，雙下肢水腫。,6,病 例 資 料,輔助檢查：ECG：房顫伴快速心室率，bpm15

4、9次/分，V1-V3 Q波，Ⅱ、Ⅲ、avF V4-V6 ST段壓低。,7,病 例 資 料,輔助檢查：胸片：雙肺紋理粗亂，散在炎癥，肺氣致密腫，右肺門(mén)增粗，心影增大，心功能不全，雙側(cè)胸腔少量積液。,8,病 例 資 料,輔助檢查：心臟彩超：左室前壁室壁變薄，回聲增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)幅度及室壁厚度率明顯減低至消失；雙房增大；左室運(yùn)動(dòng)收縮功能減低，肺動(dòng)脈收縮壓約46mmHg，EF：41%。,,輔助檢查：WBC 12.27*109/L,N 94.

5、6%,PLT 242*109/LCKMB 8.7U/L，cTNI 0.84ng/ml，K 4.35mmol/L，Cr 156umol/L，PH 7.408，PCO2 37.8，PO2 92.7mmHg，HCO3- 23.3mmol/L，BE -1.0mmol/L，Lac 1.27mmol/L。,9,,診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心力衰竭

6、 陳舊性心肌梗死 心功能Ⅳ級(jí) 肺炎 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 陣發(fā)性心房顫動(dòng) 腎功能不全 高血壓,10,,入院時(shí)治療方案：繼續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣 禁食水阿司匹林、波立維抗血小板克賽抗凝托拉塞米利尿異舒吉降壓擴(kuò)血管抗感染、控制心室率、化痰、抑酸等對(duì)癥治療,11,,情況如何？,12,,患者入院17h：間斷躁動(dòng)；BNP：2007

7、pg/ml；Cr:180umol/L 入量1848ml，出量900ml。持續(xù)鎮(zhèn)靜利尿：托拉塞米泵入200mg 10h正性肌力藥物：小劑量多巴胺加強(qiáng)抗心衰：加用新活素,13,,新活素用法：配制：新活素0.5mg+NS 50ml用法 ：0.015μg/kg/min維持，持續(xù)滴注，療程六天,14,,治療的變化：,15,病 例 資 料,胸片變化：,16,病 例 資 料,心臟彩超：心臟彩超：左室前壁室壁變薄，回聲增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)

8、幅度及室壁厚度率明顯減低至消失；雙房增大；左室運(yùn)動(dòng)收縮功能減低，肺動(dòng)脈收縮壓約41mmHg，EF：45%,17,心腎綜合征（CRS）,臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)；約50%的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病,18,美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)>20%；慢性腎臟疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn)行

9、管理,Clin Med,2002,2:195-200,心腎綜合征（CRS）,,19,,低血壓/休克,心腎綜合征（CRS）,CRSⅠ型：急性失代償性心功能不全致急性腎功能不全，血肌酐升高>0.3mg/dl 或較基礎(chǔ)值升高25%，對(duì)利尿劑抵抗。,20,心腎綜合征（CRS）,CRSⅠ型治療：選擇利尿劑時(shí)應(yīng)綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，使之既能起到減輕容量負(fù)荷的作用，又不增加其他損害。持續(xù)低劑量的靜脈滴注利尿劑可

10、能有效。正性肌力藥物增加心肌收縮力、增加心排量，從而增加腎血流量。小劑量的多巴胺對(duì)于預(yù)防急性腎衰、腎臟替代治療（血濾）以及降低死亡率方面研究結(jié)果是中性的。 β受體阻滯劑：CRSⅠ型患者一般不推薦急性期應(yīng)用β受體阻滯劑。 Crit Care Med,2008,36:S75-88

11、 Lancet 2005;366:1622-1632,21,心腎綜合征（CRS）,CRSⅠ型治療：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑：降壓的同時(shí)，有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善左心功能，減少糖尿病患者蛋白尿作用，在一定程度上阻斷或延緩心衰的進(jìn)程和腎功能惡化。但可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率急性下降。只要患者不是腎功能進(jìn)行性惡化，無(wú)高鉀血癥，肌酐水平輕度上升，可使用ACEI/ARB。人腦利鈉肽：機(jī)體應(yīng)對(duì)壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過(guò)大產(chǎn)生的心

12、臟保護(hù)性激素；可使腎臟有效濾過(guò)面積增加，且阻斷鈉重吸收從而起到利尿作用，外源性給予重組人腦利鈉肽可使血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強(qiáng)心臟保護(hù)作用。CRRT。,22,心腎綜合征的啟示,慢性心衰的往往被腎功能不全復(fù)雜化：利尿劑效果差，ACEI或ARB類(lèi)藥物停用，地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，導(dǎo)致病情復(fù)雜化，愈合更差,23,本病例治療體會(huì),感染、缺氧導(dǎo)致慢性心衰失代償，加重腎損害?；颊邔?duì)利尿劑的反應(yīng)受損，利尿

13、劑也是腎功能惡化的原因，不可單純依靠增加利尿劑劑量達(dá)到減輕心臟負(fù)荷作用。聯(lián)合小劑量多巴胺，可增加腎血流量。聯(lián)合新活素治療，尿量增多。,本病例給我們進(jìn)一步體會(huì)新活素的獨(dú)特藥理作用,通過(guò)利鈉、利尿、擴(kuò)血管糾正心衰通常與利尿劑合用，可顯著增加尿量，緩解心衰癥狀對(duì)腎功能影響小 應(yīng)用時(shí)機(jī)： 宜早用，一般心衰病例在入院常規(guī)治療后，癥狀及評(píng)價(jià)心衰功能指標(biāo)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，盡早應(yīng)用新活素可降低心腎損害進(jìn)入惡性循環(huán)的概率。,THANKS