crrt的適應(yīng)癥和臨床應(yīng)用本院護理2015

1、CRRT的適應(yīng)證和臨床應(yīng)用,武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 　　石明,內(nèi)容提要,CRRT的一般概況CRRT的臨床應(yīng)用CRRT的地位評價,CRRT的定義,Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代治療1995年美國San Diego 第一屆CRRT大會會議CRRT是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，目的是替代功能受損的腎臟，每天持續(xù)治療24h或接近24hCBP：持續(xù)性血液凈化中國

2、特色的日間CRRT和武漢市醫(yī)保認可的8小時CRRT,CRRT的種類,連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH） 1977年連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（CVVH） 1979年緩慢連續(xù)性超濾（SCUF） 1980年連續(xù)性動靜脈血液透析（CAVHD） 1984年連續(xù)性

3、靜－靜脈血液透析（CVVHD） 1986年連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（CVVHDF） 1986年連續(xù)性高容量血液濾過（HVHF） 1992年連續(xù)性高通量透析（CHFD） 1998年連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA） 1998年,血液透析原

4、理,彌散與透析對流與濾過吸附與灌流超濾：對水的清除,Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.,,,彌散 Diffusion,,,,,影響彌散因素：血流速度、透析液流速、膜面積、濃度差、溶質(zhì)大小,Convection: The movement of solutes with a water-f

5、low, “solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeable solutes with ultrafiltered water.,,對流 Convection,,影響對流因素：膜性質(zhì)、對流量,positive pressure,negative pressure,Ultrafiltration: The movement of fluid through a membran

6、e caused by a pressure gradient.,超濾 Ultrafiltration,,,影響超濾因素：機器設(shè)定值,CRRT與IHD的比較,血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)提供營養(yǎng)支持不易發(fā)生失衡和反跳不受水處理裝置限制,CRRT的作用,強大的凈化效應(yīng)（傳統(tǒng)） Blood purification調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡（現(xiàn)代） Regulate Homeostasis細胞保護作用（最新）

7、 Cellular Protection,黎磊石.CRRT治療的發(fā)展與存在的問題.2007,CRRT的凈化作用,炎性介質(zhì)代謝產(chǎn)物毒物藥物,Non-renal indications for continuous renal replacement therapy,Miet Schetz.Kidney Int.1999,56:s88-94.,調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境平衡作用,調(diào)節(jié)容量平衡調(diào)節(jié)離子平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)溫度平衡,細胞

8、保護作用,保護內(nèi)皮細胞調(diào)節(jié)免疫細胞功能,內(nèi)容提要,CRRT的概念CRRT的臨床應(yīng)用CRRT的地位評價,CRRT的臨床應(yīng)用,CRRT適應(yīng)證有哪些？CRRT治療是否比傳統(tǒng)治療有優(yōu)勢？何時開始CRRT治療？選擇何種血液凈化模式？如何確定CRRT的劑量？CRRT置換液配方選擇？,CRRT適應(yīng)證有哪些？,腎臟疾病非腎臟疾病,CRRT治療是否比傳統(tǒng)治療有優(yōu)勢？CRRT vs. IHDCRRT vs. SLEDD or

9、EDD,何時開始CRRT治療？,,,如何確定CRRT的劑量？,CRRT最佳治療劑量窗口,Kellum & Ronco, Nat Rev Nephrol.6(4):191-2,2010.,CRRT置換液配方選擇？,CRRT置換液配方,個體化Port配方第一組 生理鹽水1000ml＋10％氯化鈣10ml； 第二組 生理鹽水1000ml＋50％硫酸鎂1.6ml； 第三組 生理鹽水1000ml； 第

10、四組 5%葡萄糖1000ml＋5%碳酸氫鈉250ml根據(jù)需要適量加10%氯化鉀我院曾經(jīng)基本配方 生理鹽水3000ml+注射用水800ml+ 5%葡萄糖170ml+ 25％硫酸鎂3.2ml+ 5％氯化鈣20ml+ 10%氯化鉀 12ml（或根據(jù)需要調(diào)整）以及 5%碳酸氫鈉250ml備注：10%葡萄糖酸鈣≠10%氯化鈣,我院目前基本配方,生理鹽水3000ml+注射用水950ml+ 50%葡萄糖10ml+ 25％硫酸鎂3.2

11、ml+ 5％氯化鈣20ml+ 10%氯化鉀 12ml（或根據(jù)需要調(diào)整）以及 5%碳酸氫鈉250ml8小時，每小時3L液體，共計24L（碳酸氫鈉另算）,0.9%氯化鈉針 1000ml×22 50%葡萄糖針20ml×6 注射用水 500ml×12 5％氯化鈣針×12 25％硫酸鎂針 10ml×3 5%碳酸氫鈉針250ml×6

12、 氯化鉀針 1g×6低分子肝素針×1 肝素針×2,CRRT的臨床應(yīng)用指征,腎臟疾病,重癥AKI： 伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定 需要持續(xù)清除過多水分或毒性物質(zhì)慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等,CRRT治療的非腎臟疾病,梅長林等.連續(xù)性腎臟替代治療專家意見,CRRT應(yīng)用覆蓋的部分科室,腎內(nèi)科心胸外科神經(jīng)外科普通外科感染科急診

13、科神經(jīng)內(nèi)科,心血管內(nèi)科呼吸內(nèi)科產(chǎn)科消化內(nèi)科血液病科骨科腫瘤科,CRRT臨床應(yīng)用指征（一）,AKI多臟器功能衰竭（MODS）全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）膿毒癥（Sepsis）重癥病毒感染毒血癥時期急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,Artificial Organ Treatment for Multiple Organ Failure,Acute Renal Failure, and Sepsis: Recent

14、 New Trends,Tetta C, Artificial Organs.2003,27(3):202-213.,Interpreting the Mechanisms of Continuous Renal Replacement Therapy in Sepsis: The Peak Concentration Hypothesis,Ronco.Artificial Organs.2003,27(9):792-801.,CARS

15、(compensatory anti-inflammatory response syndrome):即代償性抗炎反應(yīng)綜合征,Sepsis and CRRT: The Peak Concentration Hypothesis,Ronco.Artificial Organs.2003,27(9):792-801.,Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in Septic pa

16、tients,15 septic shock patients CVVH 后置換法AN69 每12小時更換濾器血流量：100 or 200 ml/min,Vriese et al. JASN.1999,10:846-853.,The total amount of Inflammatory cytokines removed during Continuous Hemofiltration,,Vriese et al.

17、 JASN.1999,10:846-853.,,The total amount of Anti-inflammatory cytokines removed during Continuous Hemofiltration,Vriese et al. JASN.1999,10:846-853.,CRRT臨床應(yīng)用指征（二）,擠壓綜合征急性壞死性胰腺炎腫瘤溶解綜合征嚴重燒傷復(fù)合創(chuàng)傷溶血性尿毒癥綜合征,急性腫瘤溶解綜合征,ATLS

18、：acute tumor lysis syndrome腫瘤細胞經(jīng)化療后大量溶解破壞,釋放其內(nèi)容物導(dǎo)致的一組代謝異常癥候群 ATLS的主要代謝紊亂為高尿酸血癥、高鉀、高磷、高氮質(zhì)血癥和低鈣血癥,CRRT臨床應(yīng)用指征（三）,急性肺水腫充血性心力衰竭肝功能衰竭伴嚴重水腫心臟手術(shù)防止水負荷過重需要大量補液,CRRT臨床應(yīng)用指征（四）,藥物中毒毒物中毒嚴重乳酸中毒酮癥酸中毒甲狀腺危象甲狀旁腺危象,Thyroid Horm

19、one Transmembrane Clearance During CRRT,Cornell. The tenth International CRRT Conference. 2006,50.,CRRT臨床應(yīng)用指征（五）,過高熱中暑羊水栓塞急性溶血嚴重電解質(zhì)紊亂,CRRT臨床應(yīng)用指征（六）,急慢性肝功能衰竭肝移植圍手術(shù)期處理肝性腦病其它：ECMO,內(nèi)容提要,CRRT的概念CRRT的臨床應(yīng)用CRRT的地位評價,C

20、RRT在危重癥治療中的地位,像呼吸機一樣重要！提供基礎(chǔ)生命支持,CRRT接診流程,新病人通知腎內(nèi)科老總會診（協(xié)調(diào)置管，簽署血液透析同意書）接老總或管床醫(yī)生通知，同時提醒開電子醫(yī)囑，登記編號確定有無相對禁忌：低血壓、抽搐、通路問題確定治療模式：治療目的，現(xiàn)有機器和護士確定抗凝方式：手術(shù)，凝血功能，血常規(guī)，大便常規(guī)，體檢，參考上次抗凝結(jié)果確定置換液配方：血生化預(yù)計超濾量，預(yù)計超濾率預(yù)計治療時間：考慮護士和電子醫(yī)囑確定同時