血流動力學檢測及護理

1、1,,血流動力學檢測及護理,寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科梁 斌,2,內(nèi) 容,概述動脈穿刺置管測壓中心靜脈穿刺置管測壓小結(jié),3,一、概 述,1-有創(chuàng)動脈血壓(IBP)監(jiān)測 將穿刺管直接插入動脈內(nèi)， 通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法。數(shù)據(jù)-連續(xù)、準確的SBP 、DBP、MAP；曲線-動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化；血氣-取動脈血做動脈血氣分析；不受-人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響；

2、首選-危重患者監(jiān)測的方法。,4,一、概 述,5,一、概 述,3-中心靜脈壓(CVP)： 是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近心房入口處的壓力。反映-右室前負荷。途徑-右頸內(nèi)V、鎖骨下V、股V、左頸內(nèi)V。方法-換能器測壓、水壓力計測壓。意義-見下頁,6,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),2. CVP臨床意義。正常值 5-12cmH2O。取決于-心功能、 血容量、 V血管張力、

3、 胸膜腔內(nèi)壓、V回心血量、肺循環(huán)阻力 。反映-右室對回心血量的排出能力；不能反映-左室功能和整個循環(huán)功能狀態(tài)。注意-動態(tài)觀察比單次更有意義。監(jiān)測目的-提供適當?shù)某溆瘔阂员Ｕ螩O。臨床中-左右心功一致無心臟瓣膜病和肺疾患者可.,8,一、概 述,4-關(guān)鍵技術(shù)動脈穿刺置管(測壓)術(shù)中心靜脈穿刺置管(測壓)術(shù),9,1-適應癥：①心血管手術(shù) ；②血流動力學波動大的手術(shù)；③大量出血病人手術(shù)；④休克/嚴重

4、高血壓/危重病人手術(shù)；⑤血液稀釋，控制性降壓; ⑥反復測血氣；⑦選擇性造影，動脈插管化療時。,二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù),10,2-禁忌癥：①感染-穿刺部位或其附近； ②凝血功能障礙；③血管疾病者，如脈管炎等；④手術(shù)操作涉及同一部位；⑤ALLEN試驗陽性者。,二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù),11,二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù),12,陰性：5s內(nèi)手掌由蒼白變紅,可疑：7s～15s陽性：>15s,13,14

5、,15,17,二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù),5-注意事項值高-IBP較NIBP高（5~20mmHg）；零點-換能器水平在第四肋間平腋中線；通暢-測壓通路保持通暢； -不能有任何氣泡和凝血塊； -最好持續(xù)沖洗； -條件不行則2小時沖洗一次。肝素-1～2單位/毫升； -加壓袋。,19,二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù),7- 護理要點密切觀察：穿

6、刺點變化、末梢血運；妥切固定無菌操作排空氣泡沖洗完善嚴禁推注正壓拔管：拔管時不必壓迫， 待血流沖出局部微小血栓后壓迫；加壓止血,20,監(jiān)測護理1.保持動脈測壓管通暢 連接緊密-無漏液/氣, 充滿肝素鹽水;更換肝素液-每24h;沖洗管道-每h/每次抽血后,2－3ml肝素鹽水； 保證無回血,防止血液凝固。拔除-沖管阻力大,回抽無回血,不可沖管；活瓣樣作用

7、沖管通暢,回抽無回血時；三通與測壓管連接處形成了凝血塊所引起；需在無菌操作下脫開三通清除血塊或拔除置。,二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù),21,監(jiān)測護理2.密切觀察監(jiān)護儀血壓波形變化 波形意義波形異常- 堵塞、折疊、升壓藥、 CO減少等及時解決；對照-定時與無創(chuàng)監(jiān)測血壓進行對照重新較零-測壓導管變化時； 壓力換能器變化時； 肢體發(fā)生變化時。,二、

8、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù),22,監(jiān)測護理3.系統(tǒng)歸零 歸零-指校對或?qū)⒄麄€系統(tǒng)調(diào)至一個統(tǒng)一的標準， 避免因周圍溫度、元件新舊、電壓改變和大氣壓力造成的數(shù)據(jù)不準確。系統(tǒng)校零：每次監(jiān)測之前； 患者更換體位； 更換管道都要常規(guī)進行。注意：監(jiān)測結(jié)果與預期值差別較大； 先校零，然后尋找其他原因。校零后數(shù)據(jù)：最原始的、最基

9、礎(chǔ)的； 也是判斷病情變化的依據(jù)。,二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù),,23,監(jiān)測護理校零方法：相通-傳感器壓力通道和大氣相通按 -校零鍵，“０” -當壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合; 壓力數(shù)字(SBP、DBP、MAP)為“０”時 表示零點校正完畢。測壓-傳感器與動脈相通 立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字， 表示校零

10、成功。,二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù),24,監(jiān)測護理4.管路的維護觀察-血流搏動，有無阻塞；阻塞-肝素鹽水試沖洗；回抽-如果擠壓有阻力， 可回抽將血塊吸出；拔出-若仍不能恢復通暢。,二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù),25,監(jiān)測護理5.為減少管道阻塞的發(fā)生應做到： ①肝素稀釋液 2-4u/ml、300mmHg， 2-4 ml/h 的持續(xù)沖洗； 嚴重燒傷早期處于高凝狀態(tài)， 可> 2u/ml ；

11、非壓力袋者，每h手動擠入 2-4ml 肝素鹽水。②管道無殘留-抽出血標本完畢時； ③嚴防進氣在測壓、取血樣本等操作過程中氣泡可降低壓力傳遞的敏感性， 使數(shù)值降低,二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù),26,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),1-中心靜脈壓(CVP)：是測定位于胸腔內(nèi) 的上、下腔靜脈近心房入口處的壓力。反映-右室前負荷。途徑-右頸內(nèi)V/鎖骨下V/股V/左頸內(nèi)V。方法-換能器測壓、水壓力計測壓

12、2-中心靜脈穿刺置管 是將特制的導管置入人體大靜脈，如上腔靜脈和下腔靜脈，可以直接快速輸注液體或藥物進入循環(huán)。,27,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),3-適應癥①快速輸血輸液；②靜脈路徑供給高營養(yǎng)(TPN治療)；③輸注高濃度/刺激性大/血管活性等藥物；④外周靜脈輸液途徑難以建立者；⑤進行CVP及血液動力學監(jiān)測， 用于危重病人的搶救和治療；⑥大手術(shù)：如嗜鉻細胞瘤、心臟手術(shù)；⑦安裝起搏

13、器。,28,二、禁忌證,4-禁忌癥①穿刺局部有感染或腫塊；②凝血機制障礙；③穿刺部位靜脈有血栓形成者。,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),29,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),5-穿刺置管途徑頸內(nèi)靜脈（首選右側(cè)） 粗-成人擴張時可達2cm 直-右頸內(nèi)V與右頭臂/上腔V呈垂直位; 低-右側(cè)胸膜頂較低， 無-無胸導管。 鎖骨下靜脈股靜脈頸外靜脈等,30,6-

14、穿刺技術(shù) 上述各種途徑僅提供了中心靜脈插管的可能性，要使置管成功，關(guān)鍵是技術(shù)操作。目前主要是“針內(nèi)管”（中心靜脈穿刺包）置管技術(shù)基本上是一樣的。 定位準確→試穿→穿刺→判斷動靜脈 →插入導引鋼絲→置入導管 →縫合固定→消毒包扎。,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),31,32,33,7-穿刺置管并發(fā)癥①血腫；②氣胸 ；③血

15、胸、水胸；④空氣栓塞 ； 輸液裝置脫離，空氣將隨著病人的呼吸快速進入血液，造成肺動脈栓塞等嚴重后果。⑤心包填塞 ；⑥感染：血栓性靜脈炎。,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),34,8-護理A：保持導管通暢抗凝劑沖注：低濃度肝素 2～3ml的肝素(10～100u／ml)NS沖洗；生理鹽水沖管： 輸注酸堿藥物之間； 輸注刺激性藥物粘附性強的藥物前后順序

16、：先輸乳劑,后輸非乳劑;更換：輸液器應每24h ； 導管每15～30d 。,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),35,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),8-護理B-血栓形成和栓塞好發(fā)：長期置管者； 全靜脈營養(yǎng)者。注意：保證液體持續(xù)滴注； 定期肝素生理鹽水沖洗。處理：新近阻塞-可試用1mlNS沖管； 無效或阻塞較舊-拔除導管。

17、,36,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),8-護理C-觀察并發(fā)癥鎖骨下靜脈穿刺常見：氣胸、血胸、血管損傷。觀察：觀察生命體征與局部情況，了解主訴。時間：置管后即刻與置管后的24h股靜脈穿刺常見：易出血（針頭較大）處理：加壓包扎/沙袋壓迫/保持干燥和固定，觀察：注意有無血腫（尤其是誤穿動脈者）；,37,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),8-護理D-置管期間穿刺傷口的護理 每日換藥1 次, 嚴格執(zhí)行無菌操作； 絡(luò)

18、合碘消毒導管入口及周圍皮膚； 再用無菌膜固定，保持干燥； 觀察傷口周圍是否有紅腫，觸痛； 觀察導管有無脫出。,38,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),8-護理E-防止導管滑脫 關(guān)鍵-導管固定是否有效；告知-及時告知病人注意事項；注意-重危者煩燥時把導管拔出； -避免將導管脫出或進穿破血管壁檢查-導管的深度。,39,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù),9-導管的拔除①病人病情好轉(zhuǎn)、康復。②血栓形成