護理安全管理的思考

1、護理安全管理的思考,,一、護理安全管理的概念及意義,安全：無危則安，無缺則全護理安全定義：護理安全是指病人在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。,護理安全的意義,1、護理安全直接關系護理效率。2、護理安全直接影響醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。3、護理安全是衡量醫(yī)院管理水平的重要標志。,—護理工作與病人安全關系密切,有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關性指標，如：

2、病人搶救成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率、臥床病人壓瘡、給藥錯誤等等有密切關系。（Jack Need l eman,2003;International JournalFor Qual ity in Health Care）,3548例嚴重醫(yī)療不良事件,事件原因分析,衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查,發(fā)生護理差錯的類別：1、給藥錯誤2、操作失誤3、發(fā)生壓瘡4、管路脫出5、病人跌倒墜床6、服務態(tài)度不好引發(fā)糾紛等,二、常見的

3、護理安全隱患,1、管理隱患管理不嚴或失控是影響護理安全的重要因素，護理管理體制是護理安全的核心①管理不力、要求不嚴、監(jiān)控不嚴。②思想教育薄弱，教育不落實。③規(guī)章制度不健全、不完善或已有的制度沒有落到實處。④護理人員嚴重不足、配置不合理，超負荷工作或分工協(xié)調(diào)不當。⑤各種醫(yī)療儀器設備陳舊或維護不佳，特別是不常使用的搶救儀器，疏于管理。⑥不重視業(yè)務技術培訓。,2、護理人員素質(zhì)隱患,管理首先是人的管理，護理質(zhì)量首先是人的質(zhì)量。因此

4、，良好的護士素質(zhì)是安全護理的基礎。當護士的素質(zhì)不符或偏離了護理職業(yè)的要求，就會出現(xiàn)一系列護理安全問題。常見的現(xiàn)象：（1）不守崗位，離崗、脫班；玩忽職守，不負責任；（2）對病人護理不周，服務態(tài)度差，言語沖撞；（3）有章不循，違反制度或技術操作常規(guī)；（4）缺乏同情心，不重視病人的主訴；（5）弄虛作假，不懂裝懂；（6）發(fā)生錯誤不報告，不采取或不及時采取補救措施；（7）依賴陪人、護工及實習同學；（8）工作責任心差，觀察不細，粗疏

5、；（9）工作計劃性不強，工作不按時或遺漏；（10）情感受挫，情緒波動或失控，疲勞、疾病，注意力分散，錯誤用藥或執(zhí)行醫(yī)囑。,3、技術隱患,業(yè)務知識缺乏，經(jīng)驗不足，技術水平低或不熟練，操作失誤或操作錯誤等均可給病人造成不良后果。常見現(xiàn)象：（1）新藥品種多，更新快，護士對藥物的用途、副作用不明；（2）對一些新的醫(yī)療產(chǎn)品的認識不夠，使用錯誤或考慮不周；（3）專業(yè)理論知識缺乏，對病情觀察不細致、不周到、不及時，記錄不詳細；（4）對急救

6、設備不會使用，使搶救不得力。,4、環(huán)境與衛(wèi)生隱患,（1）醫(yī)院的基礎設施、病區(qū)物品配備和放置存在的不安全因素，如地面過滑引致跌傷、床旁無護欄造成墜床，熱水瓶放置不當致燙傷。（2）環(huán)境污染所致的隱性不安全因素，如由于隔離消毒不嚴造成的院內(nèi)感染。一次性醫(yī)療用品污染、環(huán)境污染、食物污染等給病人造成醫(yī)院感染等不安全的后果。（3）危險品管理及使用不當也是潛在的不安全因素，如：氧氣筒檢查不及時或操作不當，造成氧氣泄露或火災等潛在的安全問題。（4

7、）病區(qū)的治安問題：如放火、防盜、防止犯罪活動等。,5、物資隱患,護理物品、設備與藥品是構(gòu)成護理能力的重要組成部分，質(zhì)量好壞直接關系到護理技術的正常發(fā)揮，影響護理效果，形成護理不安全的因素。（1）藥品質(zhì)量差、失效、變質(zhì)；（2）護理藥品數(shù)量不足、質(zhì)量不好；（3）設備性能不好、不配套。如電源失靈，微泵輸液的病人造成不良后果。,6、病人及社會隱患,在病人及社會方面存在對護理安全產(chǎn)生影響的原因：①病人的違醫(yī)行為。病人不遵從醫(yī)囑，不按時服藥

8、或擅自外出，造成不良后果及意外事件的發(fā)生。②病人價值觀的轉(zhuǎn)變 在市場經(jīng)濟的作用下，某些病人的價值觀念發(fā)生扭曲，如對護理人員無故挑剔、刁難，提出許多苛刻的條件，嚴重損傷了護理人員的人格尊嚴，影響護理工作的完成。③社會因素。目前，社會對醫(yī)院的關注日益密切，對醫(yī)院的要求也逐漸提高，個別媒體片面報道醫(yī)療糾紛，在公眾中形成巨大的輿論壓力，導致病人對醫(yī)院失去信任，加大了護理工作的難度，從而間接影響了護理工作。④社會環(huán)境：患者的經(jīng)濟狀況、家庭

9、及社會對病人的關心度，對患者的情緒構(gòu)成影響。,2、人力資源管理不到位,護士對自己的崗位職責和本班工作內(nèi)容不熟悉，回答不全。人力資源存在普遍不足，排班欠合理，年輕護士夜班很多，有的夜班白天不上白班。新護士與新護士交接班，示有高年資護士監(jiān)管。無緊急狀態(tài)下人員調(diào)配方案。組織學習和培訓不夠。護士對自己?？谱o理知識不了解，?？撇僮鞑皇炀?，專科儀器的使用不符合操作流程。如有位護士使用心電監(jiān)護儀時把電極的位置貼錯。急診急救人員的操作演練流于形式

10、，草草應付。?？谱o士培訓不到位。沒有上崗或培訓證明，有的僅在科內(nèi)自己培訓，培訓老師資質(zhì)達不到要求。,3、各項工作制度未落到實處,未能按要求執(zhí)行各項工作制度，特別是核心制度。提問護士各項制度內(nèi)容回答不全。查對病人時只核對病人床號、不反問病人姓名。未做到雙人核對，病人沒有佩戴腕帶等。交接班時只有主班和治療班參加，交接流程不對，內(nèi)容不全，病人有治療和特殊用藥時不說明。監(jiān)護病人不交監(jiān)護情況，手術病人不交傷口和引流情況等。護長查房發(fā)現(xiàn)問題

11、不進行講解和指導。一級護理病人護理措施落實不到位，手術后病人體位不對，護士不能經(jīng)常巡視病人?；颊弑秋曈膳闳送瓿?。護士對分管患者情況未做到“八知道”要求。,4、工作環(huán)境管理不到位,操作間和護士站物品雜亂，未分類放置，地面不清潔。急救設備管理：搶救車卡物不符、藥品過期、無菌物品失效、沒有胸外按壓板、呼吸囊無外包裝、物品數(shù)量和品種不全、未做到“四定”、車上放雜物、器械生銹、縫線霉變、推動不靈。藥品管理：靜脈用藥未能現(xiàn)配現(xiàn)用、輸液滴數(shù)與

12、醫(yī)囑不符；同時使用2個輸液泵無標識卡；一次發(fā)完全天的口服藥品；高危藥品無標識、無清點登記、與其他藥品混放；P-G皮試結(jié)果未在一覽表及床頭卡標識；發(fā)藥杯上只有床號。病區(qū)儀器設備損壞未及時報修，未能保持在備用狀態(tài)；用后不歸回原位，血壓計不關水銀閥門。心電監(jiān)護儀失靈仍在使用。,6、人文關懷不到位,病人生活護理由家屬或陪人完成，指甲長未及時剪。術后病人床單有血漬污染，三天未予更換。與患者溝通交流不夠，實施護理操作動作粗，不解釋目的和注意事項

13、，不注意遮擋病人。對本科室疾病的健康教育內(nèi)容不熟悉，向患才宣教時不注意方式方法，效果差，患者知曉率低且對自己的治療、飲食、護理級別等不知道。兒科患者未注意上床欄保護。患者輸液處腫脹疼痛，未能及時拔針并給予相應處理，也不解釋和安慰患者。,組織落實,1、即健全護理部—科護士長—責任護士三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡，分層落實各級質(zhì)量控制人員的職責、范圍、要求，使各級管理人員明確護理安全質(zhì)量方針及目標，充分發(fā)揮各級護理管理人員的職能作用。2、完善各

14、項規(guī)章制度、考核標準、風險預案、工作流程等，使護士在工作中有章可循，有據(jù)可依。3、監(jiān)督檢查是貫徹落實規(guī)章制度的主要手段，建立完備的監(jiān)督體制，檢查各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況，特別是嚴把質(zhì)量關，及時發(fā)現(xiàn)工作中的疏漏。,3、重視專業(yè)理論與技能操作的培訓,加強業(yè)務培訓，提高護理人員的業(yè)務素質(zhì)是做好護理安全工作的重要保證。護理人員只有具備過硬的護理操作技術、豐富的理論知識，才能為病人提供優(yōu)質(zhì)服務。護理部定期舉辦理論知識講座、?？茦I(yè)務培訓、護理技能培

15、訓班等，更新護士的知識，拓寬其知識面。并通過病歷分析、護理查房等培養(yǎng)護士的觀察能力和解決問題的能力。,4、合理配置護理人員。,充足的護士人數(shù)也是完成護理工作的必備條件。護理管理者應根據(jù)各個科室的實際情況，合理安排護理人力資源。對護士的排班模式可采取彈性排班制，根據(jù)不同時段護理工作量的變化，動態(tài)安排護士人數(shù)。,5、預防為主，找出影響護理安全的薄弱環(huán)節(jié),（1）分析識別護理工作中可能出現(xiàn)安全隱患。抓高危項目管理如感染防范、壓瘡防范及追蹤管理

16、、差錯、墜床及跌倒的預防、輸血護理安全監(jiān)控、危重病人的管理等。重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。,（2）加強監(jiān)督，抓好關鍵點安全管理要特別注重抓好關鍵點，即那些有可能影響全局或最容易出問題的環(huán)節(jié)，護理管理者要善于識別這些關鍵點，進行重點監(jiān)督和管理。關鍵制度：11項核心制度。關鍵人員：新上崗護士、實習護士、進修生關鍵環(huán)節(jié)：患者的轉(zhuǎn)交接關鍵時間：交

17、接班時間、節(jié)假日、夜班關鍵設備：搶救設備；吸氧裝置、負壓吸引裝置、簡易呼吸器關鍵藥品：高濃度鉀、高濃度鈉、肌松劑、化療藥、毒麻精神藥品等。,6、重視護理文書的準確及時和法律效力,護理文書是醫(yī)療訴訟中的法律依據(jù)，應客觀、真實、及時、準確、完整做到準確描述必須提高專業(yè)理論水平和病情觀察能力，避免對重要觀察數(shù)值進行改錯避免出現(xiàn)非專業(yè)術語及欠科學性的描述記錄內(nèi)容必須與醫(yī)生的記錄相符，保持護理文件之間、護理與醫(yī)療文件之間的同步性是護理文

18、書中必須重視的問題，以免造成誤解,護理文件書寫,1、客觀及時、準確無誤（1）大便次數(shù)記錄不準確或不真實，心肌梗死患者未及時解決便秘情況，用力排便導致意外（2）抗生素使用后漏記，出現(xiàn)感染可導致糾紛（3）與醫(yī)生病程記錄不一致，懷疑病案真實性2、舉證的法律依據(jù),案 例,某產(chǎn)婦于某日上午9時許，在某醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房順產(chǎn)一足月男嬰，經(jīng)該院醫(yī)生檢查新生兒一切正常，按新生兒臨床評分標準被定為滿分。產(chǎn)婦連續(xù)兩天見到新生兒并以母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)后第三

19、天早晨5：30分突然發(fā)現(xiàn)該男嬰已死亡于新生兒室。產(chǎn)婦及家屬向院方控告該院當班護士失職致其嬰兒死亡，護士矢口否認自己有責任，雙方遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。,護理記錄前日晚10時到次日1時，巡視該新生兒一切正常。1：15am，排便后喂牛奶30ml，右側(cè)臥位，未見異常3：30am，護士巡視病房，更換尿布，一切正常4：30am，護士巡視，該新生兒正常5：00am，護士巡視，換尿布，仍右側(cè)臥位，一切正常5：30，發(fā)現(xiàn)該新生兒面部、口唇青紫色，右

20、半身青紫，呼吸、心跳已停止，經(jīng)值班醫(yī)師檢查確認已死亡,檢查：尸斑已形成，以頭面部、右半身前胸部為主該護士主張：“新生兒猝死綜合癥”死亡尸檢：窒息死亡后四個小時出現(xiàn)固定尸斑可見護士的護理情況報告是虛構(gòu)的未定時巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題，且偽造病歷，法律制裁更嚴厲,六、中醫(yī)醫(yī)院協(xié)會（CHA）患者安全目標,1、患者安全目標均與護理工作密切相關2007年患者安全目標1、提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度2、提高病房

21、與門診用藥的安全性3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效4、建立臨床實驗室“急危值”報告制5、嚴格防止手術患者、部位和術式錯誤的發(fā)生6、嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理規(guī)定7、防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生8、鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件,2008年患者安全目標,1、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。2、提高用藥安全。3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。4、建

22、立臨床實驗室“危急值”報告制度。5、嚴格防止手術患者手術部位及術式發(fā)生錯誤。6、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。7、防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。,2008年的目標將“防范與減少患者發(fā)生壓瘡事件”單獨作為一點提出來，并增加了“鼓勵患者參與醫(yī)療安全”這一新的內(nèi)容。,目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準

23、確性,【目的】通過嚴格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。,【主要措施】,（一）健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）。（二）實施者應親自與患者（或家屬）溝通：在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作

24、為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。（三）完善關鍵流程的患者識別措施：即在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。（四）建立使用“腕帶”作為識別標示的制度。,目標二、提高用藥安全,【目的】患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報告中約占1/3以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護師等多個職種，以及患者本人

25、，需要通過各方面共同努力，目標是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應。,【主要措施】,（一）診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記。（二）有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范：1、高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標志。2、臨床醫(yī)護人員對藥品、或劑型、或外

26、觀等相似或相近的藥品具有識別技能。3、藥學部門應定期提供識別技能的培訓與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標準。,（三）病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應嚴格分開放置。（四）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。（五）在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。（六）進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。（七）病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制

27、度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。（八）藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。,目標三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,【目的】醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨床醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告，要用實際行動來確保每一位患者能夠獲得是安全的醫(yī)療服務的權利。,【主要措施

28、】,（一）在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑檢驗數(shù)據(jù)。（二）只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。（三）在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫(yī)師

29、使用。,目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤,【目的】安全的手術、拯救生命。嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提。,【主要措施】,（一）擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該患者的手術前討論與各項準備工作已經(jīng)全部完成。（二）建立與實施手術前確認制度與“三步曲”程序，設立確認記錄文件。,目標五、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生,【目的】防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療

30、過程安全、減少意外損傷的重要舉措。,【主要措施】,（一）建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。（二）認真實施有效的跌倒防范制度與措施。（三）護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。,目標六、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,【目的】通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發(fā)癥。,【主要措施】,（一）建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。（二）認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。（三）有

31、壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。,目標七、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,【目的】積極倡導、鼓勵醫(yī)護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動工作的過程，提升保障患者安全的能力。,制定合理的護理工作流程,標準是實際工作中做出來的，而不是寫出來的。制定合理的護理工作流程是為了更好地實現(xiàn)預定目標，達到標準的要求。,良好的護理工作流程應該是：,簡潔明了準確易行安全有

32、效反應迅速,護理工作流程可包括,1、臨床常見急癥急救流程2、儀器設備使用操作流程3、護理操作技術實施流程4、應急預案（應急流程）5、護理日常工作流程,護理操作實施流程,急救操作（除顫、氣管插管等）介入診療護理（TAE、ERCP、食管支架放置術等新技術新項目（PICC、CVP監(jiān)測、動脈有創(chuàng)血壓等）特殊標本采集（OGTT、24小時尿標本等）,應急預案,病人緊急狀態(tài)時應急流程：猝死、躁動、墜床、自殺等發(fā)生意外事故的應急流程