山東省圍手術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)研究與骨科手術(shù)部位感染流行病學(xué)研究.pdf

1、目的:
　　 1.合理的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不僅可以減少手術(shù)部位感染（surgical site infections，SSIs）的發(fā)生，還可以減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，減少抗菌藥物的毒副作用及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本文通過對(duì)山東省綜合醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的研究，探尋干預(yù)措施對(duì)清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物及其手術(shù)部位感染的影響，為促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用提供參考依據(jù)。
　　 2.不同的國(guó)家、地區(qū)和醫(yī)院的細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)

2、和耐藥模式均有所差異，甚至在不同時(shí)期細(xì)菌類型及其耐藥模式也有不同的變化。因此，確定引起本院骨科手術(shù)部位感染的致病菌類型及其耐藥模式，對(duì)本院骨科SSIs的防治更有針對(duì)性。
　　 3.骨科SSIs一旦發(fā)生其后果往往是災(zāi)難性的，輕則延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，重則并發(fā)肢體關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙，導(dǎo)致手術(shù)失敗。明確本院骨科SSIs的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后控制，可有效地預(yù)防骨科SSIs的發(fā)生。
　　 方法:
　　

3、1.山東省綜合醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)研究采用回顧性研究和干預(yù)性研究方法，分別對(duì)山東省40家醫(yī)院2010年9月～2011年1月出院的清潔手術(shù)病歷（對(duì)照組）以及2011年9月～2012年1月出院的清潔手術(shù)病歷（干預(yù)組）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。參照衛(wèi)生部2004年公布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及2009年公布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）制定了清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性

4、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行定性、定量評(píng)價(jià)及分析。干預(yù)方法是山東省各醫(yī)院按照2011年國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的要求，根據(jù)自身具體情況，針對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的實(shí)際問題，制定具體的干預(yù)方案。通過對(duì)兩組病歷的抗菌藥物應(yīng)用情況、合理性評(píng)價(jià)結(jié)果、抗菌藥物費(fèi)用、SSIs等情況的比較分析，評(píng)價(jià)山東省清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)方案的可行性和有效性。
　　 2.骨科手術(shù)部位感染的流行病學(xué)研究采取回顧性研究方法對(duì)某院2010年

5、1月到2012年1月出院的骨科手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。查閱骨科手術(shù)病歷，確定引起骨科手術(shù)部位感染的致病菌類型及耐藥模式。另外，選取如下相關(guān)因素進(jìn)行分析:年齡、性別、體重、吸煙史、飲酒史、糖尿病、植入物、手術(shù)史、預(yù)防用抗菌藥物合理性、手術(shù)時(shí)間、引流管置放情況、ASA分級(jí)、NNIS得分、術(shù)前住院時(shí)間。應(yīng)用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)，采用logistic回歸模型對(duì)納入因素與骨科SSIs的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，確定骨科SSIs的危險(xiǎn)因素。
　　

6、 結(jié)果:
　　 1.在山東省綜合醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)研究中，對(duì)照組共收集了1355例清潔手術(shù)，干預(yù)組收集了1316份清潔手術(shù)病歷。對(duì)兩組病歷的基本情況（性別、年齡、糖尿病史、手術(shù)時(shí)間等方面）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)兩組病歷的基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。干預(yù)前，有93.7％的患者使用了抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，而干預(yù)后，僅有66.2％的患者進(jìn)行了預(yù)防用藥。另外，經(jīng)過干預(yù)后，干預(yù)組的圍手術(shù)期預(yù)防用藥的合理性明顯提高，抗菌藥物品

7、種選擇合理性由干預(yù)前的33.5％提高到了53.0％;預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的正確性由37.0％提高到了50.7％;術(shù)后24h內(nèi)停藥的患者由干預(yù)前的15.1％提高到了37.4％;清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物整體合理性的加權(quán)平均值從干預(yù)前的0.63提高到了0.81。與對(duì)照組比較，干預(yù)組抗菌藥物用藥天數(shù)明顯縮短（從干預(yù)前的4.56±3.05天降到2.96±2.76天）;抗菌藥物費(fèi)用明顯減少，從干預(yù)前的667.5元降到319.1元;清潔手術(shù)的抗菌藥物使

8、用強(qiáng)度明顯降低，從干預(yù)前的51DDD/100人天降到27DDD/100人天。干預(yù)前后，手術(shù)部位感染率分別為1.03％和1.14％(p=0.79)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 2.2061例骨科手術(shù)患者中術(shù)后發(fā)生SSIs的患者為45例，骨科術(shù)后感染率為2.18％。其中，32例(71.11％)是切口淺部感染，9例(20.0％)是切口深部感染，4例(8.89％)為器官/腔隙感染。從骨科手術(shù)到診斷SSIs時(shí)間的中位數(shù)是8天。在45例感染患者中

9、，有33例(73.33％)細(xì)菌培養(yǎng)顯陽性，共檢出35株病原菌。在引起骨科SSIs的微生物中，65.71％(n=23)的細(xì)菌是革蘭陽性菌，34.29％(n=12)是革蘭陰性菌。前三位致病菌依次是凝固酶陰性葡萄球菌(42.86％)，金黃色葡萄球菌(11.43％)和大腸埃希菌(11.43％)。在凝固酶陰性葡萄球菌中，80％的細(xì)菌對(duì)甲氧西林耐藥，93.3％的細(xì)菌對(duì)青霉素耐藥。在4例金黃色葡萄球菌感染的患者中，有1株細(xì)菌對(duì)甲氧西林耐藥即耐甲氧西林

10、金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)。在革蘭陰性菌中，8株(66.7％)細(xì)菌對(duì)頭孢呋辛耐藥，9株(75％)細(xì)菌對(duì)氨芐西林舒巴坦耐藥。在所有引起骨科SSIs的病原菌中，68.6％的細(xì)菌對(duì)頭孢呋辛耐藥。
　　 3.通過logistic回歸模型分析，得出糖尿病(OR,9.747;95％CI，3.740-25.400)、吸煙史(OR，2.412;95％CI，1

11、.119-5.200)、之前有類似手術(shù)史(OR,2.046;95％CI，1.018-4.112)、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不合理(OR,4.708;95％CI，2.135-10.386)和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(手術(shù)時(shí)間大于3h)(OR,4.482;95％CI，2.255-8.910)是骨科SSIs獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)論:
　　 1.在衛(wèi)生部開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的前提下，山東省各醫(yī)院實(shí)施的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)措施明顯

12、改善了全省的清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的合理性，在不影響患者治療效果的前提下，預(yù)防用抗菌藥物的使用量明顯降低。但是，清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的合理性比例仍然不是很高，尤其是術(shù)后用藥時(shí)間，和衛(wèi)生部的管理要求相比還有很大的差距，仍然需要繼續(xù)加大抗菌藥物不合理使用的干預(yù)力度和廣度，督促各醫(yī)院繼續(xù)實(shí)施有效的干預(yù)措施，進(jìn)一步提高清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的合理性。
　　 2.通過對(duì)引起本院骨科SSIs致病菌的研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有指南所推薦的骨科圍手

13、術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種可能已經(jīng)不能有效地預(yù)防骨科的手術(shù)部位感染。因此，本研究建議適當(dāng)?shù)恼{(diào)整骨科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種，使抗菌藥物能覆蓋到可能的致病菌，減少骨科SSIs的發(fā)生。
　　 3.通過Logistic多因素回歸分析研究顯示，糖尿病、不合理的圍手術(shù)期預(yù)防用藥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、之前有類似手術(shù)史和吸煙等因素是骨科SSIs獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。因此，合理控制患者術(shù)前的血糖水平、合理的圍手術(shù)期預(yù)防用藥、縮短手術(shù)操作時(shí)間以及術(shù)前戒煙等措施，