慢性酒精中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害

1、慢性酒精中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,胃腸：1. 80%由十二指腸及空腸吸收；2. 20%在胃吸收；3.可以導(dǎo)致胃黏膜損傷、出血、嘔吐,肝：1.（90％～98％）乙醇—乙醛—乙酸—CO2＋H2O; 2.乳酸、酮體增高致代謝性酸中毒；3.糖異生受阻致低血糖,腦：先興奮共濟(jì)失調(diào) 昏睡 昏迷 呼吸循環(huán)中樞抑制,其他：1.2%肺、腎排出；2.引起胰腺炎、心肌損傷；3.低血鉀、低血鎂、低血鈣,,,,,酒精在體內(nèi)的代謝,,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,酒

2、精主要在小腸吸收，分布于全身器官和組織，大部分由肝臟代謝，小部分經(jīng)肺和腎排出。酒精主要影響維生素B1代謝，抑制維生素B1吸收及在肝臟內(nèi)的儲存，導(dǎo)致維生素B1缺乏。1.維生素B1缺乏→焦磷酸硫胺素減少→糖代謝障礙→能量供應(yīng)異?！窠?jīng)組織功能和結(jié)構(gòu)異常。2.維生素B1缺乏→磷酸戊糖代謝障礙→磷脂類合成減少→中樞和周圍神經(jīng)組織脫髓鞘和軸索變性,發(fā)病機(jī)制,3.維生素B1可抑制膽堿酯酶的活性，其缺乏可致膽堿酯酶活性增高進(jìn)而加速乙酰膽堿

3、水解，影響神經(jīng)組織的正常傳導(dǎo)功能。酒精是脂溶性物質(zhì)，可迅速通過血腦屏障和神經(jīng)細(xì)胞膜，作用于膜上某些酶類和受體，影響神經(jīng)細(xì)胞功能.,慢性酒精中毒臨床表現(xiàn),1.酒精依賴2.震顫譫妄3.韋尼克腦病4.柯薩可夫精神病5.酒精性周圍神經(jīng)病6.酒精中毒性小腦變性7.腦橋中央髓鞘溶解癥8.酒精中毒性視神經(jīng)病變/酒精性弱視9.酒精中毒性肌病10.酒精性癡呆11.繼發(fā)性癲癇/胼胝體進(jìn)行性變性,慢性酒精中毒概念,長期大量飲酒導(dǎo)致慢性

4、酒精中毒，可　　　　波及大腦皮層、小腦、腦橋和胼胝　　　　體，引起組織變性，導(dǎo)致不可逆的神　經(jīng)系統(tǒng)損害。,（1）酒精依賴,不可克制的飲酒沖動有每日定時飲酒的模式對飲酒需要超過其它一切對酒精耐受性的增高反復(fù)出現(xiàn)戒斷只有繼續(xù)飲酒才可能削除戒斷戒斷后?？膳f癮重染,（2）震顫譫妄,1.定義：是在慢性酒精中毒基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種急性腦病綜合癥。 2.臨床表現(xiàn)：常在戒酒后3-5天突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、妄想和幻覺，伴

5、有震顫、焦慮不安、失眠和交感神經(jīng)活動亢進(jìn)，往往在晚間病情加重，一般持續(xù)3-6天。部分病例出現(xiàn)震顫譫妄后不能完全恢復(fù)。,(3)Wernicke 腦病,韋尼克腦病Wernicke′s encephalopathy,W E由于維生素B1 （即硫胺）缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病。,Wernicke 腦病病因,1.病因：硫胺（維生素B1）缺乏。動物實(shí)驗(yàn)表明慢性酒中毒可導(dǎo)致營養(yǎng)不良主要是硫胺缺乏，后者又可以加重慢性酒精中毒。,,,,,,導(dǎo)

6、致,加重,慢性酒精中毒,,,維生素B1缺乏,Wernicke 腦病發(fā)病機(jī)制,2.機(jī)制：硫胺(維生素B1)主要從飲食攝取，嗜酒者常以酒代餐，甚至數(shù)天不進(jìn)食；長期嗜酒引起胃腸功能紊亂及小腸黏膜病變使吸收不良，導(dǎo)致硫胺攝人不足。硫胺缺乏使三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行不能生成靠葡萄糖氧化產(chǎn)生ATP作為能源，代謝障礙引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和攝取，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，產(chǎn)生韋尼克腦病。,,發(fā)病機(jī)制,,,嗜酒者以酒代餐,,,

7、,胃腸功能紊亂小腸黏膜病變,B1攝入不足,,三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行,,,,腦組織乳酸堆積和酸中毒,,,,神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和攝取,干擾,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，產(chǎn)生韋尼克腦病。,,（3）韋尼克腦病,1.病變部位：累及丘腦、丘腦下部、乳頭體和第三腦室、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、第四腦室底部和小腦等。 2.病理改變：急性：主要是圍繞第四腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦等部位出血、壞死和軟化，神經(jīng)細(xì)胞軸索或髓鞘脫失。亞急性：可有毛細(xì)血管增加和擴(kuò)張、

8、細(xì)胞增生和小出血灶，并伴有神經(jīng)細(xì)胞變性和小膠質(zhì)細(xì)胞增生。慢性：可有乳頭萎縮、病變區(qū)實(shí)質(zhì)成分喪失、星形細(xì)胞反應(yīng)活躍及陳舊性小出血灶。,威爾尼克腦病臨床表現(xiàn),3.臨床表現(xiàn)： 表現(xiàn)為眼球運(yùn)動障礙、共濟(jì)失調(diào)和精神障礙三聯(lián)征。約80%存在多發(fā)性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)，出現(xiàn)四肢無力、肌肉萎縮、肢體遠(yuǎn)端套樣感覺障礙、腱發(fā)射減弱或消失。 4.輔助檢查：可見血丙酮酸增高，維生素B1含量降低，肝功能異常；腦電圖多為彌漫性慢波；部分患者顱腦CT可見皮質(zhì)萎縮和

9、腦室擴(kuò)張等表現(xiàn)。,Wernicke 腦病診斷依據(jù),①有引起維生素 B1缺乏的病因或誘因。②典型或不典型“三聯(lián)征”或“四聯(lián)征”。③輔助檢查: 腦 MRI 顯示第三腦室、丘腦、乳頭體、第四腦室基底部及中腦導(dǎo)水管周圍 T2 加權(quán)像呈對稱性高信號影; 血丙酮酸鹽含量增高和( 或) 轉(zhuǎn)酮醇酶活性降低，維生素 B1濃度低于正常，血尿硫胺含量減少等。④維生素 B1治療后臨床癥狀明顯改善。⑤排除了其他原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。,Wernick

10、e 腦病治療及預(yù)后,病因治療最為重要，慢性酒中毒患者胃腸吸收不良，B族維生素口服或肌注作用不大，應(yīng)立即靜脈滴注維生素B1 100mg，持續(xù)2周或至患者能進(jìn)食為止。 一經(jīng)診斷或僅僅開始懷疑時立即靜脈注射維生素B1100 mg，在開始治療的 12 h 內(nèi)靜脈滴注維生素 B1，安全劑量可達(dá) 1 g。如不及時治療WE的自然病程可繼續(xù)進(jìn)展，患者出現(xiàn)昏迷、休克及心血管功能衰竭等常提示預(yù)后不良。,（4）柯薩可夫精神病,表現(xiàn)為近事記憶力障礙、遺忘、

11、錯構(gòu)及自知力喪失，常伴有時間和空間定向障礙，但患者意識清楚，語言功能、應(yīng)用和判斷以及遠(yuǎn)期記憶存在，部分患者合并多發(fā)性神經(jīng)炎、肌萎縮和肌無力，腱反射減弱。,（5）周圍神經(jīng)病,1.病理改變：軸索變性和脫髓鞘。 2.臨床表現(xiàn)：典型癥狀為四肢末梢感覺和運(yùn)動障礙，通常由下肢開始逐漸由遠(yuǎn)端向近端對稱性進(jìn)展。表現(xiàn)為肢體麻木、灼熱疼痛，病情進(jìn)展出現(xiàn)肢體無力、套式感覺障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足下垂和腕下垂，肌肉萎縮，腱反射消失。病變累及自主神經(jīng)出現(xiàn)頭暈、失

12、眠、多夢、心慌、多汗、陽痿、體位性低血壓和大小便障礙，稱為酒精中毒性自主神經(jīng)病。累及顱神經(jīng)可出現(xiàn)相應(yīng)顱神經(jīng)損害表現(xiàn)。,（6）酒精中毒性小腦變性,1.病變部位：主要局限于小腦蚓部。 2.臨床表現(xiàn)：主要為下肢和軀干的共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)或動作笨拙，醉酒步態(tài)，步基寬，直線行走困難。眼震、構(gòu)音障礙和手震顫少見。 3.輔助檢查：CT 及MRI檢查可見小腦蚓部萎縮。,（7）腦橋中央髓鞘溶解癥,1.病變部位：主要累及腦橋基底部的中心，腦橋背蓋部

13、和腦橋周緣組織不受損害。 2.臨床表現(xiàn)：急性或亞急性起病，首先癥狀為眼球運(yùn)動障礙、聽力和前庭功能障礙，進(jìn)而迅速出現(xiàn)皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)髓束損害，表現(xiàn)為語言障礙、吞咽困難等假性球麻痹癥狀及馳緩性會痙攣性四肢癱等。意識模糊或譫妄狀態(tài)，有時還伴有抽搐。3.輔助檢查：MRI可見腦橋T2高信號改變。多數(shù)于發(fā)病后3-4周內(nèi)死亡，部分患者可恢復(fù)正常。,（8）酒精中毒性視神經(jīng)病變,1.病理改變：主要是雙側(cè)對稱性神經(jīng)脫髓鞘、視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞消失?！?.臨床

14、表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為視力進(jìn)行性下降或視物模糊，伴兩側(cè)對稱性中心暗點(diǎn)，但周邊視野不受影響，晚期可見視神經(jīng)萎縮，并可伴共濟(jì)失調(diào)、四肢輕癱和震顫等。,（9）酒精性肌病,（9）酒精性肌病,1. 急性肌?。喊l(fā)生在長期飲酒和慢性酒精中毒患者，多在一次大量飲酒后急性發(fā)病。表現(xiàn)為肌痛、腫脹并可有運(yùn)動障礙和痛性痙攣，伴腱發(fā)射減弱或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清肌酸磷酸激酶活性升高，肌肉活檢可見急性橫紋肌溶解，肌電圖提示肌源性損害。本病常發(fā)生肌球蛋白尿，且常因急性腎

15、功能衰竭、高血鉀而死亡。,（9）酒精性肌病,2.慢性肌?。?多由長期酗酒所致，也可由急性型轉(zhuǎn)變而來，病初表現(xiàn)為彌散性肌無力，后出現(xiàn)特征性的近端肌無力，尤其以骨盆帶肌和股部肌肉為主，常見肌肉萎縮、腱發(fā)射減弱或消失，肌肉疼痛較輕。,（10）酒精性癡呆,1.定義：由慢性酒精中毒引起的一種器質(zhì)性癡呆。 2.病因：與酒精對腦組織的直接毒性作用以及酒精中毒所致血管痙攣、低血糖、B族Vit缺乏有關(guān)。 3.臨床表現(xiàn)：初期可有倦怠感、注

16、意力不集中、淡漠、失眠、煩躁及昏睡等，繼而可出現(xiàn)行為人格障礙，逐漸發(fā)展為智力障礙（特別是記憶力下降）、定向力和判斷力損害。 4.輔助檢查：CT顯示額頂區(qū)腦萎縮，溝裂變寬，側(cè)腦室擴(kuò)大等。,（11）慢性酒精中毒所致癲癇,慢性酒精中毒可伴有癲癇發(fā)作，是由于嚴(yán)重軀體依賴，斷酒后血中酒精濃度急劇發(fā)生變化引起，鎂鉀離子濃度降低，動脈血pH值上升，誘發(fā)肌陣攣閾值降低，導(dǎo)致癲癇發(fā)作。在治療時用藥物控制痙攣發(fā)作后，沒有必要繼續(xù)用抗癲癇藥預(yù)防再發(fā)作

17、。,慢性酒精中毒所致癲癇機(jī)制其機(jī)制可能是酒精的神經(jīng)毒性作用直接損害大腦皮層和皮層下區(qū)，使腦細(xì)胞脫水變性壞死缺失，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞萎縮; 也可引起硫胺缺乏而使轉(zhuǎn)酮酶丙酮酸脫氫酶和 酮戊二酸脫氫酶活性下降，使類脂和蛋白質(zhì)合成障礙，導(dǎo)致三羧酸代謝障礙，從而使細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂，細(xì)胞代謝障礙，使腦細(xì)胞壞死萎縮，并可能誘發(fā)腦電波異常 。,慢性酒精中毒診斷與鑒別診斷,主要依據(jù)飲酒史、臨床表現(xiàn)及血、尿酒精濃度測定等診斷。急性酒精中毒的中樞神經(jīng)抑制癥狀應(yīng)與

18、引起昏迷的疾病如鎮(zhèn)靜劑中毒、CO中毒、腦卒中、顱腦外傷等鑒別；戒斷綜合癥的精神癥狀和癲癇發(fā)作應(yīng)與精神病、癲癇、低血糖等鑒別；慢性酒精中毒的智能障礙和人格改變應(yīng)與其他類型的癡呆鑒別。,影像學(xué)表現(xiàn),慢性酒精中毒性腦病 M RI 特征性表現(xiàn)：Zu c coli 等總結(jié) We r nic k e 患者 M R I 表現(xiàn)， 85% 以上患者病灶位于丘腦內(nèi)側(cè)、 三腦室周圍出現(xiàn)對稱性 異 常信 號, T 1 WI 上 呈等 信 號, T 2 WI

19、 及 T 2
FL A I R 上呈高信號。65% 患者病灶位于導(dǎo)水管周圍,58% 患者病灶出現(xiàn)在頂蓋部; 個別患者在舌下神經(jīng)前核、 小腦出現(xiàn)類似異常信號。國內(nèi)研究報道，丘腦內(nèi)側(cè)、 三腦室周圍出現(xiàn)對稱性長 T 1 、 長 T 2 異常信號是 We r n ic k e腦病的特征性 M RI 表現(xiàn)。,影像學(xué)表現(xiàn),也可無特異性表現(xiàn)，以腦萎縮、腦室擴(kuò)大多見。以腦皮質(zhì)萎縮多見,絕大多數(shù)患者均伴有不同程度的智能減退。智能減退和腦萎縮的程度

20、與飲酒量、飲酒史密切相關(guān)。,腦電圖表現(xiàn),應(yīng)用EEG和TCD對90例慢性酒精中毒患者和90例健康對照者進(jìn)行檢測,并進(jìn)行結(jié)果分析。結(jié)果慢性酒精中毒組EEG異常率61.11%,明顯高于對照組6.67%(P<0.01),主要表現(xiàn)為慢波化并以彌漫性θ和δ活動占優(yōu)勢,并伴α波前移或泛化現(xiàn)象。,TCD表現(xiàn),慢性酒精中毒組TCD異常率為82.22%,明顯高于對照組26.67%(P<0.01),主要表現(xiàn)為峰值流速異常、不對稱,部分伴頻譜形態(tài)改

21、變,三峰波型頻譜明顯增多。結(jié)論 EEG和TCD檢測對于慢性酒精中毒者的腦功能狀態(tài)和腦血管血流動力學(xué)的改變具有重要的診斷意義。,慢性酒精中毒的治療,戒酒是唯一的治療方法和成功的關(guān)鍵。輕度（如清晨震顫），可門診治療。中重度住院治療。--主要治療戒斷綜合征基礎(chǔ)治療：應(yīng)大量補(bǔ)充營養(yǎng)和B族維生素以及必要的脂肪酸和抗氧化劑，維持水及電解質(zhì)平衡，并補(bǔ)充神經(jīng)營養(yǎng)成分如硫胺( 維生素B1 ) 等，這些都有助于戒酒和康復(fù)治療. 對于伴隨胃或肝功

22、能障礙者可施用治胃及保肝藥，以減少長期酒依賴造成的身體中毒而致的器官損害。,治療,（1）酒精性震顫：輕者不必藥物治療。震顫持續(xù)或較重者可用β-腎上腺素能受體阻滯劑如普萘洛爾 20mg Bid，逐漸增加劑量到80-120mg/d。有焦慮、失眠 可給予抗焦慮治療。,治療,(2)震顫譫妄:為內(nèi)科急癥。治療措施包括：?、偈褂帽蕉款惣捌蛰谅鍫柕人幬锟刂瓢Y狀?！、诨颊叱Ｓ忻撍?、低鉀和循環(huán)衰竭，應(yīng)積極補(bǔ)充　　水分和電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。

23、?、劭捎眯×靠咕癫∷幬锟刂凭癜Y狀。?、茴A(yù)防感染和并發(fā)癥。?、莶扇”Ｗo(hù)性約束，防止沖動和自傷。,慢性酒精中毒性周圍神經(jīng)病的治療,①病因治療,戒酒、補(bǔ)充營養(yǎng),戒酒應(yīng)漸進(jìn)進(jìn)行,以免發(fā)生戒斷綜合征而導(dǎo)致不良后果,如戒斷性幻覺、驚厥、震顫、譫妄等。目前營養(yǎng)周圍神經(jīng)的藥物主要為維生素B1、維生素B6、甲鈷胺等,如合并酒精中毒性腦病,在大劑量維生素B1治療前禁用葡萄糖及腎上腺皮質(zhì)激素, 因前者能使丙酮酸氧化脫羧反應(yīng)減慢,使患者陷入昏迷,后者

24、阻礙丙酮酸氧化,使病情進(jìn)一步惡化。,慢性酒精中毒性周圍神經(jīng)病的治療,②應(yīng)用刺激神經(jīng)代謝和促進(jìn)神經(jīng)再生長的藥物,如神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂等。③ATP、輔酶A、胞二磷膽堿也有一定營養(yǎng)神經(jīng)作用,可用于治療CAPN。,慢性酒精中毒性周圍神經(jīng)病的治療,④CTP(三磷酸胞苷二鈉)具有抗損傷能力,治療慢性酒精中毒性周圍神經(jīng)病有較好療效。三磷酸胞苷二鈉注射液是核苷酸類藥物,其主要藥效成份為三磷酸胞苷,參與機(jī)體內(nèi)的核酸及磷脂的合成代謝,促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成