腦出血浙江大學(xué)

1、腦 出 血 intracerebral hemorrhage ICH,浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科羅本燕,概述,原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血年發(fā)病率60-80/10萬占所有卒中的10-17%,病因,高血壓 Hypertension 血液病 Bleeding Disorders 腦淀粉樣血管病變Cerebral Amyloid Angiopathy 動脈瘤 Cerebral aneurysm 動靜脈畸形 Vascular M

2、alformations Moyamoya病,病 因,腦動脈炎Granulomatous Angiitis of the CNS and Other Vasculitides 原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤 Intracranial Tumors 梗死性腦出血 Hemorrhagic Infarction 抗凝或溶栓治療Anticoagulants and Fibrinolytic Treatment,臨床表現(xiàn),常發(fā)于50—70歲中老年，男

3、性多見冬春季發(fā)病多高血壓病史情緒激動、用力排便、飽餐、劇烈運(yùn)動時(shí)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)達(dá)峰,臨床表現(xiàn),頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙血壓升高腦膜刺激征因出血部位及出血量不同臨床特點(diǎn)各異,常見腦出血部位,基底節(jié)丘腦腦橋小腦腦葉腦室,Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2001;344:1450-1460,基底節(jié)區(qū)出血,殼核出血多見輕型：出血量數(shù)毫升至30m

4、l內(nèi)囊損害體征：偏癱、偏盲偏身感覺障礙頭眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)主側(cè)大腦半球病變常伴失語,基底節(jié)區(qū)出血,重型：出血量超過30ml意識障礙重，鼾聲明顯，嘔吐頻繁兩眼向病灶側(cè)凝視或固定于中央位雙側(cè)瞳孔不等大偏癱，肌張力低去腦強(qiáng)直或四肢弛緩性癱中樞性高熱,丘腦出血Thalamic Hemorrhage,對側(cè)肢體癱瘓丘腦性共濟(jì)失調(diào)感覺障礙或感覺運(yùn)動異常經(jīng)皮質(zhì)感覺性或混合性失語視空間忽視、語法運(yùn)用障礙觸覺、聽覺、視覺缺失等

5、上視麻痹和眼球固定瞳孔對光反應(yīng)遲鈍,腦橋出血Pontine Hemorrhage,出血量少(<5m1)意識清楚雙眼向病灶側(cè)對側(cè)凝視交叉性癱,出血量大(>5m1)迅速昏迷針尖樣瞳孔嘔吐中樞性高熱及中樞性呼吸障礙四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直多在48小時(shí)內(nèi)死亡,小腦出血Cerebellar Hemorrhage,眩暈明顯，頻繁嘔吐枕部疼痛無肢體癱瘓瞳孔往往縮小一側(cè)肢體笨拙，行動不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)眼球震顫枕大孔疝

6、,腦葉出血Lobar Hemorrhage,頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可多發(fā)腦葉出血頭痛、嘔吐、腦膜刺激征出血腦葉的局灶定位癥狀,腦室出血Intraventricular Hemorrhage,小量腦室出血常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損體征大量腦室出血常起病急驟、迅速出現(xiàn)昏迷，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動，四肢遲緩性癱，可有去腦強(qiáng)直、呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，多迅速死亡,腦

7、室出血,輔助檢查,,CT掃描CT scan,首選新鮮血腫為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)邊界清楚低密度水腫帶占位效應(yīng),,Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed,MRI檢查,急性期對幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT對腦干出血的檢測優(yōu)于CT,,,Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th

8、 ed,數(shù)字減影腦血管造影cerebral angiography,腦血管畸形Moyamoya病血管炎等血壓正常的年輕患者,,,,,Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed,腦脊液檢查,顱內(nèi)壓升高洗肉水樣均勻血性僅在不能進(jìn)行頭顱CT檢查且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行懷疑小腦出血時(shí)禁行腰穿,,,,Color Atlas and Text of Clinical Me

9、dicine, 3rd ed.,Body fluids: laboratory examination of amniotic, cerebrospinal, seminal, serous and synovial fluids. 3rd ed,其他輔助檢查,血常規(guī)肝腎功能凝血功能心電圖,診斷,活動或情緒激動時(shí)突然發(fā)病，進(jìn)展迅速意識障礙、頭痛、嘔吐偏癱、失語等腦部局灶體征頭顱CT檢查:高密度灶,鑒別診斷,,腦梗死,安靜或睡

10、眠中起病多見意識障礙輕頭部CT表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶,蛛網(wǎng)膜下腔出血,發(fā)病年齡較輕頭痛常見且劇烈血壓多正常亦可增高腦膜刺激征頭顱CT示腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影腦脊液均勻一致血性,其它致意識障礙疾病,全身性中毒(酒精、藥物、CO)代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝性腦病、尿毒癥) 病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提供線索頭顱CT無出血性改變,外傷性顱內(nèi)血腫,多有外傷史頭顱CT可發(fā)現(xiàn)血腫hematoma,治 療,,治療原則

11、,減輕腦水腫cerebral edema 調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血減輕血腫造成的繼發(fā)性損害促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)防治并發(fā)癥,內(nèi)科治療,保持安靜，臥床休息2-4周監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢意識障礙、消化道出血宜禁食24-48小時(shí)，酌情放置胃管,內(nèi)科治療,維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)防止低鈉血癥，以免加重腦水腫,控制腦水腫,20％甘露醇mannitol ：125-250ml，q6h-q8h，療程5-7d。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能

12、不全者慎用利尿劑diuretic ：呋塞米，每次20-40mg，q12h-q6h靜脈注射，常與甘露醇合用，維持滲透梯度甘油果糖Glycerin Fructose ：靜脈滴注，每次500ml，qd-q12h，作用溫和，適用于腎功能不全者,控制血壓,血壓≥200/110mmHg 平穩(wěn)降壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右降壓幅度不宜過大，避免低灌注血壓<165/95mmHg不必急于降壓,《中國腦血管病防治指南

13、》,并發(fā)癥防治,肺部感染應(yīng)激性潰瘍癲癇發(fā)作中樞性高熱,外科治療,基底節(jié)區(qū) 殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml小腦 出血量≥10ml，直徑≥3cm，腦積水腦葉 血腫較大危及生命，血管畸形腦室 重癥者腦室穿刺引流ventricular drainage 根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態(tài)、全身狀況決定,康復(fù)治療,早期患肢保持功能位無禁忌證早期開始肢體功能、言語及心理康復(fù),腦出血治療的特殊問題,口服抗凝藥物相關(guān)

14、性腦出血的治療 正在口服抗凝藥物的患者，INR在2.0～4.5之間時(shí)，腦出血每年的發(fā)病率為0.3％～3.7%。安慰劑組每年的發(fā)病率為0.1%。INR每升高0.5，出血危險(xiǎn)增加1.4,腦出血治療的特殊問題,對于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的患者，應(yīng)緊急將INR控制在正常范圍。理論上可以通過給予凝血酶原復(fù)合物（PCC）、新鮮冰凍血漿（FFP）或維生素K糾正INR在重新評估血栓栓塞性風(fēng)險(xiǎn)和腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)后，口服抗凝藥物可在10～14 d后重新

15、使用,腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素,控制血壓最有效體重指數(shù)增高應(yīng)該服用減肥食譜減少鹽攝入戒煙不鼓勵過度飲酒個(gè)體化應(yīng)用抗血小板治療,預(yù)后,與顱內(nèi)出血的體積和位置有關(guān)相同體積的腦葉出血存活率較高>60 cm3，深部出血死亡率93%，腦葉出血71%30～60 cm3深部出血死亡率64%，腦葉出血60%，小腦出血75%<30 cm3 深部出血死亡率23%，腦葉出血7%， 小腦出血57%合并癥,Break

16、Time!,,蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage SAH,,定 義,原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔,病 因,外傷性 頭部外傷 神經(jīng)外科手術(shù)自發(fā)性（非外傷性） 繼發(fā)：腦出血,原發(fā)：動脈瘤aneur

17、ysm （先天性，獲得性） 發(fā)育異常（動靜脈畸形，海綿狀血管瘤） 腦腫瘤 過敏性紫癜 出血性疾病 腦靜脈血栓形成cerebr

18、al venous sinus thrombosis,CVT 血管?。z原血管病，風(fēng)濕熱）,動脈瘤好發(fā)部位,Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed,腦動脈瘤的形狀,袋狀囊狀梭狀夾層,腦動脈瘤的成因,先天性中膜缺損 內(nèi)彈力層退變 血流動力學(xué) 血管動脈硬化退變,動脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素,吸煙 高血壓

19、 動脈粥樣硬化 女性 高齡 口服避孕藥 服用刺激性物質(zhì) 飲酒,臨床表現(xiàn),,發(fā)病年齡,30～60歲多見腦血管畸形破裂多發(fā)生在青少年先天性顱內(nèi)動脈瘤破裂多在青年以后老年以動脈硬化為多,發(fā)病形式,發(fā)病突然，多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動、過勞、激動、用力排便、咳嗽、飲酒、口服避孕藥等。,臨床癥狀,頭痛：突然發(fā)生的劇烈頭痛，脹痛或爆裂樣，其始發(fā)部位常與動脈瘤破裂部位有關(guān)惡心嘔吐：多為噴射性

20、、反復(fù)性意識障礙：半數(shù)病人可有不同程度的意識障礙，輕者有短暫意識模糊，重者昏迷癲癇發(fā)作：全身性或局限性發(fā)作精神癥狀：淡漠、嗜睡、譫妄、幻覺、躁動,體 征,腦膜刺激征meningeal irritatation sign ：頸項(xiàng)強(qiáng)直neck rigidity、Kenig征Positive Kernig's sign 、Brudzinski征陽性眼底改變：視網(wǎng)膜出血，玻璃體膜下片狀出血Subhyaloid hemorrha

21、ges 顱神經(jīng)麻痹：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹third nerve palsy,體征,偏癱：偏癱、單癱、四肢癱。其他：感覺障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào),并發(fā)癥,再出血Rebleed 顱內(nèi)動脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，是蛛網(wǎng)膜下腔出血致命的并發(fā)癥多為動脈瘤破裂病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，抽搐發(fā)作，昏迷甚至去腦強(qiáng)直及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頸強(qiáng)及Kenig征明顯加重復(fù)查腦脊液再次呈新鮮紅色,并發(fā)癥,腦血管痙攣vasosp

22、asm 死亡和傷殘的重要原因出血后第1～2 周5-14天為高峰期，2-4周后逐漸減少繼發(fā)性腦梗死腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn),并發(fā)癥,腦積水 hydrocephalus 急性非交通性腦積水：SAH 后1 周內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復(fù)查頭顱CT 可以診斷正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH 晚期，精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁,Hunt and Hess 分級,0級 無破裂動脈瘤1級 無癥狀或輕微頭痛

23、2級 中至重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹3級 嗜睡、意識混沌、輕度局灶神經(jīng)體征4級 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂5級 深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài),輔助檢查,,腦脊液檢查,均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常,,頭顱CT,蛛網(wǎng)膜下腔高密度位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池顯示出血量、血液分布、有無再出血動態(tài)觀察,,Adam: Grainger

24、& Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed,數(shù)字減影血管造影,確定病因、性質(zhì)和部位，如動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等宜在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)或4周后進(jìn)行,,Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed,經(jīng)顱多普勒超聲,無創(chuàng)傷的測得顱底大血管的血流速度，對臨床診斷血管痙攣有價(jià)值,,Daroff: Bradley

25、9;s Neurology in Clinical Practice, 6th ed,診斷,突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識障礙腦脊液呈均勻一致、壓力增高頭顱CT出血征象,鑒別診斷,,腦出血,原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱瘓，易與蛛網(wǎng)膜下腔出血混淆，頭顱CT和DSA檢查可以鑒別,顱內(nèi)感染,常先有發(fā)熱、腦脊液性狀提示感染，且頭顱CT無出血改變,顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤,依靠詳

26、細(xì)病史，腦脊液和CT掃描可以區(qū)別,治 療,,治療原則,控制繼續(xù)出血防治遲發(fā)性腦血管痙攣去除病因和防止復(fù)發(fā),內(nèi)科處理,保持生命體征穩(wěn)定:監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能降低顱內(nèi)壓：限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣。20％甘露醇、呋塞米,內(nèi)科處理,糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。 適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例。低鉀血癥也較常見，及時(shí)糾正

27、可避免或加重心律失常,內(nèi)科處理,對癥治療：鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛、癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉,內(nèi)科處理,加強(qiáng)護(hù)理：臥床休息，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。鼻飼,慎防吸入性肺炎。預(yù)防尿路感染。勤翻身、肢體被動活動、氣墊床,內(nèi)科處理,防治再出血 安靜休息：絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激 調(diào)控血壓：去除誘因后，平均動脈壓>120mmHg 或收縮壓>180m

28、mHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?防治再出血,抗纖溶藥物 抑制纖維蛋白溶解原形成，可降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率外科手術(shù) 動脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級≤Ⅲ級時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞,防治遲發(fā)性血管痙攣,維持正常血壓和血容量：血壓偏高降壓治療；動脈瘤處理后，血壓偏低者，去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物早期使用尼莫

29、地平：注意血壓,防治遲發(fā)性血管痙攣,腰穿放CSF 或CSF置換術(shù)：早期（起病后1～3天）可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF 或CSF 置換治療注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn),防治腦積水,藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等,防治腦積水,腦室穿刺CSF 外引流術(shù)：急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍

30、進(jìn)行性加劇，有意識障礙者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者可降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生,防治腦積水,CSF 分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室CSF 外引流效果不佳，CT 或MRI 見腦室明顯擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害,手術(shù)治療 瘤頸夾閉術(shù)、瘤內(nèi)填塞術(shù)、動脈瘤切除術(shù)等,基底動脈尖端動脈瘤（栓前）,基底動脈尖端

31、動脈瘤（栓后）,外科處理,血管內(nèi)介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉，對循環(huán)影響小，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA 檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈,外科處理,外科手術(shù)：動脈瘤性SAH 傾向于早期手術(shù)（3 天內(nèi)）夾閉動脈瘤；一般Hunt 和Hess 分級≤ Ⅲ級時(shí)多主張?jiān)缙谑?/p>

32、術(shù)。Ⅳ、Ⅴ級患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14 天）。對AVM 反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除,外科處理,立體定向放射治療（γ-刀治療）：小型AVM 栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶,SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素,入院時(shí)意識水平（昏迷）SAH的間隔時(shí)間（ 65歲）有過出血史入院時(shí)有限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征伴有嚴(yán)重的共存性疾病，包括高血壓,SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素,低鈉血癥或低血容量