壓瘡的預(yù)防及處理

1、壓瘡的預(yù)防及處理,,主要內(nèi)容：,壓瘡的定義,壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位,壓瘡的最新分期,壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防,更新的背景及意義,2016年4月8-9日在芝加哥的專家會(huì)議上提出，此次會(huì)議有400名專家參會(huì)。來(lái)自弗吉尼亞大學(xué)的Grey教授引導(dǎo)分期小組及參會(huì)者在相互討論與投票后達(dá)成一致。在會(huì)議上，參會(huì)者同時(shí)還以圖片的形式確認(rèn)了新的術(shù)語(yǔ)。,,最新“壓力性損傷”(壓瘡)的定義,壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突

2、處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。,,壓瘡的好發(fā)部位,坐骨（24%）,足跟（11%）,外踝（7%）,髂前上棘（4%）,NPUAP 2007壓瘡分期,深部組織損傷Deep Tissue Pressure InjuryⅠ

3、期（Stage Ⅰ）Ⅱ期（Stage Ⅱ ）Ⅲ期（Stage Ⅲ ）Ⅳ期（Stage Ⅳ ）不明確分期 Unstageable Pressure Injury,,,,,1,2,3,4,深部組織損傷患者照片,,,,,皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色 完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。,,該期

4、傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,深部組織損傷（Suspected deep tissue injury),1期壓瘡剖面圖和模型,1期壓力性損傷：,指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深

5、膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺(jué)，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺(jué)的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。,2期壓瘡組織剖面圖和患者照片,2期壓力性損傷：,部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦

6、傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI） 或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。,,,,,3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,3期壓力性損傷：,全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織

7、傷口邊緣會(huì)有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒(méi)有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。,4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,4期壓力性損傷：,全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰

8、瘍。傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?jiàn)。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,不明確分期的患者照片,,全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3 期或4 期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存

9、在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無(wú)紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。,不明確分期的壓力性損傷(Unstageable),壓瘡的危害性,肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延長(zhǎng)，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系 做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)病人的康復(fù)尤為重要！,如 何 預(yù)

10、 防？,Braden評(píng)分表,,評(píng)估頻率,首次評(píng)估：患者入院后8小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄。評(píng)分結(jié)果Braden≤12分需填寫(xiě)高危壓瘡報(bào)告表。再次評(píng)估：⑴Braden評(píng)分結(jié)果≤18分每周評(píng)估1次，此后根據(jù)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估 ⑵病重或Braden評(píng)分結(jié)果≤9分評(píng)分需每天評(píng)估記錄。⑶病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估,預(yù)防措施---減 壓,,避免局部組織長(zhǎng)期受壓－定時(shí)翻身,,,,保護(hù)骨隆突處,,氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備.,正確使用石膏、夾板及繃

11、帶固定,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑,,,,1、了解營(yíng)養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。3、補(bǔ)充維生素和微量元素。,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),預(yù)防壓瘡的誤區(qū)一,對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,,,預(yù)防壓瘡的誤區(qū)二,

12、局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的預(yù)防措施。,,,預(yù)防壓瘡的誤區(qū)三,1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚,,,,2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,,,,,預(yù)防壓瘡的誤區(qū)四,使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚

13、浸漬。,,,,,壓瘡治療-敷料的選擇,選擇敷料應(yīng)考慮以下因素：,傷口大小、深度和位置,傷口床情況,滲液水平,傷口周圍皮膚情況,出現(xiàn)瘺管或潛行,敷料更換頻率,,疼痛和舒適度,病人的頭,病人的腳,深傷口三維面積長(zhǎng)×寬×深（使用探針）結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂, 才可測(cè)得深度傷口體積：傷口注水拍照,傷口測(cè)量——面積和體積,傷口尺 棉 棒 換藥器械,使用測(cè)量工具或參照物

14、,壓瘡的處理—— 1期,1、解除局部受壓，增加翻身次數(shù)2、避免再次摩擦、潮濕及排泄物的刺激3、使用泡沫敷料或透明貼保護(hù),壓瘡的處理—— 2期,1、水皰直徑小于5mm：不需特殊處理，使用水膠體敷料或泡沫敷料至水皰自行吸收。直徑大于5mm：用注射器抽出皰內(nèi)液體后，粘貼水膠體敷料或泡沫敷料。2、淺表潰瘍滲液少：水膠體敷料滲液多：泡沫敷料,TIME原則T：清除壞死組織 I：抗感染M：吸收滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)E：促進(jìn)上皮

15、形成,壓瘡的處理—— 3期、4期、不可分期,壓瘡的處理—— 3期、4期、不可分期,壓瘡的處理—— 3期、4期、不可分期,,干性壞死期：①焦痂：生理鹽水清洗→用刀片在焦痂上畫(huà)“#”字形→涂上清創(chuàng)膠→外貼泡沫敷料或水膠體敷料→焦痂開(kāi)始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。 ②黑色壞死組織：生理鹽水清洗→外科清創(chuàng)→涂上清創(chuàng)膠→外貼泡沫敷料,黑色期,,,炎癥反應(yīng)期（黃色腐肉）：①清創(chuàng)膠+泡沫敷料或傷口粘貼敷料②伴大量滲液

16、時(shí)，使用藻酸鹽敷料+泡沫敷料③傷口合并感染時(shí)，使用銀離子敷料,黃色期,壓瘡的處理——3期、4期、不可分期,,壓瘡的處理——3期、4期、不可分期,肉芽生長(zhǎng)期：藻酸鹽敷料/生肌膏填充創(chuàng)面，外貼 泡沫敷料/傷口粘貼敷料,紅色期,,壓瘡的處理—— 3期、4期、不可分期,,上皮形成期：水膠體敷料,粉色期,壓瘡的處理—— 深部組織損傷,1、嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)，減少局部壓力、剪切力、摩擦力2、早期可使用