外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)

1、外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ),第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院,實(shí)驗(yàn)外科,《基礎(chǔ)外科手術(shù)學(xué)》教研室,外科手術(shù)學(xué)是人手通過使用各種器械、儀器、窺鏡和射線等對(duì)傷病組織器官進(jìn)行切除、修補(bǔ)、重建或移植等操作技術(shù),研究其方法的一門學(xué)科.,總 論,一、定義:,手術(shù) ----外科綜合治療的重要手段,但不是唯一的 ----本身是一種創(chuàng)傷,可能引起局部或全身的副創(chuàng)傷 ----需要精湛操作技巧+豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)

2、要求 術(shù)前診斷----明確 術(shù)前準(zhǔn)備----完善 手術(shù)方案----正確 局部解剖----熟悉 技術(shù)操作----熟練 無菌觀念----嚴(yán)格 手術(shù)部位----準(zhǔn)確 術(shù)中麻醉----理想 術(shù)后處理----得力手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容 基礎(chǔ)理論:解剖(局解),生理、病理等. 基本知識(shí):無菌技術(shù),

3、基本操作方法 基本技能:切開、止 血、分離、結(jié)扎、縫合,二、手術(shù)在外科中的地位:,(1)根據(jù)傷病程度: 急救: 爭(zhēng)分奪秒、現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)----大出血窒息氣管切開 急診: 迅速實(shí)施-----胃穿孔、槍彈傷 限期: 經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備----惡性腫瘤根治 擇期: 選擇有利時(shí)機(jī)----單純疝修補(bǔ)(2)根據(jù)術(shù)區(qū)細(xì)菌程度: 無菌

4、手術(shù)(I): 完全無菌狀態(tài)下的手術(shù)----疝修補(bǔ) 污染手術(shù)(II): 術(shù)中可能被污染的手術(shù)----蘭尾切除 感染手術(shù)(III): 在感染環(huán)境下完成的手術(shù)----膿腫切開(3)根據(jù)范圍和性質(zhì): 根治性: 完全切除病變組織 姑息性: 不能完全或直接切除、只能減小病變組織或減輕病員痛苦(4)根據(jù)手術(shù)能否一次完成:

5、一期手術(shù): 指一次手術(shù)治愈------大多 數(shù) 二期手術(shù): 指一個(gè)手術(shù)需要二次或多次方能達(dá)到治愈的手術(shù),三、手術(shù)分類:,縫合: 一期: 初期 延期: 清創(chuàng)后4-7天 二期: 傷后8天,再清創(chuàng)縫合愈合: 一期: 如期 二期: 肉芽充填后

6、 三期: 感染傷口新鮮后再次清創(chuàng)縫合愈合等級(jí): 甲級(jí)(甲): 一期愈合、無不良反應(yīng) 乙級(jí)(乙): 有不良反應(yīng)但仍能自行愈合 丙級(jí) (丙): 化膿感染,切開引流后愈合表示: 手術(shù)分類/愈合等級(jí) I/甲 III/甲 II/乙,四、縫合與愈合:,1、正確掌握手術(shù)適應(yīng)征2 、遵循基礎(chǔ)及臨床理論指導(dǎo)

7、手術(shù)3 、嚴(yán)格無菌、微創(chuàng)技術(shù)4 、合理擬定手術(shù)方案5 、重視圍手術(shù)期處理6 、通力合作、密切配合、力戒粗疏,五、手術(shù)治療基本原則:,1 、定義： 是防止細(xì)菌進(jìn)入術(shù)野、避免術(shù)后感染所采取的一系列措施， 操作方法和規(guī)則的總稱。 2、  基本概念： 無菌：殺滅一切活的微生物—物理、化學(xué) 消毒：殺滅病原微生物達(dá)到無害,常用消毒劑

8、 抗菌：殺滅或抑制活組織內(nèi)的微生物生長(zhǎng)繁殖。,外科無菌技術(shù),3、歷史 無菌技術(shù)在外科史上的幾次飛躍19世紀(jì)前葉：手術(shù)感染無一例外,截肢死亡率>50% 中葉：lister提出“抗菌術(shù)“感染率15% 末葉：發(fā)明高壓蒸氣無菌（Bergman）消毒技術(shù)20 世紀(jì)：高科技無菌、消毒4 、細(xì)菌來源及控制措施 來 源

9、 控制措施空氣：灰塵帶菌 空氣凈化、更衣、少走動(dòng)氣味：說話、咳嗽 戴口罩，少講話接觸 : 術(shù)者：表面 刷、泡子、戴口罩 術(shù)野 皮膚 臟器 消毒、鋪巾、保護(hù)傷口 器械 敷科 藥物

10、無菌，防感染 感染區(qū)域，污染手術(shù) 無菌操作，防擴(kuò)散,,,,,5、  無菌方法：（1）、機(jī)械：刷手、隔離衣、凈化空氣（2）、物理：高溫：蛋白凝固、細(xì)菌酶、膜破壞 ①、煮沸：簡(jiǎn)單有效 15—30分鐘 ②、高壓蒸氣：最有效，高壓蒸氣滅菌—真空泵，去掉98%的 空

11、氣后導(dǎo)入高壓蒸氣，130—134 ℃ ③ 、干熱法：利用烤箱 ④ 、火燒：急用，95%酒精燒 ⑤、照射：紫外線，消毒房間 電離輻射：適用于不耐高溫物品 氣體熏蒸: 福爾嗎林 （3）、化學(xué) 其效能隨種類、濃度、表面張力、滲透能力和接觸時(shí)間的不同而 效果各異。殺菌作用與刺激性和

12、毒性呈正相關(guān)。,表I-2 常用消毒劑的消毒效能與重要特性,+,好(有);-,無;高效消毒劑可達(dá)到滅菌要求,一、一般準(zhǔn)備： 洗手衣、褲、鞋、指甲、口罩、帽子二、刷手： 原則：1、由下至上，手指重點(diǎn)刷 2、沖洗干凈，肥皂勿留下 3、刷洗三遍，不必?fù)Q刷(5分鐘) 4、上臂中

13、下，手巾拭干換肢翻面擦三、泡手： 75%酒精，1/1000潔爾滅—5分鐘 1/5000洗必太—3分鐘,手術(shù)人員的無菌準(zhǔn)備,四、穿無菌手術(shù)衣和戴手套五、連續(xù)手術(shù)及緊急手術(shù)更衣法（掌握）六、手術(shù)器械及敷料的準(zhǔn)備七、手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備 1 、備皮、清潔 2 、健康無破潰及感染,,頭部手術(shù),頸部手術(shù),,胸部手術(shù),腰部手術(shù),上腹

14、部手術(shù),,下腹部手術(shù),,會(huì)陰部手術(shù),,四肢手術(shù),1、  分清有菌和無菌區(qū)—清潔、污染手術(shù)不同室2、  手術(shù)衣、無菌單濕透應(yīng)補(bǔ)鋪—污染物不上臺(tái)3、 術(shù)者手勿接觸皮膚，手套破及時(shí)更換—手破不上臺(tái)，皮周感 染不能做4、  切口：保護(hù)切口，切開縫合前再消毒5、  切空腔臟器，膿腫，防污染6、  巡回：監(jiān)督、有問題及時(shí)糾正7、  術(shù)中要安靜、少講話、有感冒勿上

15、臺(tái)8、 參觀者應(yīng)離手術(shù)臺(tái)或手術(shù)者30cm，不能站高，不許串手術(shù) 間,手術(shù)中的無菌原則,安排：器械使用、結(jié)扎、縫合拆線—小課 切開、止血、顯露及引流—大課一、切開 1、  切口：顯露好：近病變、易探查 損傷?。罕苌窠?jīng)血管沿纖維少切斷 外形好：順皮紋、張力小、疤痕少、繞關(guān)節(jié)

16、 2、  注意事項(xiàng)： 繃緊皮膚 切的利 起止刀垂 移行斜 深度一致 分層切 腔膜切開 防傷臟,基本操作,各種打結(jié)法,方結(jié),“外科”

17、結(jié),三重結(jié),假結(jié),滑結(jié),二、止血目的：少失血、術(shù)野清、防損傷、利手術(shù)、防術(shù)后血腫、防感染方法： 1、結(jié)扎： ①、 單純：中、小血管、快、準(zhǔn)、少 ②、 縫扎：中、小血管、穩(wěn)定、損傷組織多 ③、 雙重：大、中血管、單扎+縫扎、三鉗法 2、壓迫：滲血、；暫止、填塞

18、 3、電凝：高頻電流、凝固滲血點(diǎn)、快、省時(shí)—可靠性差 4、止血?jiǎng)簼B血?jiǎng)?chuàng)面—明膠海綿、生物膠、粘合劑、骨蠟 5、臨時(shí)血管阻斷： 止血帶：橡皮，袖帶 血管夾：銀夾（永久）血管夾（暫） 6、血管再通：吻合、修補(bǔ),三、解剖分離目的： 顯露、游離、修復(fù)、切除方法： 鈍性：刀柄、剪刀、止血鉗、平面不整、損

19、 傷大 銳性：刀、剪垂直切割.邊齊、損傷小 四、顯露：目的： 清楚術(shù)野、便于操作、保證安全方法： 體位：平臥、側(cè)臥、俯臥、等 器械：拉鉤+牽引 注意加墊,皮紋(皮膚張力線),皮膚切開,,,切開皮膚的下刀法,切開皮膚前繃緊皮膚,切開筋膜,,切開,切一小口,,分離,剪開,

20、切開肌肉,五、切口的保護(hù)： 手術(shù)中應(yīng)保持最小暴露、切開后也應(yīng)將清潔和污染 區(qū)分開.如皮膚、胃腸道六、引流： 是外科治療的重要方法，是指術(shù)中對(duì)大中小腔隙或可疑腔隙中半埋置膠管、紗布卷、硅膠管或橡皮片等的方法。 被動(dòng)：液壓，虹吸 主動(dòng)：負(fù)壓吸引 種 類：橡皮片、油沙、香煙、橡皮管 注意點(diǎn)：

21、 1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)征 2、位置正確 3、固定好、易拔出 4、通暢 5、24—48小時(shí)拔除、內(nèi)腔引流2周拔。,七、縫合： 縫合線種類及優(yōu)缺點(diǎn)一覽,縫合方法,毯邊縫合(皮膚移植、胃腸后壁),連續(xù)縫合(腹、膜、胃腸)

22、,間斷縫合(一般組織),褥式,水平(內(nèi)翻),水平(外翻),,間斷(外翻),褥式,,間斷垂直,間斷(內(nèi)翻),褥式,,荷包縫合,穿過減張縫線,,“8”字形縫合(筋膜,肌腱,肌肉),減 張(腹部,其張力大的傷口),一、術(shù)者（operator） （主刀）全面負(fù)責(zé)手術(shù)的工作。包括：決定手術(shù)方法、完成切開（除） 、修復(fù)。二、助手（Assistant） 主要配合術(shù)者實(shí)施手術(shù)、

23、聽從術(shù)者指揮、完成消毒、顯露，一般不完成單獨(dú)操作，與器械助手可同時(shí)洗手。 三、器械(Scrub nurse) 由護(hù)士或醫(yī)生完成，最先洗手。整理器械臺(tái)、協(xié)助助手進(jìn)行消毒、鋪巾、清點(diǎn)器械、紗布數(shù)目，防止遺留體內(nèi)。 四、麻醉(Anesthetist) 術(shù)前全面了解患者與術(shù)者協(xié)商其麻醉方法，專心麻醉，患者未清醒手術(shù)未結(jié)束，不允許離開患者。,手術(shù)人員的分工職責(zé),,手術(shù)臺(tái),,器械,麻醉師

24、,助手(1),助手(3),助手(2),術(shù)者,護(hù)士,分工：（上臺(tái)順序） 器械：洗手、整臺(tái)、遞器械——洗器械 助手：打包、洗手、消毒、鋪巾——收臺(tái)、洗 敷料 術(shù)者：取狗、洗手、鋪無菌剖腹單——送狗、 寫手術(shù)記錄 麻醉：換衣、麻醉、固定狗、觀察送狗、交麻醉 記錄 要求：