icu基本操作技能解析

1、,ICU基本操作技能,氣管插管術(shù),Tracheal Intubation,氣管插管術(shù),是經(jīng)口或鼻將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管置入呼吸道，建立人工氣道，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機或呼吸器相連，進行機械通氣的方法。經(jīng)口氣管插管（明視、盲探、光導(dǎo)纖維鏡引導(dǎo)插管、逆行插管 ）經(jīng)鼻氣管插管（明視、盲探、經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)等）,經(jīng)口氣管插管術(shù),經(jīng)口將氣管插管導(dǎo)管置入呼吸道，依靠氣管插管導(dǎo)管外的氣囊將氣道密閉，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機或呼吸器相連，進行機

2、械通氣。優(yōu)點：操作簡便，易于掌握，緊急搶救時方便實用。缺點：因為口腔護理困難，易引起呼吸道逆行感染，一般應(yīng)控制在７２小時內(nèi)。,經(jīng)鼻氣管插管,優(yōu)點：較經(jīng)口容易被病人耐受，維持時間長，一般可維持一周以上，且較經(jīng)口插管容易固定。缺點：使用導(dǎo)管細，分泌物吸引有一定困難；操作難度大，對操作者技術(shù)要求高，病情重或情況特別緊急時不適用。適用于各種慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情無法在一周內(nèi)緩解。另口腔部手術(shù)或有下頜關(guān)節(jié)強直、口無法張開及頸部制

3、動不易經(jīng)口插管時。,適應(yīng)證,全身麻醉；心跳、呼吸驟停及窒息的搶救；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。存在上呼吸道損傷、狹窄、氣管食管瘺等影響正常通氣者?？人苑瓷淙?，氣道分泌物清除能力不夠，胃內(nèi)容物返流，隨時有誤吸可能者。嚴(yán)重的氣道感染造成氣道分泌物過多、過于粘稠或氣管內(nèi)液態(tài)異物吸入，需做氣道沖洗時。,禁忌證,喉水腫、咽喉部膿腫；胸主動脈瘤壓迫氣管，嚴(yán)重出血傾向者插管時應(yīng)百倍謹(jǐn)慎。不穩(wěn)定的頸椎損傷 （無絕對禁忌

4、癥）,氣管插管的設(shè)備,喉鏡：直板，彎板（常用）組成：手柄（用于操作），帶有電池光源。 鏡片：其遠端1/3處有燈泡。,氣管導(dǎo)管：長度30cm 成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。插入深度一般為19-23厘米。導(dǎo)芯：由富有可塑性的金屬制成。導(dǎo)管選擇： 對于COPD者，宜稍粗 急癥或困難插管時，可先選細點，以后再換適合的 燒傷病人，宜首次用較粗導(dǎo)管,其它：10毫升注

5、射器，水溶性潤滑劑、牙墊、開口器、止血鉗、壓舌板、寬膠布、吸引器、吸痰管、氧氣、球囊呼吸器、呼吸機、心電監(jiān)護儀、聽診器等。,簡易人工呼吸器的組成,組成,單向閥,硅球體,氧氣儲氣袋,氧氣儲氣閥,,,,,,安全閥,接面罩或插管,給氧流量：6升/分，最多：10升/分,操作方法,單手,雙手,簡易人工呼吸器,目的: 緊急手控通氣 輔助病人呼吸 改善缺氧狀態(tài)優(yōu)點： 體積小 攜帶方便 操作

6、簡單缺點： 人工控制 各種參數(shù)不易掌握,插管前的準(zhǔn)備,首先了解病人是否存在插管困難問題，常規(guī)檢查鼻腔有無阻塞狹窄，口腔有無畸形阻塞，取下義齒。做好充分準(zhǔn)備，備齊用具，檢查導(dǎo)管是否漏氣。插管前病人準(zhǔn)備：清醒病人心理準(zhǔn)備，監(jiān)測病人心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度。 緊急情況先插管，再監(jiān)測。操作者防護：口罩，帽子、手套以至防護鏡、面罩等,正確的插管體位,病人：在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。,體位

7、,病人,操作者,體位,快速誘導(dǎo)：通常成人用2.5%硫噴妥鈉或異丙酚10-20ml靜脈注射，必要時使用肌松劑。對清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因噴霧舌根和咽喉旁。插管前一般需先通過純氧面罩輸入高流量氧1-2分鐘，改善缺氧和CO2蓄積狀態(tài)。,解剖標(biāo)志,識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。,彎喉鏡挑起會厭,暴露聲門,,Glotticopening,Arytenoidcartilage,,

8、,Tongue,,Epiglottis,,Vallecula,,Vocalcord,Anatomy,氣管導(dǎo)管的深度,導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。,確定導(dǎo)管位置,End-tidal colorimetric CO2 indicators,連接回路，手控氣囊、呼吸機、麻醉機壓入氧氣觀察胸部有無起伏運動，并用聽診器聽呼吸音，以確定導(dǎo)管位置是否

9、正確（過深？）導(dǎo)管外端和牙墊一并固定,常見并發(fā)癥,損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉水腫。初學(xué)者常見失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導(dǎo)致牙齒缺損。氣管導(dǎo)管誤入食道：不僅導(dǎo)致無通氣和氧合，而且很快導(dǎo)致胃充氣的嚴(yán)重并發(fā)癥。可通過觀察有無氣體從導(dǎo)管呼出予以判斷。,導(dǎo)管位置不正確引起通氣不良：插管過深導(dǎo)致單側(cè)通氣，常發(fā)生在右側(cè)。因此氣管插管后應(yīng)胸部攝片檢查導(dǎo)管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門下2c

10、m，定期胸部攝片以證實導(dǎo)管位置。一過性心律不齊：做好局部麻醉，動作輕柔可減輕反應(yīng)。,常見并發(fā)癥,注意事項,①插管用物均應(yīng)經(jīng)過消毒才能使用。②插管前嚴(yán)格檢查插管用物是否齊全、實用。特別注意喉鏡是否明亮，導(dǎo)管氣囊是否漏氣。③插管操作應(yīng)輕柔、敏捷、熟練、準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心跳呼吸驟停。④插管后吸痰時，注意無菌操作，每次吸痰持續(xù)時間不得超過15秒，必要時予吸氧后再吸引。,注意事項,⑤留管時間不宜過長，一般不超過７2小

11、時，以免引起喉頭損傷或水腫。導(dǎo)管留置期間氣囊每2—3h放氣1次，每次５-１０分鐘。 ⑥使用喉鏡注意勿損傷門齒。導(dǎo)管套囊充氣不可過多（３-5ml為宜），以免壓迫氣管粘膜和導(dǎo)管管腔縮小。⑦插管后氧氣不可直接吹向氣管導(dǎo)管，吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物粘稠結(jié)痂，影響呼吸道通暢。,注意事項,⑧每次插管操作時間不應(yīng)超過30s，45s是極限。如30s內(nèi)插管未成功，應(yīng)立即給予100％純氧，并采用其他通氣方式，隨后再試。⑨拔管前要充分清除

12、上呼吸道分泌物；以純氧過度通氣10分鐘；事先放掉氣囊中氣體。⑩拔管時在呼氣相將導(dǎo)管拔除，保證拔管后第一次呼吸是呼出氣體而避免咽部分泌物吸入。,呼吸機的基礎(chǔ)應(yīng)用,呼吸生理,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸機系統(tǒng)簡圖,,呼吸機 — 電子打氣筒！,機械通氣的目的,預(yù)防，減輕，糾正各種原因引起的缺O(jiān)2和CO2潴留肺內(nèi)霧化吸入治療,機械通氣的適應(yīng)癥,心肺復(fù)蘇中毒后呼吸抑制神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病胸-肺部疾病胸部外傷循環(huán)

13、系統(tǒng)疾病配合氧療作肺內(nèi)的霧化吸入治療,機械通氣的禁忌癥,肺大皰和肺囊腫急性心肌梗死低血壓和休克咯血,活動性肺結(jié)核肺無功能支氣管胸膜瘺,機械通氣的并發(fā)癥,氣壓傷：氣胸，皮下氣腫相關(guān)性肺炎，過度通氣，通氣不足，氧中毒，呼吸機依賴，上呼吸道堵塞，肺不張減少心排血量，心律失常腦水腫,呼吸機的連接方法,面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開造口置管,呼吸機的連接方法,,面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開,呼

14、吸機的工作臺面,,監(jiān)測模板（病人實際情況）,報警模板（機器、理想）,控制模板（為病人設(shè)置）,呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,Vt (潮氣量)： 400－500mlf （頻率）: 12－20次/minVi （吸氣流速）： 40－100L/minTi （吸氣時間）: 0.8－1.2sI：E （吸呼比）： 1：

15、2FiO2（吸氧濃度）： ???Ve 6-10L/minPEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2O,呼吸機的參數(shù)設(shè)置,呼吸機通氣模式,CMV (控制通氣)CPAP（持續(xù)氣道正壓）SIMV (同步間隙指令通氣)BiPAP (雙相氣道正壓),呼吸機通氣模式,AV（輔助通氣）CV（控制通氣）A－CV(輔助控制通氣）PSV

16、（壓力支持通氣）,常用通氣模式,間隙正壓通氣（IPPV）機械輔助通氣（AMV）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)正壓氣道通氣 CPAP） 同步間隙指令通氣(SIMV)壓力支持通氣（PSV）壓力控制通氣（PCV）,,,,,,,,,,,,,,,,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,,各種新模式？“賣點”？“商業(yè)炒作”

17、？,,,機械通氣時的報警,高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警,氣道壓過高原因,氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機對抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機參數(shù)設(shè)定不當(dāng),氣道壓過低原因,人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常,通氣量不足原因,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空

18、氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足,通氣量不足的處理,緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1,嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換,呼吸機故障原因的判斷

19、及處理程序-2,部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常,通氣過量,原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報警上限預(yù)置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機故障,其他報警,斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度,應(yīng)用呼吸機后的監(jiān)測,氣

20、道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度動脈血氣,參數(shù)的調(diào)節(jié),根據(jù)動脈血氣分析指標(biāo)氣道壓力心功能和血流動力學(xué)狀況,呼吸機的撤離指征,導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除通氣和氧合能力咳嗽和主動排痰能力,撤離方法,決定因素病人原有的肺功能狀態(tài)原發(fā)病對肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響,撤離方法,降低呼吸機條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-9

21、5%拔除人工氣道撤離呼吸機后數(shù)小時內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)鼓勵咳嗽和排痰對脫機后病人尤為重要,分次或間斷撤離,準(zhǔn)備工作：尤其是對COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PVS：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用 ，可與SIMV＋PVS合用間斷脫機：有利于解決脫機困難問題,撤機后患者的管理,進一步控制肺部感染維持