流產

1、第一節(jié) 流產 （ spontaneous abortion）,流產-妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g。早期流產 發(fā)生在妊娠12周以前晚期流產 發(fā)生在12周以后人工流產自然流產 發(fā)生率約為全部妊娠15%,[病因],1．胚胎因素染色體異常胚胎約50～60%流產。染色體數目異常 三體 三倍體 X單體染色體結構異常 斷裂 倒置 缺失 移位空囊及退化胚胎,2.母體因素,全身性因素 急性傳染病 ，嚴重貧血

2、或心衰、慢性腎炎、高血壓等生殖器官疾病：子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形 子宮頸內口松弛、重度裂傷等內分泌失調：如黃體功能不足 甲功低下 嚴重糖尿病不良習慣 過量吸煙 酗酒 咖啡 吸毒等創(chuàng)傷：子宮外傷 嚴重休克 精神緊張,免疫功能異常,夫方組織相容性抗原（HLA）胎兒抗原血型抗原（ABO、Rh）孕期中母體封閉抗體不足母體抗父方淋巴細胞的細胞毒抗體缺乏孕婦抗磷脂體過多抗精子抗體存在,3．環(huán)境因素,化學物質 鎘、鉛、有

3、機汞、DDT 甲醛 氯化乙烯等物理因素 噪音 高溫 放射性物質等,[病理],8周前胚胎先死亡--底蛻膜出血--刺激子宮--排出胚胎及胎兒。 特點 胎盤絨毛與子宮蛻膜聯(lián)系不牢固，完全流產、出血少 胚胎異常分兩類全胚發(fā)育異常 無 結節(jié) 圓柱 發(fā)育阻滯（胚）特殊發(fā)育缺陷 神經管 肢體（缺陷）,孕8～12周，妊娠物不易從子宮壁剝離，排出常不完全,出血較多;孕12周后，(胎盤已完全形成),先有腹痛--排出胎兒、胎盤;有時

4、形成血樣胎塊 肉樣胎塊 紙樣胎兒 石胎。由于底蛻膜反復出血，凝固的血塊包繞胎塊，形成血樣胎塊，時間久后，血紅蛋白被吸收即形成血肉樣胎塊，有時胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，胎兒鈣化后即稱為石胎。,[臨床表現(xiàn)],主要癥狀是停經后陰道流血和腹痛早期流產全過程伴有流血；先流血，后腹痛；晚期流產過程與早產形似 ；先腹痛，后流血陣發(fā)性宮縮痛,[臨床分型],實際是一般流產的發(fā)展過程先兆流產→繼續(xù)妊娠 ↘難免流產→　不全流

5、產 ↘完全流產,（一）先兆流產（threatened abortion）,停經 ；早孕反應 ；陰道流血， 量少，色紅；無痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查：子宮頸口閉 胎膜未破 子宮大小與停經月份符合,（二）難免流產（inevitable abortion）,指流產已不可避免，由先兆流產發(fā)展而來；陰道流血增多，腹痛加重，或胎膜已破；婦科檢查：宮頸口已擴張，有時在頸口內

6、可見羊膜囊堵塞，子宮與停經月份相符或略小。,（三）不全流產（incomplete abortion ）,由難免流產發(fā)展而來；指部分妊娠物已排出體外，部分殘留在子宮腔內或嵌頓在宮頸口。流血不止，甚至因出血過多致休克。婦科檢查：子宮頸口擴張，多量流血，妊娠物堵塞子宮頸口，部分仍留在宮腔內，子宮小于停經月份。,（四）完全流產（complete abortion ）,由難免流產發(fā)展來妊娠物已全部排出陰道流血停止或僅見極少量，腹痛消失；

7、婦科檢查：子宮頸口關閉，子宮接近正常大小，陰道內僅見少量血液或流血已停止。,流產的三種特殊情況,稽留流產（missed abortion ）習慣性流產（habitual abortion ）流產感染（septic abortion ）,（一）稽留流產（missed abortion）,指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者。早孕反應消失；子宮不再增大反而縮??；妊娠中期腹部不增大，無胎動。婦科檢查子宮頸口閉，子宮較停經周數

8、小，質地不軟。未聞及胎心。,（二）習慣性流產（habitual abortion ）,（復發(fā)性流產recurrent abortion ）　指自然流產連續(xù)3次或以上者。國際連續(xù)2次其臨床經過與一般流產相同。多發(fā)生在同一妊娠月分早期的原因有黃體功能不全、甲狀腺功能低下、胚胎染色體異常、免疫因素異常等。晚期最常見的原因是宮頸內口松弛、子宮畸形或發(fā)育不良、子宮肌瘤等。,（三）流產感染（septic abortion）,流產過程引起宮腔感染

9、，嚴重時并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。,四、診斷,病史　停經史和反復流產的病史；早孕反應；陰道流血（流血量及其持續(xù)時間）；腹痛（部位、性質、程度）；陰道水樣排液；（排液的色、量、味）；組織排出等。查體　全身情況（有無貧血，測量血壓、脈搏、體溫等）。婦科檢查（消毒下進行，操作要輕柔，以免加重癥狀）：注意宮頸口，羊膜囊，子宮，雙側附件。,,輔助檢查1．B型超聲現(xiàn)像 ：鑒別診斷及確定流產類型 2．妊娠實驗 hCG定性及定

10、量測定診斷及判斷預后3.其他激素測定 孕酮協(xié)組了解預后,五、鑒別診斷,首先應鑒別各種類型流產（P91）與功能性子宮出血、異位妊娠、葡萄胎、子宮肌瘤等進行鑒別。,六、處理,根據流產的不同類型，給予積極而恰當的處理。,（一）先兆流產,應臥床休息，禁止性生活，酌情使用對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜藥物；黃體酮適用于黃體不全患者；維生素E每日口服30～50mg，以促進胚胎發(fā)育；甲狀腺機能低下的患者每日口服甲狀腺素0.03～0.06g；給孕婦精神安慰。

11、治療2周，決定是否繼續(xù)保胎心理治療 穩(wěn)定情緒 增強信心,（二）難免流產盡早使胚胎及胎盤完全排出早期流產及時刮宮，刮出物應送病否理檢查晚期流產使用縮宮素，必要時刮宮（三）不全流產 診斷明確后立即行刮宮術或鉗刮術， 抗感染 輸血輸液（四）完全流產  　一般不需特殊處理,（五）稽留流產,胎兒死亡過久，釋放促凝物質進入血循環(huán)，容易并發(fā)DIC，術前應檢查凝血功能，如有異常則糾正后再清宮。術前給乙烯雌酚，以提高子宮肌對