手術(shù)室壓瘡預(yù)防

1、,手術(shù)室壓瘡的預(yù)防,手外科 張微,,,,,,,,主要內(nèi)容,,壓瘡的定義及分期,,壓瘡的發(fā)生機(jī)制,,手術(shù)壓瘡的發(fā)生因素,,,,,手術(shù)室預(yù)防壓瘡,,,手術(shù)室壓瘡管理辦法（試行）,,壓瘡的定義,2014 年國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義 壓瘡是指皮膚或和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。手術(shù)室壓瘡 是由于手術(shù)過程中無法改變手術(shù)體位身體，局部短時(shí)間內(nèi)過度受引起血液循環(huán)障礙，造成局部缺

2、血 、缺氧而致的軟組織潰爛和壞死，其發(fā)生以壓力為主、多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果。,術(shù)中壓瘡,術(shù)后幾小時(shí)到六天內(nèi)發(fā)生，其中以術(shù)后1-3天多見；好發(fā)于骨隆突處，術(shù)后立即出現(xiàn)的Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡可在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)展成Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡,,淤血紅潤期,炎性浸潤期,壞死潰瘍期,淺度潰瘍期,傳統(tǒng)壓瘡的分期,壓瘡的分期更新,壓瘡的分期,I期壓瘡,II期壓瘡,III期壓瘡,壓瘡的分期,IV期壓瘡,可疑的深部組織損傷,難以分期的壓瘡,壓瘡發(fā)生的機(jī)制,,,,,,

3、,,,,,,,壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。,外因包括剪切、摩擦和潮濕。,內(nèi)在因素包括高齡、體重、營養(yǎng)不良、代謝性疾病、活動(dòng)減少等,NPUAP 發(fā)生機(jī)制,壓力,外因,內(nèi)因,壓瘡的發(fā)生機(jī)制--三力作用,,,,,,,,,,,,,壓力,剪切,摩擦,皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續(xù)超過易發(fā)生缺血壞死。,當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比

4、壓力更易致壓瘡。,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。,壓力,剪切,摩擦,這三力分別作用于不同部位，產(chǎn)生不同的損傷，共同作用產(chǎn)生壓瘡。,壓瘡的危險(xiǎn)因素,壓瘡的發(fā)生機(jī)制--三力作用,,損傷深層的皮膚,損傷表皮,損傷肌肉組織,手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素,,手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素,,,,,,,,,,-麻醉使用的所有藥物都會(huì)抑制植物神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致一定程度的血管擴(kuò)張，血壓降低，而血壓降低會(huì)導(dǎo)致組織灌注減少。麻醉和手術(shù)低體溫的綜合作用導(dǎo)致灌

5、注減少。,-手術(shù)持續(xù)時(shí)間是組織損傷的重要指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)，組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加兩倍。手術(shù)持續(xù)時(shí)間并不總是產(chǎn)生壓瘡的首要預(yù)示。,-65歲或65歲以上的患者壓瘡發(fā)生率最高。老人的皮膚更可能遭受組織損傷，因?yàn)槔先说钠つw彈性更差，真皮更薄，膠原、肌肉和脂肪組織更少。,麻醉,手術(shù)持續(xù)時(shí)間,易受損傷的手術(shù)患者,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素,潮濕 皮膚角質(zhì)層的屏障作用減弱，對(duì)摩擦等機(jī)械性的防護(hù)能力下降。體溫 體溫升高：kok

6、ate 研究證明皮膚溫度增高時(shí)組織損傷增加低體溫：末梢血液循環(huán)障礙。 低血壓 ：kemp 研究所發(fā)現(xiàn)低血清白蛋白及手術(shù)期間多次出現(xiàn)低血容量者會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。,自身風(fēng)險(xiǎn)因素,年齡 美國國家壓瘡顧問小組研究證實(shí)，40歲以上患者壓瘡發(fā)生率高于40歲以下患者6-7陪。 營養(yǎng) 白蛋白下降1g，壓瘡的發(fā)生率增加3陪，當(dāng)白蛋白值小于35g/L時(shí)，壓瘡發(fā)生率增加5陪。體重 過瘦、過胖,自身風(fēng)險(xiǎn)因素,術(shù)前活動(dòng)受限

7、Rademakers等通過髖關(guān)節(jié)骨折的患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示發(fā)生壓瘡患者的術(shù)前平均等待時(shí)間為23.1小時(shí)，而未發(fā)生壓瘡患者的術(shù)前平均等待時(shí)間為17.5小時(shí)。糖尿病、心腦血管病、周圍血管病 2453名患者（壓瘡290例）Meta分析，與沒有糖尿病的手術(shù)室患者比較糖尿病患者與壓瘡相關(guān)性更高。 糖尿病患者出現(xiàn)手術(shù)室壓瘡的可能性要高出49%,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。

8、,預(yù)防勝于治療,完善壓瘡預(yù)防管理體系,三級(jí)質(zhì)控體 系臨床科室、傷口管理小組、護(hù)理質(zhì)量安全委員會(huì)手術(shù)室壓瘡管理小組入院、急診留觀患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范壓瘡防范措施嚴(yán)格轉(zhuǎn)科、手術(shù)患者皮膚交接,,,,,,,,,手術(shù)室壓瘡預(yù)防,4. 有效改善血液循環(huán),5. 保暖，即是外因也是內(nèi)因,1. 使用方法使壓力再分布,2. 減少摩擦力、剪切力的發(fā)生,3. 預(yù)防潮濕,通過對(duì)壓瘡發(fā)生機(jī)制的掌握，結(jié)合手術(shù)發(fā)生壓瘡的因素，有針對(duì)性的采取預(yù)防，更能有效的避

9、免術(shù)中壓瘡的發(fā)生。,,手術(shù)室壓瘡預(yù)防,,體位墊的使用,合理選擇水袋、泡沫墊等保護(hù)患者受壓的部位擴(kuò)大受壓的面積，使局部壓強(qiáng)減小,體位用具的使用,適當(dāng)改變受壓部位,,適當(dāng)?shù)倪x擇防壓瘡的產(chǎn)品，比如濕性敷貼等產(chǎn)品保護(hù)受壓部位,,若手術(shù)時(shí)間過長的手術(shù)，可在征得主刀醫(yī)生的同意后，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整手術(shù)床的角度，比如稍微左傾或者右傾,,,,壓力手術(shù)壓力再分布：支撐表面使壓力再分布，而不是使壓力減小和釋放 。這些用具用來防止發(fā)現(xiàn)壓瘡或有助于減小接觸面組織壓

10、力。,手術(shù)室壓瘡預(yù)防,,減少剪切,減少摩擦,減少潮濕,,保持床單的平整擺放體位及搬運(yùn)患者時(shí)避免拖拽等加大摩擦的行為,,,,,,外因采取合理的方法，有效減少剪切、摩擦和潮濕。,通常發(fā)生在坐位、半坐位狀態(tài)避免身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí),使用切口貼、無菌套等保持手術(shù)區(qū)域的干燥使用的床單保持干燥,手術(shù)室壓瘡預(yù)防,,加強(qiáng)術(shù)前宣教,積極改善血液循環(huán),保暖,,術(shù)前合理建立靜脈通道，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)、快速補(bǔ)充容量及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生手術(shù)患

11、者的出血量，必要時(shí)輸血,,,,,,內(nèi)因及其他因素術(shù)前需要積極采取應(yīng)對(duì)措施，術(shù)中改善患者血液循環(huán)，積極預(yù)防壓瘡。,更多的需要病房及手術(shù)醫(yī)生宣教，比如戒煙，糾正血清蛋白低、營養(yǎng)不良等狀態(tài),術(shù)前手術(shù)間溫度控制在22-26℃使用加溫后的沖洗液進(jìn)行沖洗輸血時(shí)，適當(dāng)給予復(fù)溫后輸入,體位擺放,正確安置手術(shù)體位骨隆突部重點(diǎn)保護(hù)床單平整皮膚局部放松術(shù)中變換不在術(shù)野內(nèi)區(qū)域體位，受壓點(diǎn)間歇減壓,手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素---體位,平臥位? 前胸（例

12、如心外手術(shù)）? 腹部? 骨盆? 面部、頸部和口部? 四肢 受壓部位分布圖,手術(shù)體位---平臥位,避免頭部的過伸或過屈；,約束手臂的單子要保持平整，不能在身體下形成皺褶；,雙腿分開，避免兩腿相互接觸使用單極電刀時(shí)造成燒傷,重點(diǎn)保護(hù)部位采取相應(yīng)保護(hù)措施。,,,平臥位擺放重點(diǎn)保護(hù)部位：枕部、骶尾部、足跟部。,擺放要點(diǎn)

13、,,,手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素---體位,俯臥位? 背部和脊柱? 小腿后側(cè) 受壓部位分布圖,手術(shù)體位---俯臥位,保護(hù)好病員的眼睛，避免角膜的損傷；,腋下加軟墊或水袋，避免腋神經(jīng)受壓；,雙上肢置于頭部上方，固定好手的位置；,膝部及足背部給予軟墊或水袋保護(hù)，約束帶不要壓迫腘窩部,重點(diǎn)保護(hù)部位采取相應(yīng)保護(hù)措施。,,俯臥位重點(diǎn)保護(hù)部位：前

14、額、髂前上嵴、膝關(guān)節(jié)、足尖、眼睛、鼻尖。,擺放要點(diǎn),,,,,手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素---體位,側(cè)臥位? 胸部? 肺部? 腎? 臀部受壓部位分布圖,手術(shù)體位---側(cè)臥位,頭部下使用薄墊，使頸椎與身體軸線一致,腋下加軟墊或水袋，避免腋神經(jīng)受壓,側(cè)臥固定器選擇支點(diǎn)的位置是腰骶部和恥骨聯(lián)合，注意保護(hù)與身體接觸的地方；,雙腿間放置泡沫墊，應(yīng)放置在大腿根部，充分將兩腿分開；,腎側(cè)臥位時(shí)，上腿伸直，下腿彎曲；同時(shí)注意將腰放在腰橋的位置；胸側(cè)臥

15、位時(shí)，上腿彎曲，下腿伸直；,,,側(cè)臥位重點(diǎn)保護(hù)部位：耳廓、肩部、肘部外側(cè)、髂嵴、膝關(guān)節(jié)外側(cè)、足尖、眼睛、受壓側(cè)外踝、女病人的乳房。,擺放要點(diǎn),,,,手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素---體位,截石位? 婦科手術(shù)? 泌尿科手術(shù)? 肛門、直腸科手術(shù)受壓部位分布圖,手術(shù)體位---截石位,調(diào)整腿架合適的高度；雙腿外展時(shí)，避免外旋；,腿架上加軟墊，避免腿架邊緣壓迫腘窩；,重點(diǎn)保護(hù)部位采取相應(yīng)保護(hù)措施。,傳統(tǒng)截石位重點(diǎn)保護(hù)部位：枕部、雙側(cè)肩胛部和骶尾部

16、、腘窩。,擺放要點(diǎn),雙手自然放于身體兩側(cè)；,臀部置于床緣或略出床緣；,,,,,,關(guān)注醫(yī)療器械性壓瘡,醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位 例如：無創(chuàng)面罩、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管、電刀筆等選擇預(yù)防性敷料時(shí)應(yīng)考慮到 敷料能夠控制水分和微環(huán)境的能力，特別是敷料與可能觸到體液引流也的醫(yī)療器械一同使用時(shí) 敷料及去除的容易程度 符合的醫(yī)療器械所在解剖部位的需求,預(yù)防和處理壓瘡的誤區(qū),對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)

17、受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,,,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！（ ＜30°， ＜30′）,蕎麥墊\海綿墊\自制水墊,,,局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。,,,,當(dāng)用于1期PU的部位，局部血供減少10-15%。,不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,,,1.頻繁、過度清潔皮膚,預(yù)

18、防摩擦力的誤區(qū),,,2.酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,,,,,避免使用堿性清潔劑,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結(jié)一薄痂。不利于傷口愈合。,,,,換藥的誤區(qū),,不必要的清創(chuàng)：不可分期

19、壓瘡 ，固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除過多的運(yùn)用機(jī)械性清創(chuàng)：對(duì)于抵抗力低下的患者，應(yīng)更多的運(yùn)用自溶性清創(chuàng)。不正確的消毒水：傷口嚴(yán)禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用。慎用雙氧水。最好應(yīng)用生理鹽水或林格氏液。換藥頻次不正確：臨床上普遍存在換藥過頻過度的情況，尤其是爬皮期，應(yīng)延長至3~5天換藥一次。,手術(shù)室壓瘡管理辦法（試行）,,,,,,,目的：杜絕、減少和預(yù)防

20、術(shù)中壓瘡的發(fā)生。,,,,,,,,,,,,培訓(xùn),持續(xù)改進(jìn),,,成立壓瘡管理小組,手術(shù)室難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)申請(qǐng),手術(shù)室壓瘡管理辦法（試行）,,評(píng)估,,申報(bào),,反饋,,處置,- 查看皮膚狀態(tài) 認(rèn)真交接班并記錄 巡回護(hù)士術(shù)后一日需作回訪 分析原因并改進(jìn),根據(jù)《手術(shù)室難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)申請(qǐng)表》術(shù)前對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估,- 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分≤28分者，分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大。- 手術(shù)時(shí)間超過5小時(shí)- 術(shù)前有壓瘡的患者,填寫申報(bào)表，上報(bào)護(hù)士長 請(qǐng)科室壓