手術(shù)室常見(jiàn)壓瘡發(fā)生原因及預(yù)防

1、手術(shù)室常見(jiàn)壓瘡發(fā)生因素及預(yù)防,手術(shù)室 羅萬(wàn)里2018-08,主要內(nèi)容,1.壓瘡的定義2.壓瘡的分類(lèi)3.壓瘡發(fā)生的原因4.手術(shù)壓瘡的發(fā)生5.預(yù)防壓瘡的知識(shí),·壓瘡：是壓力持續(xù)未緩解或有壓力時(shí)又遭遇摩擦或剪切而導(dǎo)致的任何一種皮膚或皮下組織損傷。當(dāng)骨性隆起和外表面之間的軟組織遭受長(zhǎng)時(shí)間壓迫后通常就會(huì)產(chǎn)生潰瘍。 當(dāng)人體組織受到損害，導(dǎo)致皮膚破損，就會(huì)發(fā)生壓瘡。監(jiān)測(cè)并維持皮膚完整性是確定患者健康狀態(tài)并評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量

2、的主要內(nèi)容。努力減少壓瘡的發(fā)生率，而且壓瘡發(fā)生后有效地予以治療是所有衛(wèi)生保健提供者的職責(zé)。美國(guó)醫(yī)療保健改善學(xué)會(huì)已經(jīng)啟動(dòng)了一系列干預(yù)措施，目的是通過(guò)貫徹循證操作規(guī)范，幫助醫(yī)院降低壓瘡發(fā)生率，改善患者護(hù)理質(zhì)量。,壓瘡的定義,壓瘡的分類(lèi),1. 可疑的深部組織損傷:皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰

3、冷。2. Ⅰ期(Stage Ⅰ):在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周?chē)M織不同。3 . Ⅱ期(StageⅡ):真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無(wú)腐肉，也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的充血性水皰。4 . Ⅲ期(StageⅢ):全層皮膚組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有壞死組織脫落，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛

4、行和隧道。5 . Ⅳ期(StageⅣ):全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。6 . 不可分期階段(Unstageable):全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（黃褐色、褐色或黑色）。,壓瘡的病因,術(shù)中獲得性壓瘡與燒傷相似，所以通常記錄成燒傷。根據(jù)AORN《圍術(shù)期患者體位操作推薦規(guī)范》，術(shù)中獲得性壓瘡一般發(fā)生在骨隆起肌肉的外表上，

5、有變色，略呈紫色。視患者皮膚顏色而定，軟組織受損后，皮膚局部會(huì)變成紫色或暗紅色，或出現(xiàn)充血水皰。 根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP），以及傷口造口失禁護(hù)理協(xié)會(huì)（WOCN），壓瘡發(fā)生有三個(gè)原因：壓力、外因和內(nèi)因。,壓力可采用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行定義。壓瘡是由于骨性隆起和外表面（例如床或椅）之間的軟組織受到壓迫而引起的。 當(dāng)外部壓力超過(guò)正常毛血血管充盈壓力（約為32 mmHg）時(shí)，局部血流減慢，導(dǎo)致組織局部缺血，進(jìn)而導(dǎo)

6、致皮膚和皮下組織壞死。肌肉比皮膚對(duì)壓力更敏感；皮膚表面出現(xiàn)損傷時(shí)，皮下組織可能已經(jīng)壞死。 組織損傷是分階段發(fā)生的（見(jiàn)表1）。組織損傷可能在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)顯現(xiàn)，或長(zhǎng)達(dá)3天也可能未表現(xiàn)出來(lái)。因此，手術(shù)導(dǎo)致的壓瘡可能直到患者進(jìn)入恢復(fù)期才被發(fā)現(xiàn)。壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度之間可能是反相關(guān)關(guān)系。與高強(qiáng)度壓力短時(shí)間持續(xù)一樣，低強(qiáng)度壓力長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)會(huì)啟動(dòng)組織損傷過(guò)程。 組織耐受性是皮膚及其支持結(jié)構(gòu)的狀況或完整性，其影響皮膚耐受壓力的能力。皮膚損傷

7、的壓力風(fēng)險(xiǎn)因素包括不能活動(dòng)、感覺(jué)缺乏、精神狀態(tài)改變和“達(dá)到最低點(diǎn)”。不能活動(dòng)是指患者重新就位的能力受到限制。感覺(jué)缺乏是指患者感知需要重新就位的能力缺失。這可能是由神經(jīng)病變、脊髓損傷、中風(fēng)、昏迷、藥物抑制造成的。精神和認(rèn)知變化可能妨礙壓力敏感性。,壓力,表1,外因,外因包括剪切、摩擦和潮濕。1.剪切力的定義為“會(huì)導(dǎo)致物體平面產(chǎn)生相對(duì)平行滑動(dòng)的外加力”。剪切力與施加的外力大小有關(guān)。多在較大的血管阻塞區(qū)內(nèi)發(fā)生。一個(gè)例子就是將皮膚拉向一個(gè)方向

8、，而將骨骼拉向另一個(gè)方向。2.摩擦力的定義為“直接作用在表皮的淺表性機(jī)械力”，這種力會(huì)使形成潰瘍的敏感度增加。例如，在重新就位的過(guò)程中患者被拖到床單的另一邊時(shí)或當(dāng)患者自已重新就位時(shí)會(huì)發(fā)生這種情況。3.另一個(gè)外因發(fā)生則在皮膚層（例如角質(zhì)層）變?yōu)檫^(guò)度水化合時(shí)發(fā)生，導(dǎo)致皮膚膠原或彈性衰弱。這導(dǎo)致皮膚被浸漬，進(jìn)而導(dǎo)致組織損傷。*注：所有這些外部因素都會(huì)導(dǎo)致組織損傷，特別是對(duì)于老年患者，患有痙攣癥的患者，以及使用背帶或會(huì)摩擦皮膚用具的患者

9、。,內(nèi)因,做過(guò)手術(shù)的許多患者，特別是老年人，均存在許多可能導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素。導(dǎo)致皮膚損傷的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素影響皮膚及其皮下組織響應(yīng)壓力和剪切力的能力。內(nèi)在因素包括高齡、厭氧廢物、營(yíng)養(yǎng)不良，以及服用影響膠原合成和降解的類(lèi)固醇藥物。影響組織灌注的其它因素包括某些藥物（例如類(lèi)固醇、血管活性藥物）；存在其它基礎(chǔ)疾?。ɡ?，癌癥、心血管及其外圍血管缺失、糖尿病、神經(jīng)疾病或呼吸道疾?。?；體外循環(huán)；體溫調(diào)節(jié)功能受損；骨折；血紅蛋白和血細(xì)胞

10、比容水平低；營(yíng)養(yǎng)缺乏；肥胖癥；血清蛋白低（即前清蛋白或總白蛋白+球蛋白）；抽煙；,手術(shù)壓瘡的發(fā)生--體位,體位是手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵部分。外科手術(shù)的體位取決于外科醫(yī)生的偏好、麻醉師的需要、要進(jìn)行的術(shù)式、手術(shù)部位暴露的需要，以及患者發(fā)病誘因條件。 體位被公認(rèn)為是患者身體上能夠承擔(dān)和生理上能夠耐受之間的一個(gè)平衡?；颊呱眢w必須在手術(shù)床上充分定位，必須使身體維持適當(dāng)?shù)奈恢?，以減少皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜和定位前，術(shù)前訪談要考慮的因

11、素包括：先前存在的狀況；減少的運(yùn)動(dòng)范圍；以前做過(guò)的外科手術(shù)；是否有人工關(guān)節(jié)；骨折；和患者的年齡、身高和體重。,手術(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)定位，以減少可能的損傷。在手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生短期（即24-48小時(shí)消解）或長(zhǎng)期生理?yè)p傷。有些損傷是可緩解的，有些則不是?？稍谔峁┲潦中g(shù)部位、患者氣道、靜脈注射部位和監(jiān)測(cè)設(shè)備的通道的同時(shí)，通過(guò)在手術(shù)過(guò)程中保持適當(dāng)?shù)捏w位，減少不利生理反應(yīng)的可能性來(lái)降低可緩解損傷的發(fā)生率。維持最佳生理狀態(tài)能夠減少

12、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者動(dòng)脈血流不足時(shí)，體位不適當(dāng)會(huì)導(dǎo)致與血壓有關(guān)的并發(fā)癥，減少組織灌注和靜脈回流，導(dǎo)致血栓形成。當(dāng)患者體重在手術(shù)床上分配不均或組織灌注較差時(shí)，皮膚出現(xiàn)組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大。 安全是確定患者手術(shù)體位要考慮的首要因素。人員和設(shè)備的數(shù)量必須充足，以便在術(shù)中或術(shù)后能夠安全地移動(dòng)或使患者就位。移動(dòng)患者應(yīng)采用橫向移動(dòng)裝置（例如，滑板、氣動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)裝置）完成，以減少摩擦力和剪切力。圍手術(shù)期手術(shù)組成員應(yīng)根據(jù)體位情況，在患者

13、身體周?chē)贾眠m當(dāng)?shù)囊r墊，以幫助防止皮膚破損，特別是高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（見(jiàn)表2、3、4、5）。 當(dāng)患者必須保持一種體位數(shù)小時(shí)時(shí)，應(yīng)采用壓力釋放裝置減少壓力可能造成的局部缺血性改變。不要在壓力釋放裝置下面使用卷起來(lái)的床單和毛巾。這降低了壓力釋放裝置的效能，產(chǎn)生壓力。監(jiān)測(cè)患者身體上面或下面放置的襯墊、毛毯和加熱毛毯的數(shù)量是一項(xiàng)重要工作。使用過(guò)多的襯墊或毛毯可能導(dǎo)致毛細(xì)血管壓力升到32 mmHg以上，這使壓力承受區(qū)組織灌注變差的風(fēng)險(xiǎn)增大，導(dǎo)

14、致患者面臨發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。 如果患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，則應(yīng)重新就位。例如，截石位患者在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)后可能必須重新就位。《圍術(shù)期患者體位操作推薦規(guī)范》建議：患者應(yīng)每?jī)尚r(shí)重新就位一次，防止在壓力點(diǎn)上連續(xù)施加，有助于減少不良生理反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。,表2,表3,,表4,表5,體位和麻醉一起將患者置于一種受損狀態(tài)。麻醉方式影響患者應(yīng)采取的體位。其還阻止了患者對(duì)疼痛和壓力的敏感性，導(dǎo)致組織脆弱，易于損傷。麻醉使用的所有藥

15、物都會(huì)抑制植物神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致一定程度的血管擴(kuò)張，血壓降低可反映這一點(diǎn)，而血壓降低會(huì)導(dǎo)致組織灌注減少。麻醉和冷手術(shù)床的綜合作用導(dǎo)致灌注減少。 根據(jù)Lindgren等的研究，硬膜外或脊髓麻醉的患者比全身麻醉的患者更可能出現(xiàn)壓瘡。該研究確定的其它作用因素為體重輕、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良、白蛋白水平低和血壓低?；颊咛幱诼樽頎顟B(tài)時(shí)改變其體位（與使用何種血管活性藥物無(wú)關(guān)），會(huì)降低患者血壓，使患者皮膚完整性面臨風(fēng)險(xiǎn)。,手術(shù)壓瘡的發(fā)生--麻醉,大部分組

16、織只能承受短時(shí)的超壓。長(zhǎng)期暴露于壓力會(huì)引起組織局部缺血事件，導(dǎo)致組織缺氧和壞死。在急性和慢性手術(shù)環(huán)境中，建議每?jī)尚r(shí)對(duì)固定不動(dòng)的患者翻轉(zhuǎn)一次。手術(shù)持續(xù)時(shí)間是組織損傷的重要指標(biāo)。在術(shù)中很少能夠?qū)κ中g(shù)患者除足跟、手臂和頭部以外的部位重新就位. 手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加兩倍。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，即使是健康患者，也有可能造成組織損傷。手術(shù)持續(xù)時(shí)間并不總是產(chǎn)生壓瘡的首要預(yù)示。,手術(shù)壓瘡的發(fā)生--手術(shù)持續(xù)時(shí)間,65歲

17、或65歲以上的患者壓瘡發(fā)生率最高。手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率為45%。對(duì)于老年患者，術(shù)前變量（即外在和內(nèi)在因素）發(fā)生率更高，導(dǎo)致皮膚發(fā)生生理變化，最終導(dǎo)致壓瘡。在術(shù)中（包括患者的在床時(shí)間），低血壓和手術(shù)類(lèi)型增加了患者出現(xiàn)壓瘡的敏感度。老人的皮膚更可能遭受組織損傷，因?yàn)槔先说钠つw彈性更差，真皮更薄，膠原、肌肉和脂肪組織更少。這些特性使得老年患者不僅對(duì)皮膚壓力敏感，而且對(duì)擦傷、皮膚撕裂、感染、體溫調(diào)節(jié)受損和愈合緩慢更敏感。,手術(shù)壓瘡的發(fā)生--易受

18、損傷的手術(shù)患者,由于手術(shù)時(shí)間不可控制，以及麻醉會(huì)影響患者血液動(dòng)力狀態(tài)，再加上術(shù)中會(huì)使用血管活性藥物，所以所有手術(shù)患者均應(yīng)視為存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。將所有手術(shù)患者歸為“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)”是有助于成功降低壓瘡發(fā)生率的一項(xiàng)適當(dāng)術(shù)前干預(yù)措施。術(shù)前評(píng)價(jià)應(yīng)包括患者皮膚狀態(tài)詳細(xì)說(shuō)明，以及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)報(bào)告，該報(bào)告應(yīng)根據(jù)建議手術(shù)、內(nèi)在和外在因素作出患者是否屬于壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群的結(jié)論。圍手術(shù)期護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者狀況、手術(shù)類(lèi)型和時(shí)長(zhǎng)、需要的手術(shù)定位裝置，以及風(fēng)險(xiǎn)因素編制護(hù)理

19、準(zhǔn)則、規(guī)程和個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。,手術(shù)壓瘡的發(fā)生--手術(shù)考慮事項(xiàng)和建議,圍手術(shù)期護(hù)士應(yīng)對(duì)每位手術(shù)患者進(jìn)行完整的皮膚評(píng)價(jià)。這確立了術(shù)前基線，以便與患者術(shù)后狀態(tài)進(jìn)行比較。術(shù)前護(hù)士應(yīng)徹底檢查患者是否存在皮膚并發(fā)癥（例如，皮疹、浸軟、感染、破裂、皮炎、失禁、淋巴水腫），查看是否存在靜脈功能不全的跡象（例如，疼痛、痛性痙攣、疼痛、疲勞，以及站立或行走時(shí)加重、休息和抬高緩解的腿部感覺(jué)異常）。是否需要在術(shù)前采取主動(dòng)步驟，以幫助防止可能的組織損傷和壓瘡。

20、 壓瘡不一定在手術(shù)室中開(kāi)始。許多會(huì)使組織變得脆弱的因素在術(shù)前就開(kāi)始起作用了。因此，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行術(shù)前身體檢查（例如，營(yíng)養(yǎng)、水合作用）和實(shí)驗(yàn)室檢查（例如，血紅蛋白、總白蛋白、前清蛋白）時(shí)應(yīng)徹底評(píng)估患者的皮膚狀況，所有這些對(duì)于評(píng)價(jià)皮膚完整性都是重要的。圍手術(shù)期護(hù)士應(yīng)重視在術(shù)前評(píng)價(jià)皮膚完整性。需要進(jìn)行更多的研究，以支持手術(shù)患者皮膚評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后用途和有效性。,手術(shù)壓瘡的發(fā)生--皮膚評(píng)價(jià),預(yù)防壓瘡知識(shí)（傷口/造口/失禁專(zhuān)科護(hù)理指引）,緩解與移

21、除壓力源1、設(shè)立翻身卡，標(biāo)明病人臥位及翻身時(shí)間、皮膚情況。2、適時(shí)變換體位，≤2小時(shí)翻身或更換姿勢(shì)一次。3、根據(jù)力學(xué)原理，減輕局部的壓力：如側(cè)臥位時(shí)，使人體與床成度＜30°；平臥時(shí)，背部、膝部、踝部墊薄軟枕；俯臥位時(shí)，胸部、膝部墊軟枕；當(dāng)病人坐椅子或輪椅時(shí)，每15min換體位，或每1h協(xié)助換位和轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)。4、使用減壓器具，保護(hù)病人的骨隆突處及支撐區(qū)：如：枕頭、水袋、水墊等。5、使用氣墊床或波浪床等減壓床。6、勿使

22、用氣墊圈、橡膠圈等環(huán)狀器材，以免使壓力分布在圈狀襯墊的皮膚組織上，導(dǎo)致單位面積上組織壓力增大，使發(fā)生壓瘡的部位和周?chē)M織血液循環(huán)相對(duì)不足、營(yíng)養(yǎng)缺乏而影響創(chuàng)面的愈合或產(chǎn)生新的壓瘡。7、避免按摩局部發(fā)紅的皮膚。8、身體約束處以棉墊加強(qiáng)保護(hù)。9、注意管道或監(jiān)護(hù)線的擺放，勿使皮膚受壓。預(yù)防與減輕摩擦力與剪切力1、除非病情、治療需要，一般不可采取高半臥位，角度＜30°。2、床單、衣服清潔、平整、無(wú)皺褶。3、使用正確的翻身技

23、巧，使用提式床單幫助病人在床上移動(dòng)，避免拖、拉、推動(dòng)作。4、高危人群受壓部位或骨隆突處貼水膠體敷料或透明薄膜，注意粘貼平整，勿留皺褶。5、使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤(rùn)輕揉局部皮膚，改善皮膚微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力。6、使用輔助器具（移位板、翻身單）搬運(yùn)病人，避免獨(dú)自搬動(dòng)危重患者。,預(yù)防壓瘡知識(shí)（傷口/造口/失禁專(zhuān)科護(hù)理指引）,健康宣教1、多汗、大小便失禁病人，定時(shí)用溫水或中性清潔劑清潔皮膚，避免用刺激性清洗液。2、及

24、時(shí)更換潮濕、弄臟的被服、尿墊，保持皮膚清潔、干爽。3、清洗后用潤(rùn)膚霜涂抹皮膚，不要用吸收性粉末來(lái)改善病人皮膚濕度，因粉末聚集在皮膚皺褶，易引起皮膚損傷。4、清洗皮膚時(shí)采用輕拍式，勿來(lái)回擦拭。5、避免頻繁、過(guò)度清潔皮膚。6、避免用熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚。7、避免使用烤燈等使皮膚干燥，以免組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血，甚至壞死。8、會(huì)陰沖洗后抹干皮膚。9、避免獨(dú)自搬動(dòng)危重患者。10、避免涂抹凡士林、氧化鋅軟膏

25、等油性劑，因其無(wú)透氣性，也無(wú)呼吸功能，水分蒸發(fā)量較低，導(dǎo)致皮膚浸漬。增強(qiáng)與保護(hù)皮膚健康的完整性1、向病人、家屬及陪護(hù)人員解釋引起壓瘡的因素、產(chǎn)生的危害，講解壓瘡的預(yù)防措施與方法，如經(jīng)常改變體位的重要性等，使病人變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理。2、說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、豐富蛋白質(zhì)和維生素飲食。3、進(jìn)食困難者可鼻飼要素膳或行靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。4、失禁患者要保持局部皮膚的清潔、干爽。,T