血流動力學不穩(wěn)定時能否行een治療

1、血流動力學不穩(wěn)定時能否行EEN治療？,徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院,Critically ill patients,Enteral nutrition suspension,前言,早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）支持能保護胃腸粘膜屏障結構和功能的完整性，減輕粘膜通透性，減少腸道菌群易位，促進胃腸道蠕動，提高胃腸道血流供應以及局部和全身的免疫功能，從而降低危重病人的感染率，縮短住院時間，明顯改善病人預后[1]。 1.Artinian V, Kraye

2、m H, DiGiovinw, etal. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest,2006,129(4):960-967.,有關營養(yǎng)支持的臨床指南均推薦危重患者入ICU24～48 h實施早期EN，但對血流動力學不穩(wěn)定、腸道循環(huán)障礙的患者開始實施EN的

3、時間及方式仍存在爭議。因為腸道循環(huán)不良可能帶來腸道缺血及腸黏膜損傷，使病情惡化，這就為該類患者的早期EN帶來了挑戰(zhàn)。如何應對挑戰(zhàn)，思辨施治，才能使這部分患者從早期EN中真正獲益?,,目前，一些動物實驗結果雖然支持血流動力學不穩(wěn)定下EEN支持能明顯改善胃腸道血流灌注及功能，但諸多問題尚未解決，如大多數(shù)研究給予EN時機均為早期液體復蘇后，很少考慮血管活性藥物因素的影響。,危重病人在血流動力學難以穩(wěn)定的情況下，因生理需要，血流重新分布至大腦、

4、心臟等重要器官，導致胃腸道血流減少，引起腸道循環(huán)病變，導致小腸絨毛功能障礙，細菌易位，從而影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收。復蘇后的缺血再灌注損傷則會進一步加重絨毛萎縮和功能障礙，造成血流動力學不穩(wěn)定下給予EEN時胃腸道血供與需求的失衡。導致臨床所見的EN不耐受，甚至腸缺血壞死。另一方面，食物刺激會明顯增加胃腸道血流，導致全身血流重新分布，而心排量不會因此增加[1]。[1]Cresci G, Cue J. The patient with cir

5、culatory shock: to feed or not to feed? Nutr Clin Pract,2008,23(5): 501-509.,病例簡介,患者，王某，男，67歲。主訴：反復咳嗽、咳痰伴體溫升高20天病史簡介：既往有糖尿病病史，自服“二甲雙胍”，血糖控制欠佳。入室查體：T39.4℃，R26次/分，HR134次/分，BP73/40mmHg（多巴胺10.0μg/kg/min），SpO2 87%。意識、瞳孔、心

6、肺、腹部（-）。體重：60Kg。,血氣分析全套,PH 7.15PCO2 34mmHgPO2 76mmHgHCO3- 21.4mmol/LBE（B）-10.3mmol/LGLU 14.3mmol/LLAC 9.4mmol/L,K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCa++1.09mmol/LSO2c 90%Hct 57%THbc 200g/L,入院診斷,肺膿腫感染性休克,入院當日,入院第2天,入院第3天,入

7、院第4天,,,,胃腸道水腫？,胃腸道動力不足？,胃腸道血供不足？,原因何在？,第5天,繼續(xù)予腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml鼻飼,25ml/h根據(jù)血壓情況、逐步調(diào)整去甲腎上腺素劑量：BP96-110/50-56mmHg：（去甲腎1.00-0.40ug/kg/min）,第6天,,腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量增加至1000ml，減少PN量,24小時胃潴留量約50ml，無明顯腹脹癥狀,去甲腎上腺素：0.40-0.16μg/kg/min,第7天,去甲腎上腺素：0

8、.16-0.08μg/kg/min,24小時胃潴留量約100ml，無明顯腹脹癥狀,腸內(nèi)營養(yǎng)液1000ml,,第8天,,腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量增加至1500ml,24小時胃潴留量約50ml，無明顯腹脹癥狀,去甲腎上腺素停用,24小時胃潴留量約100ml，無明顯腹脹癥狀,各營養(yǎng)指標明顯改善,患者生命體征基本穩(wěn)定,感染得到控制,,第9天,討論,1、當患者血流動力學極不穩(wěn)定時能否給予EEN支持治療？2、應用血管活性藥物情況下腸內(nèi)營養(yǎng)時機如何選擇

9、？,血管活性藥物在提供血流動力學支持的同時，對胃腸道血流同樣具有影響。Krejci[1]等發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素和腎上腺素在提高心搏量的同時降低了腸道血流和所占心搏量的比例。 因此，在EN支持的同時使用血管活性藥物，尤其較大劑量時，應警惕血管活性藥物可能增加的腸道缺血風險。因為，小腸非血管閉塞性缺血壞死仍是不容忽視的嚴重并發(fā)癥[2]。1.Krejci v, Hiltebrand LB, Sigurdsson GH, et a

10、l. Effects of epinephrine, norepinephrine, and phenylephrine on microcirculatory blood flow in the gastrointestinal tract in sepsis. Critical Care Medicine,2006,34(5):1456-1463.2.楊碩菲，虞文魁，黎介壽. 危重癥病人血流動力學不穩(wěn)定時的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持. 腸內(nèi)

11、與腸外營養(yǎng).2014,21(4):247-250.,于娣等[1]在研究時發(fā)現(xiàn)，血流動力學不穩(wěn)定重癥患者在去甲腎上腺素劑量低于1ug/kg/min時EN耐受性較好，約80％患者可耐受，當去甲腎上腺素劑量高于1ug/kg/min時，患者EN耐受性差，需嚴密監(jiān)測EN不耐受時的腹部癥狀和體征;血流動力學不穩(wěn)定的重癥患者保存有一定程度的胃排空和小腸吸收功能，小劑量的血管活性藥物對腸內(nèi)營養(yǎng)的成份吸收無明顯影響。,于娣，重癥患者血流動力學不穩(wěn)定時腸內(nèi)