目標(biāo)導(dǎo)向的血流動力學(xué)管理

1、目標(biāo)導(dǎo)向的血流動力學(xué)管理,廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 黃冰,目標(biāo)導(dǎo)向性治療,感染性休克的目標(biāo)導(dǎo)向性治療容量管理的目標(biāo)導(dǎo)向治療目標(biāo)導(dǎo)向的血流動力學(xué)管理？安全 有效,ICU血流動力學(xué)管理的目標(biāo)是什么？,壓力？ 血壓和中心靜脈壓可以嗎？容量？ 有多少容量指標(biāo)可以獲得？流量？ 心排量？血壓 = 血流量 x 血管阻力1、病人的血管舒張導(dǎo)致容量過負(fù)荷，而其血壓沒有發(fā)生變化。2、當(dāng)失血

2、發(fā)生時病人的血管攣縮，而其血壓(暫時)保持不變。,,,,,容量過負(fù)荷可能引起水腫加劇和延長呼吸功能不全,使用血管活性藥物可能引發(fā)心動過速,每博量SV,SV降低可能引發(fā)胃腸道缺血,心功能低下,心功能亢進(jìn),心功能正常,SV,前負(fù)荷 Preload,恰當(dāng)?shù)囊后w治療可明顯改善氧供需平衡及病人的預(yù)后,Frank-Starling 曲線：理解液體管理的模型,,,,,容量過負(fù)荷可能較早出現(xiàn),通過血管活性藥物的使用將心功能提高到接近正常但導(dǎo)致

3、心臟氧耗增加,每博量SV,SV處于較低水平機體氧供不能保證,心功能低下,心功能亢進(jìn),心功能正常,SV,前負(fù)荷 Preload,試驗性液體治療可評估心功能狀況及病人的預(yù)后,Frank-Starling 曲線：理解液體管理的模型,氧的供需平衡是血流動力學(xué)管理的終極目標(biāo),什么樣的管理指標(biāo)適合您的病人？,,,,HR,RR,T,SpO2,Hbg/Hct,ABG,ScvO2,SvO2,PAP,EKG,PVPI,EVLW,GEDV,SV,CEDV

4、,CVP,PAOP,pCO2,pO2,HR,BP Continuous,RR,T,SpO2,EKG,SVV,CO,低 危 病 人,高 危 病 人,NBP,Hbg/Hct,ABG,SV,CVP,HR,BP Continuous,RR,T,SpO2,EKG,SVV,CO,SVR,CVP,SVR,PVR,RVEF,血流動力學(xué)的優(yōu)化管理,正確了解和決策帶來正確的治療,,,足夠的知識、技術(shù)與技能優(yōu)化管理您的高危病人給予正確的治療決策使病

5、人的氧平衡始終處于氧供適合的范圍內(nèi),如何獲得需要的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)？（從有創(chuàng)到微創(chuàng)）,GE Solar 8000MDash 3000/4000/5000,邁瑞 BeneView T8,PHILIPS,心電圖機,,,C3,如何獲得需要的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)？（無創(chuàng)監(jiān)測）,如何獲得需要的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)？（TTE和TEE）,如果心臟發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，TTE和TEE將十分必要，如果此時僅僅依賴血流動力學(xué)監(jiān)測來指導(dǎo)容量管理，無疑是非常錯誤的。,臨床導(dǎo)向性

6、意見建議：血流動力學(xué)監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn),,,,心臟外科手術(shù),高風(fēng)險的非心臟手術(shù),胃腸 / 腹部大手術(shù)，大血管，神經(jīng)外科大型骨科手術(shù) (脊柱 / 骨盆),,加強醫(yī)療病房(ICU),,低危病人,高危病人,ASA 2,ASA 3,ASA 4+,Swan-Ganz,Swan-Ganz,Swan-Ganz,FloTrac – off pump and post-op care,FloTrac – off pump,FloTrac,FloTrac,

7、FloTrac,FloTrac / PreSep,Swan-Ganz,FloTrac + PreSep,低危病人,手術(shù)后病人不以呼吸循環(huán)障礙為主要原因的入住ICU病人監(jiān)測內(nèi)容：一、前負(fù)荷參數(shù)：CVP HR二、心肌收縮力參數(shù)：三、肺循環(huán)參數(shù)：四、后負(fù)荷參數(shù)：NBP、ARP,中危病人,重大手術(shù)以及兩個器官創(chuàng)傷術(shù)后病人感染性休克的術(shù)后病人以呼吸循壞衰竭為主要診斷而入住ICU的病人監(jiān)測內(nèi)容：一、前負(fù)荷參數(shù)：CVP、 SVV

8、二、心肌收縮力參數(shù)：CO (CI)、SV (SVI)三、肺循環(huán)參數(shù)：四、后負(fù)荷參數(shù)： NBP、ABP 、CABP,高危病人,器官移植術(shù)后、兩個以上重要器官手術(shù)后嚴(yán)重感染性休克、ARDS、心功能衰竭并肺水腫多器官功能障礙監(jiān)測內(nèi)容：一、前負(fù)荷參數(shù)：CVP、 SVV、 PCWP、 全心舒張末期容積 GEDV 、胸腔內(nèi)血容量 ITBV 二、心肌收縮力參數(shù)：CO (CI)、SV (SVI)、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、左心室收縮力指數(shù)

9、（dPmax）三、肺循環(huán)參數(shù)：血管外肺水 EVLW 、肺毛細(xì)血管通透性指數(shù) PVPI 四、后負(fù)荷參數(shù)：CABP、系統(tǒng)血管阻力 SVR (SVRI),心臟手術(shù),心內(nèi)分流瓣膜（特別是二尖瓣）關(guān)閉不全導(dǎo)致反流心臟結(jié)構(gòu)異常監(jiān)測內(nèi)容：應(yīng)該基于PAC的監(jiān)測內(nèi)容或者依賴TEE/TTE的多普勒超聲監(jiān)測,建立具有腫瘤醫(yī)院特色的血流動力學(xué)管理系統(tǒng),1、腫瘤醫(yī)院的特色：腫瘤專業(yè)技術(shù)力量雄厚，而綜合支撐能力相對不足；2、病人的特點：80%以

10、上為惡性腫瘤病人；同時由于省級重點腫瘤醫(yī)院，承接的腫瘤病人病程較晚；3、重癥醫(yī)學(xué)科在醫(yī)院的定位：新建學(xué)科，從無到有，技術(shù)力量相對薄弱，而承擔(dān)的重癥救治任務(wù)則比較繁重。4、腫瘤醫(yī)院的ICU：接受的病人大多數(shù)是經(jīng)過了手術(shù)以及放、化療，已經(jīng)花了很多錢，如何把錢用在刀刃上，確確實實減少醫(yī)療費用。,血流動力學(xué)管理系統(tǒng)的主要成員,一、邁瑞監(jiān)護(hù)中心控制系統(tǒng)（帶16個終端）1、雙有創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備：每床1臺，CVP、CABP；2、無創(chuàng)心排量監(jiān)測（IC

11、G）：1套；3、PAC監(jiān)測（依賴Swan-ganz導(dǎo)管）系統(tǒng)：1套；二、Philips監(jiān)護(hù)系統(tǒng)：PiCCO1（2006版）三、愛德華 Vigileo 監(jiān)護(hù)儀和 FloTrac 傳感器（2012年）,家族成員1 雙有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀,雙有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀的使用,常規(guī)術(shù)后監(jiān)護(hù)，維持正常的CABP和CVP特別應(yīng)用于術(shù)后出血或者滲血的病人目標(biāo)設(shè)定：動脈收縮壓 90-100mmHg （控制性降壓）

12、 CVP 正常范圍或略低 （保持一定的容量負(fù)荷）,家族成員2：無創(chuàng)心排量監(jiān)測（ICG）,ICG耗材和連接,按標(biāo)準(zhǔn)連接監(jiān)護(hù)電極,ICG血液動力學(xué)全參數(shù)顯示窗口,,ICG 的準(zhǔn)確性,Sageman, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesiology. 2002; 16:8-14,快捷方便的獲得血液動力學(xué)信息連續(xù)

13、數(shù)據(jù)更新連續(xù)數(shù)據(jù)趨勢事實上無任何并發(fā)癥相對于有創(chuàng)和微創(chuàng)心排量監(jiān)測，費用較低。缺點：容易受到干擾,ICG的使用優(yōu)勢,家族成員3 愛德華 Vigileo,Vigileo提供的參數(shù),禁忌癥,體重在18公斤以下的病人嚴(yán)重的心律失常主動脈瓣關(guān)閉不全,家族成員4Philips PiCCO1,,,,,PiCCO指標(biāo)和正常范圍,,,PiCCO血流動力/容量管理目標(biāo)和決策,家族成員5 Swan-Ganz,Swan-Ganz 在臨床中

14、的重要地位（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）提供臨床診斷與治療的重要依據(jù)：鑒別診斷心源性和非心源性水腫指導(dǎo)臨床用藥- 正性肌力藥物/血管活性藥物？ 提示肺動脈高壓的臨床信息評價心肌缺血的情況評價左心室前負(fù)荷指導(dǎo)臨床補液療法提供機體組織氧供與氧需的平衡情況,Swan-Ganz 的“困惑”,有創(chuàng)性的血流動力學(xué)監(jiān)測；Swan-Ganz置管需要培訓(xùn)，Swan-Ganz參數(shù)解讀需要長時間積累臨床知識和經(jīng)驗；Swan-G

15、anz存在的置管并發(fā)癥；,目前還沒有能夠替代Swan-Ganz實現(xiàn)心臟內(nèi)部壓力和肺動脈壓力監(jiān)測以及氧供需平衡監(jiān)測的技術(shù)；Swan-Ganz自誕生以來幫助臨床醫(yī)生更深入的了解心臟與全身血液循環(huán)的生理和病理生理狀況；Swan-Ganz在危重癥領(lǐng)域和高危麻醉的處理中還是很有益處的。,血流動力學(xué)監(jiān)測事實,任何一種監(jiān)護(hù)設(shè)備，無論該設(shè)備是簡單還是復(fù)雜、有創(chuàng)還是無創(chuàng)，精確還是不精確，都不能改善預(yù)后，除非和治療手段相結(jié)合。只有正確的治療才能改變患