外科手術(shù)基本操作技能3

1、外科手術(shù)基本操作技能,普外科 王建東,第三節(jié) 切開、分離、止血、結(jié)扎,目的和要求：1. 在動物身上學(xué)習(xí)切開、止血、分離、結(jié)扎和縫合等手術(shù)基本操作。2. 練習(xí)常用器械的正確使用方法。器材:注射器,、手術(shù)刀、剪、血管鉗、有、無齒手術(shù)鑷、持針鉗、絲線、縫針、紗布等。,切開（dissection）,切開是外科手術(shù)的重要步驟，正確選擇切口是做好手術(shù)的重要因素之一。組織切開應(yīng)逐層進行，切開皮膚時，應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在

2、切開各種組織時，應(yīng)順著其本身纖維方向，以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復(fù)。,切口選擇原則,切口應(yīng)選擇在病變附近，要夠大，便于顯露和通過最短途徑達到病變部位而不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，愈合后不影響生理功能；還要考慮手術(shù)中必要時延伸切口。,皮膚切開的方法,切皮時術(shù)者右手持刀，左手拇指和食指分開固定切口上下端(或由助手固定切開上端)，使切口兩側(cè)的皮膚繃緊，執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開，適當用力一刀切開皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動。,分離（de

3、collement）,銳性分離（sharpdecollement）鈍性分離（bluntdecollement）電刀、激光分離,銳性分離（sharpdecollement）,銳性分離常用器械有刀、剪，主要用于對致密組織如腱鞘、腱膜或瘢痕組織，對較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應(yīng)用銳性分離必要在直視下進行，動作要精細、準確、以免誤傷其他組織和器官。用剪刀分離時，可將銳性分離與鈍性分離結(jié)合起來，先將剪刀閉合伸入欲分離的組織中

4、，將剪刀分開在直視下看準無重要組織，再用剪刀尖端將組織切開。,鈍性分離（bluntdecollement）,常用器械：刀柄，血管鉗，剝離子，手指等。鈍性分離，多用于分離疏松的組織，正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時，動作要輕柔，不要粗暴。硬性勉強的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。手指分離，可用于在非直視情況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺”，分離病變周圍的組織，動作不宜過大，否則可導(dǎo)致器官嚴重損傷或大出血。,電刀、激

5、光分離,優(yōu)點：分離速度快，止血效果好，手術(shù)野顯露清楚。缺點：電刀分離易發(fā)生意外損傷；激光分離器械體積大，價格貴，需要嚴格防護措施。,止血（hemostasia）,在手術(shù)過程中止血是一個重要步驟，出血多可威脅病人生命，手術(shù)野出血，使術(shù)野組織界限模糊不清，造成手術(shù)困難和術(shù)后出現(xiàn)血腫，影響組織愈合，造成切口感染。本章節(jié)主要介紹手術(shù)時出血的止血。,壓迫止血,毛細血管滲血時刻用紗布直接按壓滲血部位以達到止血的目的。用熱鹽水紗布按壓有促進血凝作用

6、，可增強止血效果。亦可用可吸收行明膠海綿、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。用紗布按壓止血在手術(shù)結(jié)束時要將紗布取出，切不可遺留。若出血較多，如較大血管破裂出血時，亦可用紗布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手術(shù)取出。例如，在有些肝外傷嚴重出血的患者可采用這種方法止血。,止血帶止血,用于四肢手術(shù)，減少術(shù)中出血。分為驅(qū)血和加壓兩步進行。首先用驅(qū)血帶將手術(shù)肢體側(cè)的血液經(jīng)擠壓包扎，使血液回流到手術(shù)部位的近端，然后加壓包扎近端肢體，暫

7、時阻斷手術(shù)肢體的血供。注意用止血帶時間不宜過長，否則可導(dǎo)致肢體缺血壞死。,電凝止血,對于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視點灼出血點，多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點是可節(jié)省手術(shù)時間。包括用新的止血劑制成的薄膜、絨片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點或創(chuàng)面。用于手術(shù)中止血。,止血劑止血,（一）纖維蛋白粘合劑 有粘合蛋白和凝血酶組成，它含有適當比例的纖維蛋白原，凝血酶，第VIII因子，鈣離子等成分，有效發(fā)揮止血作

8、用。此外，它還有封閉缺損組織，促進創(chuàng)傷愈和，防止組織粘連等功效。（二）細微纖維膠原 由哺乳動物體內(nèi)提取的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。（三）合成粘合劑 a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW霧膠等。,結(jié)扎止血,是手術(shù)進行過程中最常用的止血方法，不僅可以減少失血，而且還能保持手術(shù)野的清晰。 此法的優(yōu)點是經(jīng)濟，止血可靠。止血應(yīng)該分層次進行。皮下組織完全切開后即可進行止血，首先用紗布壓迫出血點，用血管鉗尖端斜著

9、夾住出血點，應(yīng)盡量少夾住出血點周圍的組織，然后用單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎的方法止血。,結(jié)扎（ligation）,結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開口，防止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動。以出血點的結(jié)扎為例：出血點夾住后即可開始結(jié)扎。助手先把血管鉗豎起以便術(shù)者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個結(jié)打好后，在助手松開移去血管鉗的同時，將結(jié)繼續(xù)扎緊，再大第二個結(jié)，打成方結(jié)，剪線。,第四節(jié) 縫合,縫合的目使創(chuàng)緣相對合，消滅死腔，促進早期愈合。皮膚縫合應(yīng)

10、避免創(chuàng)緣內(nèi)翻?？p合線可分為不吸收縫線兩大類，每一類又根據(jù)制線材料和線的粗細不同分為若干種不同的型號?？p合方法很多，但基本縫合方法是單純對合縫合，內(nèi)翻縫合和外翻縫合，其中每一類又有連續(xù)和間斷縫合兩種形式?？p合法仍然是外科必要的一種基本功。,分類：,單純對合縫合內(nèi)翻縫合外翻縫合器械吻合法,分類：,單純 單純間斷 單純縫合（減張縫合） 8字縫合（內(nèi)8字、外8字） 單純連續(xù) 連續(xù)縫合（皮內(nèi)縫合）

11、 連續(xù)鎖邊,,外翻間斷外翻 垂直褥式 水平褥式連續(xù)外翻（Cushing）,,內(nèi)翻間斷內(nèi)翻 連續(xù)內(nèi)翻 荷包縫合,單純對合縫合 ——單純間斷縫合法 （interruptedsuture）,最常用、最基本的縫合方法，常用于皮膚、皮下組織、肌腱的縫合。每縫一針打一個方結(jié)。此法的優(yōu)點是操作簡單、易于掌握，一針折開后，不影響整個切口。缺點是操作費時，所用縫線較多。,單純對合縫合——“8”字縫合（

12、figure-of-eightsuture）,縫合牢靠常用于肌腱縫合及較大血管的止血。內(nèi)“8”字外“8”字,單純對合縫合 ——單純連續(xù)縫合法（continoussuture）,用一根線將切口連續(xù)縫合起來。第一針打一個結(jié)，縫合完畢最后再打一個結(jié)，多用于腹膜的關(guān)閉。此法的優(yōu)點是縫合操作省時，節(jié)省縫線；缺點是一處折斷可使整個切口全部裂開。,單純對合縫合 ——連續(xù)鎖邊縫合（10ck-stitch）,亦稱毯邊縫合，常用于胃腸道后壁縫

13、合或整張游離植皮的邊緣固定，現(xiàn)很少使用。,單純對合縫合 ——減張縫合（retension suture）,為減少切口的張力而用此法。具體縫合方法較多。,單純對合縫合 ——皮內(nèi)縫合,用可吸收縫線作皮內(nèi)間斷或連續(xù)縫合，此法的優(yōu)點是不用折線、切口遺留疤痕小。缺點是縫線價格昂貴。,內(nèi)翻縫合,縫合后表面光滑，常用于胃腸道的吻合及胃腸道小穿孔的修補。分為：胃腸全層吻合胃腸道漿肌層縫合法,內(nèi)翻縫合——胃腸全層吻

14、合,單純間斷內(nèi)翻縫合——常用于胃腸道全層的吻合，其縫合法同單純間斷縫合。單純連續(xù)內(nèi)翻縫合——用于胃腸道后壁的吻合，其方法同單純連續(xù)縫合，現(xiàn)已很少使用，因縫合不當可引起吻合口狹窄。連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合（Connells） ——多用于腸道前壁全層的吻合“U”字縫合（figure-of-usuture）——適用于胃腸吻合口兩端的吻合，也適用于實質(zhì)臟器斷面如肝臟、胰腺斷面的吻合。,內(nèi)翻縫合——胃腸道漿肌

15、層縫合法,用于胃腸道全層吻合后，為加固其吻合口、減少張力，多用此法。其特點是縫線不穿透腸壁粘膜層。,內(nèi)翻縫合——胃腸道漿肌層縫合法,間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合（Lembert）——最常用的一種加固胃腸吻合口的縫合方法，縫線與切口垂直，作褥式縫合，縫一針便打一個結(jié)間斷水平褥式內(nèi)翻縫合（Halsted）——縫線與吻合口平行，作褥式縫合，縫一針便打一個結(jié),內(nèi)翻縫合——胃腸道漿肌層縫合法,連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻（Cushing） ——可用于

16、胃腸道前后壁漿肌層的吻合?？p合方法類似于Connells縫合，只是縫合的層次有所不用。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層。,內(nèi)翻縫合——胃腸道漿肌層縫合法,荷包縫合（purse-stringsuture） ——以欲包埋處為圓心于漿肌層環(huán)形縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合減少粘連。常用于闌尾殘端的包埋、胃腸道小切口和穿刺針眼的縫閉、空腔臟器造瘺管的固定等。半荷包縫合 ——適用于十二指腸殘端上下角部、胃腸吻合口

17、兩端的包埋加固。,外翻縫合,常用于血管的吻合和較松馳皮膚的吻合。前者吻合后血管內(nèi)壁光滑，避免血栓形成；后者使松馳的皮膚對合良好，利于皮膚的愈合。,外翻縫合,連續(xù)水平褥式外翻縫合——適用于血管的吻合。間斷垂直褥式外翻縫合（interrupted venical mattress suture）——常用于松馳皮膚的縫合。間斷水平褥式外翻縫合（interrupted horizontal mattress suture）——適用于血管