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1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理安全管理,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)比腸外營(yíng)養(yǎng)(PN),營(yíng)養(yǎng)方面,安全方便,價(jià)格低廉,并發(fā)癥少,更符合生理,EN目的,營(yíng)養(yǎng)支持-保持瘦肉組織,糾正營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂,維持機(jī)體免疫功能營(yíng)養(yǎng)治療-更側(cè)重于器官功能的保護(hù),減輕高分解代謝,防治細(xì)胞損傷,調(diào)節(jié)免疫和炎性反應(yīng)等,EN實(shí)施前,1.營(yíng)養(yǎng)分險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)分險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)不能簡(jiǎn)單地依據(jù)體重變化或血清蛋白水平高低來下結(jié)論,綜合考慮
2、,,,,,,,EN實(shí)施前,,EN途徑,膳食攝入≥80%的營(yíng)養(yǎng),否,營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng),是,經(jīng)口進(jìn)食,,,,,,,“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也稱為管飼,系指通過管飼途徑將EN輸入口腔以下胃腸道內(nèi)”,,,,,,,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,有,誤吸危險(xiǎn),無,時(shí)間長(zhǎng)于六周,腸胃管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ),,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG),,,,,,,,,,問題一,營(yíng)養(yǎng)管的設(shè)置,營(yíng)養(yǎng)管的設(shè)置,Sorokin等統(tǒng)計(jì)了4年間共50例導(dǎo)管 不當(dāng)事件,絕大多數(shù)為機(jī)械通氣和神志不清病人,
3、由于導(dǎo)管位置不當(dāng)直接導(dǎo)致2例病人死亡。急診手術(shù)病人胃管誤置入氣管(沈陽):急胃管誤入氣管的護(hù)理安全分析(吉林):全麻后高齡患者置胃管誤入氣管(河南):咳嗽能力、吞咽功能下降神經(jīng)內(nèi)科病人置胃管誤入氣管(寧波):意識(shí)障礙、吞咽困難置胃管誤入下呼吸道5例(嘉興):未嚴(yán)格確認(rèn),營(yíng)養(yǎng)管位置的確定,營(yíng)養(yǎng)管錯(cuò)位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)管的位置確認(rèn),回抽胃液看有無氣泡溢出聽氣過水聲 研究認(rèn)為用回抽胃內(nèi)容物的方法判斷胃飼
4、管位置的準(zhǔn)確率只為50%,使用聽診的方法的準(zhǔn)確率為84%,管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的位置確認(rèn),放射學(xué)是確定飼管位置的最可靠的方法,確定胃管位置,使用ph試紙,檢查鼻胃管的位置,每天至少檢查3次每次連接一袋/瓶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品時(shí),及對(duì)管道是否處于正確有懷疑時(shí),都應(yīng)檢查鼻胃管的位置,EN前確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置,有人曾觀察了經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)士對(duì)EN規(guī)范的執(zhí)行情況,培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核時(shí)發(fā)現(xiàn),在7個(gè)考核要點(diǎn)中,“給予EN之前確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置”,這條關(guān)系到EN安全
5、的步驟卻執(zhí)行的最差。,問題二,營(yíng)養(yǎng)管的誤接,管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道連接錯(cuò)誤,喂食管連接到一個(gè)靜脈留置針,問題三,堵管,原因,預(yù)防和治療,喂養(yǎng)管堵塞,1.喂養(yǎng)管沒有定期沖洗,2.喂養(yǎng)管太細(xì),4.粉狀或壓碎的藥物,3.粘稠的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方,1.1管飼量用約20~50毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗喂養(yǎng)管,喂養(yǎng)后重復(fù)1.2交換病人體位,沖洗管道,2.改用ch10的喂養(yǎng)管,3.1用ch10的喂養(yǎng)管3.2每隔2小時(shí)沖洗一次,4.改用液體藥物,喂養(yǎng)管堵塞
6、的處理辦法,連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí),應(yīng)每4-8小時(shí)用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道一次。每日輸注完畢后,均應(yīng)沖洗管道,脈沖式手法,堵管,一旦堵管,即刻用溫開水加型號(hào)小的針筒,加灌腸器上的接頭,反復(fù)抽吸,胰酶溶于碳酸鈉后沖管,問題四,誤吸,誤吸,多發(fā)生于昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空延遲和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥,重在預(yù)防。,首選空腸營(yíng)養(yǎng),誤吸的預(yù)防,腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時(shí)應(yīng)采取上胸部抬
7、高30-45度體位。如果病人的情況不允許,則盡量使病人上胸部抬高。(D級(jí))經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃腔殘留量。(E級(jí)),誤吸的預(yù)防,注意! 危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (特別經(jīng)胃)時(shí)應(yīng)采取頭 高位/半臥位,最好達(dá)到 上胸部抬高(30-45度)。,千萬不要忘記哦!,誤吸的預(yù)防,,注意!檢查氣管套管的氣 囊壓力,每4小時(shí) 評(píng)
8、估一次,誤吸的預(yù)防,,注意! 管飼過程中病人出現(xiàn) 明顯嗆咳,呼吸急促, 口鼻腔內(nèi)溢漏營(yíng)養(yǎng)液 等,應(yīng)立即停止管飼 進(jìn)行吸引,誤吸的預(yù)防,胃腔殘留量評(píng)估開始EN前應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確,每隔4h檢查一次胃殘留液量。若胃液殘留量(GRV)>250ML,應(yīng)給予胃腸動(dòng)力藥,并重復(fù)檢查。若GRV>500ML,并考慮將鼻飼管放至Treitz韌帶一下,采用輸
9、液泵控制輸注速度。,CQI項(xiàng)目規(guī)范執(zhí)行管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作流程,降低誤吸發(fā)生率,與科室所有成員共同明確目標(biāo),討論如何把各項(xiàng)預(yù)防措施落實(shí)到位,降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的誤吸發(fā)生率。按規(guī)定實(shí)行各項(xiàng)預(yù)防措施并記錄。每周不定時(shí)對(duì)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者預(yù)防誤吸的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,作為考核。加強(qiáng)對(duì)護(hù)工的教育培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)家屬的宣教。,附:預(yù)防措施內(nèi)容,1.每個(gè)病人必須床頭抬高≥30°2.每次鼻飼前確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。3.每次吸痰前必須評(píng)估氣囊壓力。
10、4.對(duì)有可沖洗套管患者常規(guī)每班至少兩次進(jìn)行氣囊上方抽吸,在評(píng)估時(shí)進(jìn)行。5.對(duì)持續(xù)氣囊上方抽吸的患者也參照第四條。6.翻身、擦身時(shí)護(hù)士必須在床邊。7.對(duì)有誤吸高危因素患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)必須使用營(yíng)養(yǎng)泵。8.規(guī)定月份內(nèi)必須使用營(yíng)養(yǎng)液加溫器。,管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作標(biāo)準(zhǔn),注胃排空表示:(-)代表胃潴留小于200ml,(+)代表胃潴留大于200-250ml,根據(jù)具體情況減慢或停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,抬高床頭﹥30°,接到遺囑,評(píng)估氣囊壓
11、力,氣囊上方抽吸,核對(duì)患者身份,備齊用物攜至床邊,按遺囑選取營(yíng)養(yǎng)液(標(biāo)注開瓶時(shí)間),吸痰,接上營(yíng)養(yǎng)泵管(貼上靜脈用藥標(biāo)志),溫開水20ml沖洗,連接胃管或鼻腸管,規(guī)定月份使用加溫泵,q2h溫開水沖洗并記錄于流程圖的鼻飼欄內(nèi),q4h評(píng)估胃排空情況并記錄于流程圖評(píng)估欄內(nèi),開啟營(yíng)養(yǎng)泵,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)士的培訓(xùn),規(guī)范化護(hù)理能減少危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生,“ALERT”項(xiàng)目,EN配置過程中無菌操作EN容器和輸注
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