解讀手術預防用藥

1、義馬市人民醫(yī)院藥劑科劉小麗,2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》更新解讀,前言,近日國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》，原《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止。 那么新版的指導原則發(fā)生了哪些變化？,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應用管理第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分 各類細

2、菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則,一,二,三,(一)診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物　　◆ 新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細菌、真菌性感染依據(jù)。,,一,抗菌藥物治療性應用的基本原則,(二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié) 選用抗菌藥物 　　◆ 刪除“門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作”，與住院病人統(tǒng)一為“對臨床診斷為細菌性感染的患者”?！?提

3、出開始抗菌藥物治療前，及時留取相應合格標本，尤其是血液等無菌部位標本。,一,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（三）抗菌藥物的經(jīng)驗治療　　◆ 本內(nèi)容從舊版第二條中單獨分離出來，并增加“對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施”。　?。ㄋ模┌凑账幬锏目咕饔眉捌潴w內(nèi)過程特點選擇用藥（該內(nèi)容無變化）。,一,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（五）綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案

4、品種選擇有病原學檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬铩＝?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,,一,抗菌藥物治療性應用的基本原則,一,抗菌藥物治療性應用的基本原則（五）,給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。高限：重癥感染、抗菌藥物不易達到的部位感染低限：單純性下尿路感染,給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不

5、能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差,抗菌藥物治療性應用的基本原則（五）,一,一,抗菌藥物治療性應用的基本原則（五）,局部應用：抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：,局部應用只限于少數(shù)情況：全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療；眼部及耳部感染的局部用藥等；某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部

6、應用或外用。 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。2015增加了青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。,一,抗菌藥物治療性應用的基本原則（五）,療程 因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～96小時；對于之前的特殊情況妥善處理改為有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。,◆ 聯(lián)合用藥指征：,一,抗菌藥物治療性應用的基本原則（五）,1.病原菌尚

7、未查明的嚴重感染；2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及 2 種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染；3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染；4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合， 如青霉素類、 頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及

8、 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,（一）非手術患者抗菌藥物的預防性應用（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用（三）侵入性診療操作患者抗菌藥物的預防應用,二,（一）非手術患者抗菌藥物的預防性應用,單獨列出并強調(diào)了預防用藥的目的和原則 目的：預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。 原則：1. 用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；2. 適應證和藥物

9、選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)；3. 應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目 地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染； 4. 應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；5. 原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊 決定是否預防用藥。,,,,㈠ 非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休

10、克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,㈠ 非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則,嚴重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高危患者、實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征。由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題

11、文獻。,㈠ 非手術患者抗菌藥物的預防性應用,附錄1 抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,㈠ 非手術患者抗菌藥物的預防性應用,附錄1 抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,㈠ 非手術患者抗菌藥物的預防性應用,孕期D級：延緩骨骼發(fā)育和骨的生長，胎兒釉質(zhì)發(fā)育不全和牙齒染色,㈠ 非手術患者抗菌藥物的預防性應用,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,預防用藥目的----預防手術部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉

12、及的器官/腔隙感染不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,圍手術期預防用藥原則,手術切口類別手術創(chuàng)傷程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間,用,不用,感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估,?抗菌藥物預防不能代替無菌操作！?抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！,,1,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應

13、用,,預防用藥適應證清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物 。污染手術（Ⅲ類切口） ：已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇 。,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便

14、、價格適當?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥,預防給藥方案中：給藥時機：術前0.5～

15、2h內(nèi)給藥 在皮膚、黏膜切開前 0.5～1 小時內(nèi)（麻醉開始時給藥）術中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術時間超過 3 小時或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過 1500ml，術中應追加一次。,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2小時開始給藥,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,預防給藥方案中：預防用藥療程：,,明確提出過度延長用藥時間并不能進一步提高預

16、防效果，且預防用藥時間超過 48 小時，耐藥菌感染機會增加。,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科,,無 頭孢曲松,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,胸外科,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,普外科,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,骨科,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,眼、耳鼻喉、口腔科,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,泌尿外科,（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,婦產(chǎn)科,

17、（二）圍手術期抗菌藥物的預防性應用,圖標注解：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結(jié)腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 [3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 [4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。

18、[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合應用。,第一代頭孢菌素的特點比較,婦產(chǎn)科手術預防感染病原菌：切口表面以革蘭陽性球菌（葡萄球菌）為主，深部以革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）、鏈球菌、腸球菌屬、厭氧菌為主。,據(jù)NCCLS（美國臨床實驗室標準化委員會）規(guī)則：治療腸球菌不能用頭孢菌素、克林霉素、復方磺胺，也不能單獨使用氨基糖苷類，體外敏感也不可以。有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉 綜合以上

19、分析：建議婦產(chǎn)科預防用藥一代頭孢使用頭孢唑啉,第二代頭孢菌素的特點比較,,,,,,,,,,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用,特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用,注：1. 操作前半小時靜脈給藥。2. 手術部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素

20、主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制。,外科手術預防用藥常規(guī)劑量、追加劑量間隔時間,,,,2013 ASHP外科預防性使用抗菌藥物臨床實踐指南,肥胖患者預防用藥劑量,≥80Kg頭孢唑啉 2g≥120Kg頭孢唑林 3g簡化頭孢唑林 2g,2013 ASHP外科預防性使用抗菌藥物臨床實踐指南,氨基糖苷類：慶大霉素或者妥布霉素 ；氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星或左氧氟沙星

21、 由于耐氟喹諾酮類的大腸桿菌逐漸增加，使用時需參考本地耐藥數(shù)據(jù)；氟喹諾酮類可能增加所有年齡段肌腱炎及肌腱斷裂的風險，但是外科手術預防性使用1劑的影響較??； 盡管有些情況下氟喹諾酮類有必要用于兒童的抗菌藥物預防，但是因其不良反應的原因并非首選藥物；,氨基糖苷類的劑量與安全性,慶大霉素 5mg/kg 單次給藥較分次給藥對阻止感染更有效 當慶大霉素單劑量用于預防時其毒性是非常低的,--ASHP（2013）,一

22、、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應用管理體系　　◆ 此項為新增加內(nèi)容，明確了醫(yī)療機構(gòu)需要：　　① 設立抗菌藥物管理工作組；　　② 建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊；　?、?制定抗菌藥物供應目錄和處方集；　?、?制定感染性疾病診療指南；　?、?抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；　?、?信息化管理。,第二部分：抗菌藥物臨床應用的管理,二：抗菌藥物臨床應用實行分級管理明確提出抗菌藥物分級管理是抗菌藥物管理的核心策略?！　　?/p>

23、 重新定義了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對低的抗菌藥物，而且應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。,第二部分：抗菌藥物臨床應用的管理,◆ 明確了制定抗菌藥物分級管理目錄的基本原則。由于不同地區(qū)社會經(jīng)濟狀況、疾病譜、細菌耐藥性的差異，各省級衛(wèi)生計生行政主管部門制定抗菌藥物分級管理目錄時，應結(jié)合本地區(qū)實際狀況

24、，在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的抗菌藥物分級管理上應有所區(qū)別。◆ 提出二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。,第二部分：抗菌藥物臨床應用的管理,著重突出了特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制:① 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用；② 首次指出可以考慮越級應用特殊使用及抗菌藥物的幾種情況。感染病情嚴重者；免疫功能低下患者發(fā)生感染時；已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限

25、定在24小時之內(nèi)，其后需要補辦審辦手續(xù)并由具有處方權限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。,病原微生物檢測：　?、?首次給出符合質(zhì)量管理標準的臨床微生物（科）室應具備的六個基本條件；　?、?明確了臨床微生物（科）室應按照所在機構(gòu)細菌耐藥情況，設定重點監(jiān)測耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開展預防控制工作。,◆ 新增注重綜合措施，預防醫(yī)院感染的內(nèi)容。強調(diào)抗菌藥物管理工作組應與醫(yī)院管理科密切合作，制定各類醫(yī)院感染的預防制度等。通過加強全院

26、控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術前住院時間、控制基礎疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術中血糖水平、重視手術中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預防應用。,新增抗菌藥物臨床應用的培訓、評估和督查項目: ① 加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓；?、?評估抗菌藥物使用合理性（科學設定控制指標、處方醫(yī)囑專項點評）；抗菌藥物管理工作組應組織感染、臨床微生物

27、、藥學等相關專業(yè)技術人員組成點評小組，結(jié)合醫(yī)院實際情況設定點評目標，重點關注特殊使用級抗菌藥物、圍手術期（尤其是Ⅰ類切口手術）的預防用藥以及重癥醫(yī)學科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應用情況。,新增抗菌藥物臨床應用的培訓、評估和督查項目:　?、?反饋與干預（通過監(jiān)測-反饋-干預-追蹤模式促進抗菌藥物臨床應用的持續(xù)改進）；　?、?加強監(jiān)督檢查。,小結(jié),學習指導原則，開展合理用藥相關工作了解相關國內(nèi)外研究，結(jié)合當?shù)氐哪?/p>