難免流產(chǎn)浙江大學(xué)

1、流 產(chǎn) (Abortion),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院徐向榮,2015年5月27日,定 義流產(chǎn)：①妊娠﹤28W，胎兒體重﹤ 1000g而終止者。 ②妊娠 ﹤20W，胎兒體重﹤ 500g而終止者。早期流產(chǎn)：妊娠﹤12W晚期流產(chǎn)：妊娠≧12W～ ﹤ 28W有生機(jī)兒：妊娠≧20W～ ﹤ 28W，體重500 ～1000g自然流產(chǎn)：發(fā)生率10％～15％人工流產(chǎn)：,,婚育禁忌舉例,忌同

2、病相“戀”忌近親結(jié)婚忌蜜月受孕忌高齡妊娠忌孕期無節(jié)制性生活,,母方影響,遺傳（品種）年齡孕育空間與環(huán)境：子宮、內(nèi)膜（土壤）感染:TORCH等,Toxoplasma 感染孕婦應(yīng)在懷孕早期接受檢查,TORCH孕早期感染最危險(xiǎn),,母方影響,健康狀況：貧血、高血壓等環(huán)境與其他：營養(yǎng)、輻射、噪音、藥物與化學(xué),,父方影響,遺傳（品種）：染色體、精子年齡感染:生殖道炎癥等生活方式：吸煙、酗酒、洗桑拿等環(huán)境與其他：職業(yè)、營養(yǎng)、

3、輻射、噪音、藥物與化學(xué),病 理,流產(chǎn)時(shí)的病理變化多數(shù)是胚胎及胎兒先死亡，然后底蛻膜出血，或胎盤后出血，形成胎盤后血腫 猶如異物刺激子宮，使之收縮排出胚胎及胎兒子宮收縮使宮頸擴(kuò)張，出現(xiàn)陰道流血及妊娠產(chǎn)物部分排出,病 理,早期妊娠時(shí)，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，未緊密種植在子宮蛻膜，故流產(chǎn)時(shí)妊娠物易從子宮壁剝離完整排出在妊娠8～12周時(shí)，胎盤絨毛已發(fā)育良好，密切連接于蛻膜，故流產(chǎn)時(shí)妊娠物不易從子宮壁剝離，排出常不完全妊娠12周以

4、后，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時(shí)往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤有時(shí)由于底蛻膜反復(fù)出血，形成血樣胎塊，時(shí)間久后，血紅蛋白被吸收即形成血肉樣胎塊，有時(shí)胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，胎兒鈣化后即稱為石胎,臨床分類及其特征,根據(jù)患者就診時(shí)的情況，流產(chǎn)可分為下列幾種類型，實(shí)際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過程流產(chǎn)的過程發(fā)展如下： 繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)　

5、 完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn)　 不全流產(chǎn),,,,,臨床表現(xiàn)1、停經(jīng)2、陰道流血3、腹痛4、休克：出血多、感染 12周之前：流血→腹痛→排出12周以后：腹痛→流血→排出,臨床分類及其特征,（一）先兆流產(chǎn)　早期先兆流產(chǎn)主要表現(xiàn)為停經(jīng)一段時(shí)間后有早孕反應(yīng)以后有陰

6、道流血，量少，色紅，持續(xù)時(shí)間數(shù)日或數(shù)周無痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感婦科檢查子宮頸口閉子宮大小與停經(jīng)月份符合經(jīng)過治療及休息后，如胎兒存活，一般仍可繼續(xù)妊娠,臨床分類及其特征,（二）難免流產(chǎn)　指流產(chǎn)已不可避免，一般多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來此時(shí)陰道流血增多腹痛加重，羊膜已破或未破婦科檢查子宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)在頸口內(nèi)可見羊膜囊堵塞子宮與停經(jīng)月份相符或略小,臨床分類及其特征,（三）不全流產(chǎn)　指部分胚胎已排出體外，尚有部分殘

7、留在子宮腔內(nèi)。一般都是從難免流產(chǎn)發(fā)展而來此時(shí)由于子宮腔內(nèi)有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克腹痛加劇婦科檢查，子宮頸口擴(kuò)張，見多量血液自頸口內(nèi)流出，有時(shí)見胎盤組織堵塞在子宮頸口或部分組織已排出在陰道內(nèi)，部分仍留在宮腔內(nèi)一般子宮小于停經(jīng)月份，但有時(shí)宮腔內(nèi)充滿血塊時(shí)，子宮仍可增大如停經(jīng)月份,臨床分類及其特征,（四）完全流產(chǎn)　指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宮收縮良好，陰道流血逐漸停止或僅見極少量腹

8、痛消失婦科檢查子宮頸口關(guān)閉子宮略大或正常大小，陰道內(nèi)僅見少量血液或流血已停止,流產(chǎn)的類型及臨床表現(xiàn) 陰道 腹痛 組織物 宮口 子宮 B超

9、 流血 排出 大小 先兆流產(chǎn) 少 輕 無 未開 相符難免流產(chǎn) 增多 加重 無/嵌頓 擴(kuò)張 略小不全流產(chǎn) 多/不止 重 部分排出 擴(kuò)張

10、 小完全流產(chǎn) 少/停止 好轉(zhuǎn) 完全排出 閉 小 先兆流產(chǎn) →繼續(xù)妊娠 難免流產(chǎn) →完全流產(chǎn) 不全流產(chǎn),,,,,,特殊類型的流產(chǎn)稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）：胚胎或胎兒在宮內(nèi)死亡未

11、 及時(shí)排出。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)： 指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次 或3次以上的自然流產(chǎn) 原因：染色體異常、黃體功能不足、甲低 宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤 流產(chǎn)合并感染：,診 斷,（一）病史　有無停經(jīng)史和反

12、復(fù)流產(chǎn)的病史，有無早孕反應(yīng)，陰道流血，如有陰道流血，應(yīng)追問流血量及其持續(xù)時(shí)間，有無腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)、程度，陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量、味，有無組織排出等。（二）體格檢查　觀察患者全身情況，有無貧血，測量BP、P、T等。婦科檢查應(yīng)在消毒情況下進(jìn)行。注意子宮頸口是否擴(kuò)張，有無組織堵塞，羊膜囊是否膨出；子宮位置、大小是否停經(jīng)月份相符合，有無壓痛等；雙側(cè)附件有無包塊。,診 斷,（三）輔助檢查1．B超檢查 流產(chǎn)時(shí)，可用

13、B超觀察有無胚囊及胎心胎動，確定胚胎是否存活，鑒別流產(chǎn)類型及某些流產(chǎn)原因，以選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒??？蓽y定hCG、孕酮、雌二醇，如明顯低于正常水平，提示滋養(yǎng)細(xì)胞及胎盤功能不足，可能流產(chǎn)。 臨床上常用hCG測定，判斷胚胎胎兒預(yù)后。,鑒別診斷 各種類型流產(chǎn)的鑒別 疾病鑒別： 異位妊娠 葡萄胎

14、 功血 子宮肌瘤,治療,應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，給予積極而恰當(dāng)?shù)奶幚怼?、先兆流產(chǎn)　應(yīng)臥床休息，禁止性生活，陰道檢查操作要輕柔，根據(jù)情況酌情使用對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜藥物。黃體酮只適用于黃體不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。甲狀腺機(jī)能低下者每日口服甲狀腺素0.03～0.06g。除了休息和服藥外，更重要的是給孕婦精神安慰，安定情緒，解除思

15、想顧慮，生活有規(guī)律，加強(qiáng)營養(yǎng)等。,治療,2、難免流產(chǎn)3、不全流產(chǎn)以上兩種類型，診斷明確后立即刮宮，盡快清除宮腔內(nèi)容物，可同時(shí)肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進(jìn)宮縮，減少出血。如出血多，甚或伴有休克癥狀者，應(yīng)輸液輸血，糾正休克。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，注意治療貧血。刮出物應(yīng)送病理檢查。,,治療（3）4、完全流產(chǎn)：不需特殊處理。5、稽留流產(chǎn)：易引起母體凝血功能障礙 （1）血常規(guī)及凝血功能檢查 （2）雌激素準(zhǔn)備 （3）術(shù)前輸

16、血或備血 （4）子宮＜ 12孕周－－鉗刮、重復(fù)刮宮 子宮≧ 12孕周－－宮縮劑、雷凡諾爾引產(chǎn) 如有凝血功能異常，則應(yīng)糾正后再刮宮或引產(chǎn)。,治療（4） 6、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：根據(jù)病因治療 孕前檢查的必要性 孕前檢查卵巢功能、夫妻染色體、血型、精液、 婦科檢查、HSG、宮頸內(nèi)口機(jī)能 宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù),治療（5） 7、流產(chǎn)合并感染

17、 原則：先控制感染，再刮宮。 流血不多：控制感染→刮宮 流血多：廣譜、足量抗生素、輸血→ 夾出宮腔 大塊組織（禁忌刮宮）→出血減少→控 制感染→刮宮 感染性休克：抗休克（抗生素、激素） 嚴(yán)重感染：腹盆腔膿腫形成：手術(shù)引流