流產(chǎn)宮外孕

1、流 產(chǎn)（Abortion）? 流產(chǎn) 妊娠不足28周，胎兒體重不足 1000g，而終止者? 早期流產(chǎn) 流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周以前? 晚期流產(chǎn) 流產(chǎn)發(fā)生在12周以后至不 足28周者,? 自然流產(chǎn) 流產(chǎn)的過程自然發(fā)生,發(fā)生率占妊娠的10%-18%? 人工流產(chǎn) 用藥物和手術(shù)干預(yù)使胚胎或 胎兒排出母體,原 因? 遺傳基因缺陷 早期流產(chǎn)的主要原因 ?

2、 母體方面：⑴ 全身性疾病 ⑵ 生殖器官疾病 ⑶ 內(nèi)分泌功能失調(diào) ⑷ 手術(shù)創(chuàng)傷及不良習(xí)慣? 免疫因素及環(huán)境因素,,病 理 早期流產(chǎn) ?胚胎為畸形或胚囊內(nèi)無胎兒?底蛻膜出血或胎盤后出血→胚胎絨毛與蛻膜分 離→刺激子宮收縮 →同時促使前列腺素合成 與釋放→子宮頸軟化和擴張→流產(chǎn)→陰道出血 腹部陣痛及妊娠物排出?肉樣胎兒→血樣胎塊稽留，血紅蛋白吸收所致?紙樣胎兒→胎兒被擠壓所致?

3、石胎→鈣化,? 妊娠8周前 絨毛發(fā)育不成熟→完全流產(chǎn) →出血不多? 妊娠8-12周 絨毛與蛻膜聯(lián)系牢固→ 不完全流產(chǎn)→出血多? 12周后 胎盤完全形成，與足月產(chǎn)相似 先有腹痛，后出血、排出胎兒胎盤 →完全流產(chǎn),臨床表現(xiàn)及類型 主要癥狀： 陰道出血及腹痛,?先兆流產(chǎn)(threatened abortion) 　 流產(chǎn)先兆，表現(xiàn)為妊娠伴少量陰道出血，輕度腹痛和腰酸，子宮大小與

4、妊娠月份相符，宮口未開，可繼續(xù)妊娠?難免流產(chǎn)(inevitable abortion) 　 流產(chǎn)已不可避免，陰道出血量增多，超過月經(jīng)量，陣發(fā)性腹痛加劇宮口已開大、宮口已見到胚胎組織或胎盤,?不全流產(chǎn)(incomplete abortion) 妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，子宮收縮差，陰道出血多，陣發(fā)性腹痛加重?完全流產(chǎn)(complete abortion) 妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道出血逐漸少，腹痛逐漸減輕，宮口漸關(guān)閉。

5、,流產(chǎn)發(fā)展過程,流產(chǎn)的三種特殊情況? 稽留流產(chǎn)(missed abortion) 胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。有早孕經(jīng)過或有過先兆流產(chǎn)的癥狀，以后子宮不再增大反而縮小。早孕反應(yīng)消失，已至中孕，孕婦不感腹部增大，胎動消失。查宮口閉，子宮較孕月小? 習(xí)慣性流產(chǎn)(habitual abortion) 自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者? 流產(chǎn)感染 (septic abortion) 流產(chǎn)合并宮腔盆腔、甚至全身感染,診

6、 斷? 病史詢問要點 1、仔細(xì)詢問病史，了解月經(jīng)情況 2、停經(jīng)后有無陰道出血 ，量多少、色紅或暗紅、持續(xù)時間、有無組織排出 3、有無下腹痛或腰酸、腹墜 4、近期有無手術(shù)史、創(chuàng)傷及感染史 ? 查體要點 全身狀況 生命體征、有無貧血、有無休克 婦科檢查 宮頸口、子宮大小、雙側(cè)附件 有否壓痛,? 輔助檢查 B超 早期可見胚囊或胎心反射、孕5-6W 可見胎心搏動

7、如停經(jīng)與發(fā)育不符，示胚胎發(fā)育不良，有流產(chǎn)可能 血、尿hCG 如早期hCG處于低水平或有下降趨勢，提示有流產(chǎn)傾向 血孕酮測定 <25ng/ml 有流產(chǎn)可能,? 繼續(xù)檢查項目 弓形體、支原體檢查 免疫學(xué)檢查 雙方的Rh血型及ABO血型及抗體測定 肝腎功能、血糖、T3、T4測定 染色體檢查,診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn) 停經(jīng)后陰道少量出血、有下腹隱　　痛或陣痛，早孕反應(yīng)是否存在、婦檢宮口未開或已開 、子宮大小與

8、停經(jīng)時間相符或不相符血、尿HCG陽性B超檢查 胎兒是否存在（存活）以確定流產(chǎn)類型可以除外其他類似臨床表現(xiàn)的病變,鑒 別 診 斷 ? 各種類型的流產(chǎn)? 異位妊娠? 葡萄胎? 功血、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎,各種流產(chǎn)的診斷要點,處 理根據(jù)流產(chǎn)不同類型進行及時恰當(dāng)?shù)奶幚?先兆流產(chǎn)? 精神治療 對情緒緊張過度焦慮給予安慰和精神 支持? 一般治療 避免勞累，禁止性生活，多臥床休息 鎮(zhèn)靜劑適用于情緒緊張者，應(yīng)選用無

9、 致畸藥物,,? 激素治療黃體功能不足者 黃體酮　20mg　im,qd, 絨毛膜促性腺激素 （HCG）　1000U im,qd VitE10－30mg t.i.d.or 100mg　qd甲狀腺功能不足者 甲狀腺素片0.03-0.06g q.d-b.i.d? 定期復(fù)查尿和血HCG及B超,難免流產(chǎn) 應(yīng)盡早使妊娠物排出　 ? 刮宮術(shù) 小于

10、12周時作負(fù)壓吸引或鉗刮術(shù)　 ? 藥物引產(chǎn) 適合于子宮大于12周以上者 ? 輔助治療 按病情術(shù)前、術(shù)時、術(shù)后輸血、補液、 抗感染治療，適當(dāng)應(yīng)用宮縮素,不全流產(chǎn) 即行吸宮或鉗刮術(shù)清除宮腔 內(nèi)殘留組織 術(shù)中可適當(dāng)應(yīng)用宮縮素 術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染,完全流產(chǎn) 一般不作特殊處理 失血多時適當(dāng)補液、抗炎、糾正 貧血治療,稽 留 流 產(chǎn) 了解凝血功能，有DIC表現(xiàn)時按DIC處理

11、 盡早排出胎兒 子宮小于12周，吸刮或鉗刮術(shù) 大于12周行引產(chǎn)術(shù),習(xí)慣性流產(chǎn) 懷孕前進行必要檢查，針對病因進行處理 治療內(nèi)科疾病 醫(yī)學(xué)助孕 免疫不合 作針對性治療 子宮病變 非孕期行手術(shù)糾正，術(shù)后至少避 孕3個月以上 孕期處理 針對病因盡早進行不同安胎處理 子宮頸內(nèi)口閉鎖不全 晚期流產(chǎn)在孕婦12- 20W行子宮頸內(nèi)口縫扎術(shù)，術(shù)后定期

12、 隨訪，提前入院待產(chǎn),流產(chǎn)感染 積極控制感染 感染控制后再行刮宮術(shù)如出血多或給大量抗生素未控制感染 用卵圓鉗夾出宮腔內(nèi)容物 不宜用刮匙搔刮宮以免感染擴散,,術(shù) 后 并 發(fā) 癥 ? 繼發(fā)性不孕 ? 子宮內(nèi)膜炎,預(yù) 防 自然流產(chǎn) 是一種重要的自然篩選現(xiàn)象 流產(chǎn)后及時治療，一般不影響下一次受孕如發(fā)生盆

13、腔炎可能造成不孕或異位妊娠,出院醫(yī)囑? 注意衛(wèi)生，禁止房事1個月，避孕半年? 適當(dāng)使用抗生素，防止感染，以防子宮內(nèi)膜 炎發(fā)生? 有反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)者，行子宮造影或?qū)m腔鏡 檢查及免疫學(xué)、遺傳學(xué)檢查? 宮頸機能不全妊娠前糾正，或于下次妊娠12- 20周時行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)? 有內(nèi)、外科疾病的要積極治療原發(fā)病，治愈 后再妊娠? 忌煙、酒,異 位 妊 娠 ectopic pregnanc

14、y,概　念? 異位妊娠 孕卵在子宮體腔外著床發(fā)育 包括宮頸妊娠和宮角妊娠? 異位妊娠中以輸卵管妊娠最常見 占95% 左右(tubal pregnancy) 其中壺腹部妊娠60% 其次為峽部25%， 傘部和間質(zhì)部少見? 宮外孕 (extrauterine pregnancy) 著床在宮外,輸　卵　管　妊　娠孕卵在輸卵管中運行受阻　使孕卵延遲或不能進入宮腔　　導(dǎo)致

15、輸卵管妊娠,病　因 ? 輸卵管器質(zhì)性病變　慢性輸卵管炎　最常見原因輸卵管手術(shù)，再次異位妊娠發(fā)生率10- 20%放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）盆腔腫瘤子宮內(nèi)膜異位癥　增加輸卵管妊娠率? 輸卵管功能及發(fā)育異常? 孕卵外游,病 理輸卵管妊娠的變化與結(jié)局?輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubal abortinon) 多見輸卵管壺腹部妊娠，多在8-12周發(fā)病完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn)輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫、盆腔血腫休

16、克?輸卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy) 多見輸卵管峽部妊娠，多在6周左右發(fā)病? 繼發(fā)腹腔妊娠,子宮的變化　子宮增大變軟 子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)　 可呈現(xiàn)各種改變高質(zhì)分泌相（A-S反應(yīng)）增生期改變—胚胎死亡已久分泌期反應(yīng)—絨毛存活，黃體退化遲緩,臨 床 表 現(xiàn)　　　與輸卵管妊娠部位、病理改變　　　　　出血量多少及發(fā)病時間久暫等有關(guān) 三大主要癥狀停經(jīng)、腹

17、痛、不規(guī)則陰道出血,? 停經(jīng) 　大多數(shù)有停經(jīng)史，約20～30%無停經(jīng)史?　腹痛 　早期 一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感 　流產(chǎn)或破裂 突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛 伴惡心、嘔吐　血液積聚在直腸陷窩時，有肛門墜脹感 血液刺激膈肌可引起放射痛?　陰道出血 不規(guī)則出血，色暗紅或深褐　　　有時伴蛻膜碎片或蛻膜管型? 暈厥與休克 休克與陰道血量不成正比,體

18、征 ? 一般情況 內(nèi)出血較多時，貧血貌，休克征，　　　　　　　　　體溫正常略低?　腹部檢查 下腹壓痛反跳痛，病側(cè)為甚，腹脹　　　　腹肌緊張輕微；內(nèi)出血多時，移動性濁音陽性? 盆腔檢查 外陰、陰道：少量血液，來自宮腔 宮頸：著色，搖舉痛 宮體：略大、與停經(jīng)周數(shù)不符，質(zhì)軟，內(nèi)出血多 時漂浮感 附件：一側(cè)質(zhì)軟、大小不等、邊界不清包塊， 壓痛

19、 穹窿：出血多時飽滿、有觸痛,診 斷病　史臨床表現(xiàn)輔助檢查,輔助檢查 ? 后穹窿穿刺或腹腔穿刺—簡單可靠的診斷方法 ? HCG測定 　早期診斷異位妊娠的重要方法 ? 超聲診斷 　子宮增大、宮腔內(nèi)空虛　　　宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)見胚芽及原始心管　　　　搏動可確診，陶氏腔積液 ? 腹腔鏡檢 有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性　　　　　　可見輸卵管病變區(qū)腫脹，呈紫藍(lán)色　　　　　　腹腔內(nèi)無或少量出血

20、 ? 子宮內(nèi)膜病理檢查　診斷性刮宮協(xié)助診斷　　　　　　　　　　目的排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn),,鑒 別 診 斷,異位妊娠的鑒別診斷,治 療 治療原則以手術(shù)為主　　　其次為非手術(shù)治療,手術(shù)治療 ? 輸卵管切除術(shù) 適用內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者? 保守性手術(shù)　適用有生育要求的年輕婦女 傘端妊娠擠壓術(shù) 輸卵管切開清除胚胎縫合術(shù) 輸卵管病變節(jié)段切除端端吻合術(shù) 輸卵管破口修補術(shù)? 腹腔鏡手術(shù),自體輸血條

21、件及注意事項　　　妊娠<12周 胎膜未破 出血時間<24小時，血液未受污染 鏡下紅細(xì)胞破壞率<30% 加抗凝劑 過濾 補鈣,非 手 術(shù) 治 療　? 化療　? 米菲司酮　? 中醫(yī)治療,化 療 適 應(yīng) 癥? 適用于異位妊娠早期　要求

22、在生育、年齡患者? 輸卵管妊娠包塊直徑<3cm? 輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)? 無明顯內(nèi)出血? 血βHCG < 2000lU/L,全身用藥 MTX0.4mg/kg/d i.m. qd×5 MTX 50mg/m2 i.m. 局部用藥 將藥物直接注入輸卵管妊娠囊內(nèi)應(yīng)用B超和血βHCG嚴(yán)密監(jiān)護 　　注意病情變化及藥物毒副反應(yīng),有效指征 ? 用藥后1

23、4日βHCG下降并連續(xù)三次陰性? 腹痛緩解或消失? 陰道出血減少或停止? 病情無改善或發(fā)生急腹癥轉(zhuǎn)手術(shù)治療,思考題? 先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)的鑒別要點 ? 不全流產(chǎn)和難免流產(chǎn)的鑒別要點 ? 流產(chǎn)的主要癥狀有哪些？ 早期流產(chǎn)與晚期流產(chǎn)的癥狀出現(xiàn)先后 有何不同？,練 習(xí) 題,29歲已婚婦女，停經(jīng)9周，下腹陣發(fā)性劇痛6小時伴陰道多量流血，超過月經(jīng)量。檢查宮口開2cm。本例最恰當(dāng)?shù)奶幚?/p>

24、是：,B 肌注或靜滴催產(chǎn)素,C 肌注麥角新堿,D 肌注黃體酮,E 吸宮術(shù),A 等待觀察經(jīng)過,26歲已婚婦女，停經(jīng)60日，陰道少量流血2日，量如月經(jīng)量，色鮮紅，伴輕度下腹陣發(fā)性疼痛。檢查宮口閉，子宮大如孕2月，既往孕2月流產(chǎn)1次。本例應(yīng)診斷為,A 先兆流產(chǎn),B 難免流產(chǎn),C 不全流產(chǎn),D 稽留流產(chǎn),E 習(xí)慣性流產(chǎn),25歲婦女，停經(jīng)48日，下腹痛及陰道多量流血已10小時。婦科檢查：子宮稍大，宮口有組織堵塞

25、。下列哪些止血措施最有效？,A 肌注止血藥物,B 肌注維生素K,C 肌注或靜滴催產(chǎn)素,D 紗布堵塞陰道壓迫止血,E 刮宮,27歲已婚婦女，停經(jīng)78日，陰道中等量流血5日伴發(fā)熱。2日前陰道排出一塊肉樣組織，今晨突然大量陰道流血。查血壓10/6kPa，體溫38.2，脈搏116次/分。子宮如孕2月，有壓痛，宮口通過一指松，陰道分泌物明顯臭味。血白細(xì)胞總數(shù)20.5*10/L，Hb 68g/L。應(yīng)診斷本病例為：,A