中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染年制

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染Central Nervous System Infection,第三軍醫(yī)大學(xué)感染病學(xué)教研室西南醫(yī)院感染病?？品衷?不同病原體：類似的臨床表現(xiàn)病原治療：有很大的差別診斷與鑒別診斷：非常關(guān)鍵正確處理：對(duì)于轉(zhuǎn)歸與預(yù)后有重要意義,概述,Modes of pathogenesis of central system infections,Infection during viraemic phase of viral

2、infectionsBlood-brain spread from local or bacteraemic bacterial infectionContiguous spread from intracranial infective focusEntry of bacteria through a defect in the duraRare spread through cribriform plate Rare sp

3、read along nerve fibres and connections,發(fā)熱意識(shí)障礙抽搐腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、病理反射等局限性神經(jīng)損害體征,基本臨床表現(xiàn),,,表 各種腦膜炎的腦脊液變化,,,,,化膿性腦膜炎,Bacterial Meningitis,Effects of meningeal inflammation,Increasing CSF protein and cell countIncreased

4、 entry of water-soluble antibioticsIncreased brain waterIncreased CSF (=intracranial) pressureReduced cerebral perfusion pressureRisk of CSF obstruction leading to hydrocephalus,,表 化膿性腦膜炎病原學(xué),,,好發(fā)年齡兒童多見(jiàn)新生兒化以大腸桿菌、

5、鏈球菌和葡萄球菌多見(jiàn)2月～10歲以腦膜炎球菌、流感桿菌和肺炎球菌為主成人以肺炎球菌、腦膜炎球菌多見(jiàn),流行病學(xué),好發(fā)季節(jié)季節(jié)性不明顯 流感桿菌四季均有，但以秋冬季多見(jiàn)肺炎球菌以冬季發(fā)病率高腦膜炎雙球菌多在冬春季,由鼻咽部、肺、腸、皮膚和內(nèi)臟等 寄殖處或感染灶，經(jīng)血行達(dá)腦膜由鄰近感染灶（中耳炎、鼻竇炎等）直接侵入CNS,感染途徑,共同癥狀：突起高熱、頭痛、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙共同體征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征陽(yáng)性；受累顱

6、神經(jīng)的相應(yīng)體征肺炎鏈球菌腦膜炎：老年人及嬰幼兒多見(jiàn)，多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人；易復(fù)發(fā)流感嗜血桿菌腦膜炎：多見(jiàn)于嬰幼兒金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等,臨床表現(xiàn),Main features of meningism,HeadacheNeck and back stiffness Nausea and vomitingphotophobia,Warning signs of meningism i

7、n infants,Bulging fontanelleVomitingStrange high-pitched cryConvulsionsOpisthotonus,Conditions where meningism can occur without meningitis,Small children with high feverUpper lobe pneumoniasAcute urinary tract inf

8、ectionsSubarachnoid haemorrhageMeningeal malignancies,血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高、中性粒細(xì)胞占80％～90％腦脊液：混濁或膿樣，壓力增高（＞200mmH2O）、白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，多核細(xì)胞為主；蛋白顯著增高。糖及氯化物明顯降低細(xì)菌學(xué)檢查 - 涂片檢查：腦脊液離心沉淀和（或）皮膚瘀點(diǎn)涂片染色檢查細(xì)菌 - 細(xì)菌培養(yǎng)：治療前腦脊液、血液細(xì)菌培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室檢查,圖 化膿性腦

9、膜炎診斷流程圖,盡可能依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果 選擇抗菌藥物病原菌尚未明確和（或）已接受不規(guī) 則治療的，先以大劑量青霉素和氯霉素 合應(yīng)用細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，根據(jù)病史、伴隨感染、可能的入侵途徑、存在的原發(fā)病及其他 況，綜合分析來(lái)估計(jì)病原菌，選擇有效的抗菌藥物治療,病原治療,對(duì)癥治療,降溫鎮(zhèn)靜脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素,流行性腦脊髓膜炎 Epidemic Cerebrospinal Meningitis,腦膜炎奈

10、瑟菌（腦膜炎球菌）革蘭染色陰性雙球菌腎形或豆形，凹面相對(duì)成雙排列，亦可四個(gè)菌相聯(lián)僅存在于人體A、B、C群最常見(jiàn)，占90％以上釋放內(nèi)毒素體外抵抗力很弱,病原學(xué),Pathogenicity factors in Neisseria meningitidis,Capsular polysaccharideOuter membrane lipo-oligosaccharide(endotoxin-like)Outer membr

11、ane proteinsPiliImmunoglobulin A protease,Meningococcus,傳染源：帶菌者和流腦病人傳播途徑：呼吸道直接傳播，密切接觸（對(duì)2歲以下嬰幼兒）易感性：普遍易感， 6月～2歲嬰幼兒 童發(fā)病率高免疫性：感染后對(duì)本群病原菌產(chǎn)生持 久免疫力，群間有交叉免疫，但不持久流行季節(jié)：明顯季節(jié)性，多發(fā)于冬春季周期性：一般每3～5年小流行，7～10

12、 年大流行,流行病學(xué),隱性感染率高（約60％～70％無(wú)癥狀帶菌者，30％上呼吸道感染型和出血點(diǎn)型）僅少數(shù)發(fā)展為敗血癥或化膿性腦脊髓膜炎內(nèi)毒素是重要致病因素腦脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)壓升高隱性感染抗體效價(jià)低，可再感染（但一般不發(fā)病），發(fā)病后可獲得持久免疫力,發(fā)病機(jī)制,血管內(nèi)皮損害軟腦膜、蛛網(wǎng)膜腦膜血管充血、出血、炎癥和水腫，纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲腦組織壞死、充血、出血及水腫顱底部炎癥、黏連腦室孔阻塞,病理改變

13、,癥狀和體征,普通型上呼吸道感染期敗血癥期：瘀點(diǎn)、瘀斑腦膜炎期：病變?cè)谲浤X膜暴發(fā)型休克型腦膜腦炎型：病變?cè)谀X組織混合型慢性敗血癥型輕型,Petechia & ecchymosis,前驅(qū)期多數(shù)病人無(wú)此期表現(xiàn)上呼吸道感染癥狀持續(xù)1～2日敗血癥期起病急高熱寒戰(zhàn)，體溫39～40℃毒血癥癥狀皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑持續(xù)1～2日后進(jìn)入腦膜炎期,普通型（1）,腦膜炎期癥狀多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)高熱及毒血癥

14、癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)治療后2～5日進(jìn)入恢復(fù)期恢復(fù)期體溫逐漸下降至正常皮膚瘀點(diǎn)瘀斑消失癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,普通型（2）,起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)休克型：循環(huán)衰竭表現(xiàn)突出，腦膜刺激征大多缺如，腦脊液檢查大多澄清，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增加腦膜腦炎型：腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)，意識(shí)障礙深，迅速進(jìn)入昏迷，腦水腫甚至腦疝混合型：兩型臨床表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)，病死率極高,暴發(fā)型,多見(jiàn)于流腦流行后期病變輕微，臨床表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀皮膚

15、黏膜可有少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)腦脊液多無(wú)明顯變化咽試子培養(yǎng)可有病原菌,輕型,慢牲敗血癥型,極少見(jiàn)多發(fā)生于成人間歇性發(fā)熱，皮膚瘀點(diǎn)或皮疹，關(guān)節(jié)痛持續(xù)數(shù)周至數(shù)月一般情況良好反復(fù)多次血培養(yǎng)或瘀點(diǎn)涂片檢查可檢出病原菌,嬰幼兒流腦的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)不典型腦膜刺激征可不明顯,嬰幼兒和老年流腦,老年流腦的特點(diǎn)暴發(fā)型發(fā)病率較上呼吸道感染癥狀多見(jiàn)意識(shí)障礙明顯瘀點(diǎn)瘀斑發(fā)生率高血白細(xì)胞數(shù)可能不高 并發(fā)癥多，預(yù)后差,血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)

16、胞多明顯增高腦脊液：混濁，壓力增高，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高，蛋白質(zhì)含量增高，糖及氯化物明顯減低細(xì)菌學(xué)檢查皮膚瘀點(diǎn)或腦脊液涂片染色檢查血或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本及時(shí)送檢血清學(xué)檢測(cè)：特異性抗原、抗體,實(shí)驗(yàn)室檢查,少見(jiàn)并發(fā)癥：中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎等后遺癥：硬膜下積液、腦積水、腦神經(jīng)損害（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等），肢體癱瘓、癲癇或精神障礙,并發(fā)癥與后遺癥,早期診斷，早期就地治療對(duì)癥治療： 降溫、

17、鎮(zhèn)靜、脫水等病原治療：對(duì)病原菌敏感且能透過(guò) 血腦屏障的抗菌藥物,治療（普通型）,,,,表 抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類,休克型－盡早應(yīng)用有效抗菌藥物－迅速糾正休克：擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥物－腎上腺皮質(zhì)激素：短期應(yīng)用 －抗DIC治療：肝素、新鮮血、血漿及凝血酶原復(fù)合物、維生素K－必要時(shí)強(qiáng)心劑,治療（暴發(fā)型）,腦膜腦炎型－盡早應(yīng)用有效抗菌藥物－減輕腦水腫、防止腦疝－腎上腺皮質(zhì)激素－

18、保持呼吸道通暢，吸氧、呼吸興奮劑、氣管切開(kāi)及應(yīng)用人工呼吸器－降溫、鎮(zhèn)靜、亞冬眠,菌苗預(yù)防注射 藥物預(yù)防：復(fù)方新諾明、利福平,預(yù)防,流行性乙型腦炎 Epidemic Encephalitis B,乙腦病毒屬蟲(chóng)媒病毒B組，披蓋病毒科，黃病毒屬呈球形核心為單股正鏈RNA，外有脂蛋白的包膜抵抗力較弱，但耐低溫和干燥,病原學(xué),傳染源：幼豬是主要傳染源傳播途徑：通過(guò)蚊蟲(chóng)叮咬傳播易感性：普遍易感，好發(fā)于10歲以下兒童， 尤其是

19、2～6歲兒童隱性感染率高高度散發(fā)性，集中暴發(fā)少，家庭成員中少有 同時(shí)多人發(fā)病地區(qū)性：亞洲東部的熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)季節(jié)性：集中在7、8、9三個(gè)月,流行病學(xué),圖 乙腦的傳播途徑,病毒血癥病毒對(duì)神經(jīng)組織直接侵襲：神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)免疫性損傷：血管套,發(fā)病機(jī)制,病變范圍較廣，可累及腦及脊髓大腦皮質(zhì)、間腦和中腦最為嚴(yán)重大腦和腦膜有充血、水腫和出血神經(jīng)細(xì)胞不同程度變性，腫脹和壞死血管內(nèi)瘀血，附壁血栓及出血

20、灶血管周圍形成“血管套”膠質(zhì)細(xì)胞增生噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象壞死軟化灶,病理改變,臨床表現(xiàn)：初期,潛伏期4～21日，一般為10～14起病急體溫在1～2日內(nèi)高達(dá)39～40℃ 頭痛、惡心和嘔吐嗜睡或精神倦怠可有頸強(qiáng)直及抽搐持續(xù)1～3日,起病急體溫在1～2日內(nèi)高達(dá)39～40C頭痛、惡心和嘔吐嗜睡或精神倦怠可有頸強(qiáng)直及抽搐持續(xù)1～3日,臨床表現(xiàn)（初期）,高熱：體溫常高達(dá)40℃以上，熱度、熱程與病情相關(guān)意識(shí)障礙：嗜睡、譫妄、

21、昏迷等，程度、持續(xù)時(shí)間與病情相關(guān)抽搐：頻率、嚴(yán)重性與病情相關(guān),臨床表現(xiàn)（極期）,呼吸衰竭：延腦呼吸中樞病變、腦水腫、腦疝、顱內(nèi)高壓和低血鈉腦病等所致高熱、抽搐和呼吸衰竭相互影響神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：深淺反射，病理反射，腦膜刺激征，肢體強(qiáng)直性癱瘓或肌張力增高，去大腦強(qiáng)直，聽(tīng)覺(jué)障礙，視力障礙，感覺(jué)障礙,臨床表現(xiàn)（極期）,General features of encephalitis,IrritabilityAltered perso

22、nalityDrowsinessAtaxiaExcessively brisk tendon reflexesUp-going plantar responsesSigns of cerebral or brainstem failure (sluggish or absent pupil reflexes, intermittent breathing patterns)Signs of brain swelling (f

23、ocal neurological signs, papilloedema),體溫逐漸下降精神神經(jīng)癥狀逐日好轉(zhuǎn)恢復(fù)期癥狀后遺癥,臨床表現(xiàn)（恢復(fù)期）,血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，嗜酸粒細(xì)胞減少腦脊液：壓力增高，無(wú)色透明或微混，白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高，早期中性粒細(xì)胞稍多，氯化物正常，糖正?；蚱摺Ｔ缙谀X脊液檢查可正常血清學(xué)檢查：IgG、IgM生化指標(biāo)：NSE，CK,實(shí)驗(yàn)室檢查,支氣管肺炎肺不張敗血癥尿路感染褥瘡 上消化道

24、大出血,并發(fā)癥,,尚無(wú)特效的抗病毒藥物護(hù)理極重要：定時(shí)翻身、側(cè)臥，拍背、吸痰、口腔清潔、防止褥瘡、防止舌咬傷、鼻飼等把好“三關(guān)”：高熱、抽搐、呼吸衰竭重型、極重型預(yù)防性地應(yīng)用抗菌藥物,治療,物理降溫為主，藥物降溫為輔體溫控制在38℃為宜物理降溫：控制室溫、冰帽、冰袋、酒精浴、冷鹽水灌腸等藥物降溫：阿斯匹林、消炎痛、安乃近（滴鼻）、亞冬眠等,治療（高熱）,去除病因腦水腫所致者以脫水為主因呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，以吸

25、痰、給氧為主因高熱所致者以降溫為主因腦實(shí)質(zhì)病變引起者，使用鎮(zhèn)靜劑,治療（抽搐）,依引起的原因給予及時(shí)治療呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰、翻身引流、霧化吸入腦水腫所致者用脫水劑治療中樞性呼吸衰竭者使用呼吸興奮劑血管擴(kuò)張劑氣管插管、氣管切開(kāi),治療（呼吸衰竭）,功能訓(xùn)練理療針灸按摩高壓氧治療,治療（恢復(fù)期及后遺癥處理）,預(yù)防,控制傳染源防蚊和滅蚊按種滅活疫苗,結(jié)核性腦膜炎,概述,結(jié)核桿菌引起的非化膿性腦膜炎最常見(jiàn)的、

26、最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病之一，占肺外結(jié)核5%～15%細(xì)胞免疫低下者發(fā)病率高成人、兒童發(fā)生率各占50%臨床表現(xiàn)多樣化、腦脊液不典型死亡率或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥達(dá)50%,發(fā)病機(jī)制,結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果直接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔 腦膜 原發(fā)病灶 血 腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶 破潰,外傷 疾病 （麻疹、百日咳 ）,,,,,,,,,病理改變(1)

27、,腦膜 彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核 結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV,結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出,腦實(shí)質(zhì) 室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管 膜炎、脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受 累出現(xiàn)截癱等腦血管 早期急性動(dòng)脈炎

28、 晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞 腦室質(zhì)軟化,,,病理改變(2),,脈絡(luò)膜充血 腦脊液生成增加（早期） 腦膜炎癥黏連 腦脊液回吸收減少 大腦導(dǎo)水管及第 交通性腦

29、積水 四腦室以上阻塞  阻塞性腦積水,,,,,,,病理改變(3),左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢 左、右側(cè)腦室 血漿 室間孔  第三腦室

30、 第三腦室血 脈絡(luò)叢液 循 中腦導(dǎo)水管環(huán)系統(tǒng) 第四腦室脈絡(luò)叢 第四腦室 腦部

31、 左側(cè)孔 中央孔 右側(cè)孔靜脈竇 腦蛛網(wǎng)膜粒 腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腦脊液循環(huán)圖,臨床表現(xiàn)：非典型表現(xiàn),以精神異常為突出表

32、現(xiàn)以急性化膿性腦膜炎為首發(fā)癥狀以頭痛為首發(fā)癥狀86%有頭痛，20%無(wú)發(fā)熱腦實(shí)質(zhì)受損為首發(fā)癥狀腦神經(jīng)受損為首發(fā)癥狀以腦血管病為首發(fā)癥狀以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀,診斷(1),細(xì)菌學(xué)診斷：陽(yáng)性率低 涂片10%，培養(yǎng)20%～30%，與病期、取材部位、CSF量、檢查方法、次數(shù)等因素有關(guān) 快速培養(yǎng)：陽(yáng)性率高，時(shí)間縮短 BACTEC-TB460或960以及BacT ALERT 3D,免疫學(xué)診斷 -結(jié)核抗體測(cè)定

33、 結(jié)核桿菌38Kda抗原、膜蛋白抗原、PPD抗原對(duì)結(jié)腦的診斷價(jià)值，敏感性分別為51.8%、 53.6%、55.4%；特異性分別為100%、100%和94% 假陽(yáng)性率在2-15%，假陰性率在5-45% -結(jié)核抗原測(cè)定 BAS放射免疫法 反相被動(dòng)血凝試驗(yàn),診斷(2),生化檢查方法腺苷脫氨酶(ADA）： 敏感度 50%～90%結(jié)核桿菌硬脂酸(TSA)：特異性 100%基因診斷CT、MR檢查 基底池滲出：

34、明顯強(qiáng)化，呈絨線樣、斑片、團(tuán)快、串珠、結(jié)節(jié)樣或環(huán)形強(qiáng)化 顱內(nèi)結(jié)核瘤形成,診斷(4),治療(1),化學(xué)治療第一線抗結(jié)核藥：IHN、RFP、EMB、PZA、SM等。 第二線抗結(jié)核藥：PAS、丁胺卡那第三線抗結(jié)核藥：胺硫脲、環(huán)絲氨酸等透過(guò)BBB ：INH、RFP、PZA、環(huán)絲氨酸有條件透過(guò)BBB：SM、EMB、PAS殺菌藥：INH、RFP條件殺菌藥：PZA、SM抑菌藥：EMB、PZA、丁胺卡那,化學(xué)治療,遵循“早期、聯(lián)合、長(zhǎng)

35、期、足量”原則早期：越早越好聯(lián)合：強(qiáng)化治療期（2～3M），3～4種易透過(guò)BBB的殺菌劑或 加1個(gè)抑菌劑鞏固治療期（10～24M），至少1種殺菌劑或加1個(gè)抑菌劑適量、規(guī)則、全程： IHN：1200mg/d 3m; 900mg/d 6m; 600mg/d 12m;300mg/d 維持治療,糖皮質(zhì)激素的輔助治療 目前尚有爭(zhēng)議,治療(2),隱球菌腦膜炎 Cryptococcal Meningitis,病原菌多為新型隱球菌，其次

36、為白色假絲酵母菌、曲霉等臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎相似，病情進(jìn)展更為緩慢多發(fā)生于兔疫能力低下者，如血液病、腫瘤、自身免疫、肝硬化、糖尿病等，特別應(yīng)用免疫抑制劑治療的病人腦脊液變化與結(jié)核性腦膜炎類似診斷依賴病原學(xué)檢查,概述,cryptococcus neoformans,監(jiān)測(cè)血/尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)，注意尿量變化，必要時(shí)測(cè)血?dú)馍铎o脈穿刺護(hù)理鞘注的不良反應(yīng)：頭/惡/吐、放射性痛、尿潴留、下肢感覺(jué)喪失、輕癱,治療注意事項(xiàng),狂犬病R

37、abies,概 述,狂犬病是由狂犬病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的人類病死率最高的急性傳染病屬人獸共患的自然疫源性疾病臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等無(wú)特效治療方法，病死率幾乎達(dá)100％,病原學(xué)（1）,狂犬病毒：形似子彈，屬?gòu)棤畈《究?，單股?fù)鏈RNA，表面有脂蛋白包膜狂犬病毒的蛋白是由5個(gè)主要蛋白和2個(gè)微小蛋白構(gòu)成：P蛋白－RNA轉(zhuǎn)錄酶G蛋白－中和抗體N蛋白－核衣殼M1－群特異性抗原M2－表面

38、抗原P43，P40功能不明確,圖 狂犬病毒電鏡圖,,病原學(xué)（2）,街毒株(street virus)：從患者和狂犬病動(dòng)物分離的狂犬病毒，是人和動(dòng)物的病原體固定株(fixed virus)：經(jīng)過(guò)系列傳代適應(yīng)特定宿主后，可用于制作狂犬病疫苗,病原學(xué)（3）,存在于神經(jīng)和唾液中，對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)，對(duì)有機(jī)溶劑、表面活性物質(zhì)、酸、堿和熱敏感狂犬病毒傳代常用細(xì)胞 地鼠腎細(xì)胞人二倍體細(xì)胞,流行病學(xué)（1）,傳染源：主要傳染源是狂犬，

39、約占80％～90％，其次是貓、豬、牛和野獸；在南美洲，帶病毒的吸血蝙蝠是當(dāng)?shù)刂匾獋魅驹?；人傳人例子甚少傳播途徑：主要通過(guò)咬傷傳播,流行病學(xué)（2）,易感性：人被病犬咬傷后而未預(yù)防接種者，其發(fā)病率約為15％～70％發(fā)病與否的影響因素：咬傷部位、創(chuàng)傷程度、衣著厚薄、傷口的局部處理方法、預(yù)防接種及時(shí)傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15%左右,發(fā)病機(jī)制（1）,病毒→骨骼肌小量增殖(1～2W,72hr) →與乙酰膽堿受體結(jié)合侵入周圍神經(jīng)

40、→中樞神經(jīng)系統(tǒng)(3mm/hr)大量增殖→腦炎→沿傳出神經(jīng)作離心運(yùn)動(dòng)，侵入各器官組織，尤以唾液腺等處病毒量較多病毒一般不進(jìn)入血流,發(fā)病機(jī)制（2）,迷走、舌咽及舌下N核受損→吞咽肌及呼吸肌痙攣→恐水、吞咽和呼吸困難交感N受累→唾液分泌和出汗增多迷走、交感和心臟神經(jīng)節(jié)受累→心血管功能紊亂或猝死,病理改變,主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底海馬回和腦干部位及小腦損害最為明顯。外觀有充血、水腫、微小出血等特征性病理變化是嗜酸性包涵體，稱

41、內(nèi)基小體(Negri body),內(nèi)基小體(Negri body),為狂犬病毒的集落在神經(jīng)細(xì)胞的胞漿內(nèi)、呈圓形或橢圓形，直徑3～5?m蘇木精伊紅染色時(shí)呈紅色最常見(jiàn)于海馬及小腦蒲肯野細(xì)胞中可作為狂犬病病理診斷的依據(jù),臨床表現(xiàn),潛伏期：長(zhǎng)短不一，一般為1～3個(gè)月（5日～19年或更長(zhǎng)），與咬傷部位有關(guān)臨床分型：兩型狂躁型：我國(guó)常見(jiàn)麻痹型臨床經(jīng)過(guò)：分為前驅(qū)期、興奮期、麻痹期3期,臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期,低熱、全身不適、食欲減退、頭痛、

42、全身痛和乏力，類似感冒恐懼不安，煩躁失眠，對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X(jué)，為最有意義的早期癥狀持續(xù)2～4日,臨床表現(xiàn)：興奮期,高度興奮，突出為極度恐怖表情，有大難臨頭的感覺(jué)恐水、怕光、怕風(fēng)、怕聲交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，大量流涎、大汗全身肌肉陣發(fā)性抽搐，呼吸困難和發(fā)紺體溫升高（38～40℃）持續(xù)1～3日,臨床表現(xiàn)：麻痹期（3）,患者肌肉痙攣停止，進(jìn)入全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進(jìn)

43、入昏迷狀態(tài)，最后因呼吸衰竭、循環(huán)衰竭死亡持續(xù)時(shí)間較短，一般為6～18小時(shí) 本病全病程一般不超過(guò)6日,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC及中性輕至中度增多腦脊液：WBC及蛋白可稍增多，糖及氯化 物正常腦組織病理檢查：可見(jiàn)內(nèi)基小體病毒分離及免疫學(xué)檢查：用于確診,診斷,動(dòng)物咬傷或抓傷史典型臨床表現(xiàn)確診有賴于檢查病毒抗原，或尸解腦組織病理觀察到內(nèi)基小體,治療與預(yù)后,發(fā)病后，病死率高達(dá)100％對(duì)癥

44、治療,傷口處理,盡快用20％肥皂水或0.1%新潔爾滅反復(fù)沖洗傷口，至少半小時(shí)擠出污血，沖洗后用70％酒精擦洗及濃碘反復(fù)涂拭傷口一般不縫合或包扎，以便排血引流注射抗狂犬病免疫血清及預(yù)防破傷風(fēng),預(yù)防接種,注射狂犬病疫苗是預(yù)防狂犬的惟一方法，所有被動(dòng)物（犬）咬傷者應(yīng)盡快接種疫苗地鼠腎細(xì)胞疫苗和人二倍體細(xì)胞疫苗地鼠腎細(xì)胞疫苗全程5針，在30日內(nèi)注射完，按療程分別在0、3、7、14和30日各肌注1針（2ml),脊髓灰質(zhì)炎Poliomy

45、elitis,脊髓灰質(zhì)炎病毒屬微小RNA病毒科的腸道病毒屬 呈球形裸露無(wú)包膜，外衣不含類脂質(zhì) 在pH 3～10的環(huán)境中活力穩(wěn)定，對(duì)高溫及干燥十分敏感,病原學(xué),傳染源：人類是惟一天然宿主 ，病人、隱性感染者及帶病毒者是本病的傳染源 傳播途徑：糞–口途徑傳播為主 易感性：普遍易感免疫性：感染后可獲得對(duì)同型病毒的持久免疫力流行季節(jié)：終年散發(fā)，但以夏、秋季節(jié)為多,流行病學(xué),病毒經(jīng)口咽部及消化道侵入人體，在局部淋巴組織如扁桃體、咽

46、壁集合淋巴組織等處增殖，并于數(shù)小時(shí)至1日內(nèi)播散至深部淋巴組織及淋巴結(jié)，產(chǎn)生第一次病毒血癥，將病毒播散到全身單核–吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 少數(shù)病例，病毒在單核–吞噬細(xì)胞系統(tǒng)大量增殖后進(jìn)入血流，產(chǎn)生第二次病毒血癥，侵犯各種非神經(jīng)組織和器官如呼吸道、腸道、心、腎、肝、脾、腎上腺等 血液中特異性抗體出現(xiàn)的時(shí)間和量的多寡是決定疾病發(fā)展過(guò)程和病毒能否侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要因素,發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)染色體溶解，重者細(xì)胞核濃縮，細(xì)胞壞死，最后被吞噬細(xì)胞清

47、除病灶周圍組織炎性改變，有充血、水腫，血管周圍以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主急性期軟腦膜及蛛網(wǎng)膜均可見(jiàn)散在炎性病灶，CSF可有炎性改變淋巴組織廣泛的退行性和增生性改變，以腸壁、腸系膜和呼吸道淋巴組織為主,病理改變,起病大多以發(fā)熱開(kāi)始，伴食欲不振、全身不適、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀或有咽痛、咳嗽、流涕等上呼吸道癥狀，但神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常經(jīng)過(guò)1～4日，大多數(shù)患者熱退，癥狀消失,臨床表現(xiàn)（前驅(qū)期）,可緊接前驅(qū)期熱退后出現(xiàn)，也可發(fā)生于熱退后1

48、～6日體溫再次上升，以雙峰熱型進(jìn)入本期此類病例約占10％～30％另有不少病例無(wú)前驅(qū)期，可直接進(jìn)入癱瘓前期臨床上除發(fā)熱外，出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,臨床表現(xiàn)（癱瘓前期）,脊髓型：最多見(jiàn)，癱瘓肌群分布以不規(guī)則及不對(duì)稱為特點(diǎn) 腦干型 ：系中腦、腦橋及延髓等部位病變引起腦神經(jīng)麻痹，其所支配的肌群發(fā)生癱瘓 腦型：極為少見(jiàn)，病人以神志改變和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞功能改變?yōu)橹?，可發(fā)生痙攣性癱瘓 混合型：上述數(shù)型并存，以脊髓和腦干型同時(shí)出現(xiàn)者最多見(jiàn)

49、,臨床表現(xiàn)（癱瘓期）,常見(jiàn)于癱瘓后1～2周急性期過(guò)后癱瘓肌功能逐漸恢復(fù)正常，一般從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，腱反射亦逐漸恢復(fù)最初3～6個(gè)月恢復(fù)較快，此后速度減慢重者常需12～18個(gè)月甚至更長(zhǎng)才能恢復(fù),臨床表現(xiàn)（恢復(fù)期）,頑固性癱瘓跛行甚至不能站立,臨床表現(xiàn)（后遺癥期）,呼吸道并發(fā)癥多見(jiàn)肺炎、肺不張、肺氣腫肺血管栓塞,并發(fā)癥,外周血白細(xì)胞CSF檢查：一般為（50～300）?106/L或更高 病毒分離：臨床少有應(yīng)用 血清學(xué)檢測(cè)：補(bǔ)體

50、結(jié)合試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,尚無(wú)抗脊髓灰質(zhì)炎病毒的特效藥物急性期治療包括對(duì)癥處理、支持療法和并發(fā)癥治療前驅(qū)期及癱瘓前期 必須臥床休息 在癱瘓靜止后可應(yīng)用地巴唑、加蘭他敏等促進(jìn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)發(fā)生呼吸困難時(shí)須區(qū)分原因，積極進(jìn)行搶救當(dāng)體溫下降至正常，肌痛消失，癱瘓停止發(fā)展后即可采用針灸、推拿、功能鍛煉、理療等促進(jìn)肌力恢復(fù),治 療,預(yù)防,口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗（oral polio vaccine, OPV）滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗（inacti