中樞神經(jīng)系統(tǒng)mr診斷

1、1,（四）聽神經(jīng)瘤? 聽神經(jīng)瘤(acoustic neurinoma)是顱神經(jīng)腫瘤中最常見的一種，占顱內(nèi)腫瘤的8％-10％。? 成人常見的后顱窩腫瘤，約占后顱窩腫瘤的40％，占橋小腦角腫瘤的80％。? 男略多于女。好發(fā)于中年人，10歲以下很少見(0.12％)。? 聽神經(jīng)由橋延溝至內(nèi)耳門長約lcm，稱近側(cè)段；在內(nèi)耳道內(nèi)長約lcm，稱遠(yuǎn)側(cè)段。聽神經(jīng)瘤3／4發(fā)生在遠(yuǎn)側(cè)段，1／4在近側(cè)段。,2,【臨床與病理】? 聽神經(jīng)瘤多起源于聽神經(jīng)

2、的前庭部分的神經(jīng)鞘(施萬細(xì)胞)，絕大多數(shù)為神經(jīng)鞘瘤。起源于耳蝸神經(jīng)少見。? 為良性腦外腫瘤，呈圓形或橢圓形，有完整包膜，血供豐富或不豐富。? 早期位于內(nèi)耳道內(nèi)，以后發(fā)展長入橋小腦角。? 腫瘤長大可退變或脂肪性變，亦可形成囊腫，偶有腫瘤出血。,3,? 可有內(nèi)耳道擴(kuò)大。? 大者可壓迫腦干和小腦，使其移位，產(chǎn)生阻塞性腦積水。? 多為單側(cè)，偶為雙側(cè)，可與神經(jīng)纖維瘤病或腦膜瘤并發(fā)。? 臨床主要表現(xiàn)為橋腦小腦角綜合征，即病側(cè)聽神經(jīng)、面神

3、經(jīng)和三叉神經(jīng)受損以及小腦癥狀。腫瘤占位及壓迫第四腦室形成高顱壓。,4,【MRI表現(xiàn)】? 腫瘤位于橋小腦角，為圓形或分葉狀，多呈不均勻長T1、長T2信號，多有囊變。? 少數(shù)可伴有出血，明顯者可在血腫與囊變交界處形成液平。? MRI可清晰顯示內(nèi)耳道內(nèi)小或微小聽神經(jīng)瘤（＜1.5cm）。? 大部分腫瘤伴有一定程度內(nèi)耳道擴(kuò)大，MRI不如CT顯示清楚。,5,? 增強(qiáng)掃描，腫瘤實性部分明顯強(qiáng)化，囊變部分無強(qiáng)化，腫瘤顯示更為清楚。? 當(dāng)聽

4、神經(jīng)瘤較大時可出現(xiàn)明顯的腦外占位征象，其表現(xiàn)與CT掃描所見相同，但MRI由于無骨偽影的影響，顯示更加清楚。,6,7,8,9,【診斷與鑒別診斷】? 表現(xiàn)典型者診斷不難。? 當(dāng)聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)不典型或腫瘤較大時，有時需與橋小腦角腦膜瘤、膽脂瘤和三叉神經(jīng)瘤等鑒別。,10,（四）腦轉(zhuǎn)移瘤? 腦轉(zhuǎn)移瘤(metastatic tumor of the brain)較常見，以往統(tǒng)計占顱內(nèi)腫瘤的3.19％~12.92％，實際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此，近年MRI

5、發(fā)現(xiàn)可占所有顱內(nèi)腫瘤的40%。? 可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰年齡40~60歲，約占80％，男性稍多于女性，男女比例約為1.1：1。,11,【臨床與病理】? 腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的頻率由多到少依次為肺癌（27.5%~64.2%）、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、甲狀腺癌等。部分（10%~14%）發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時并無原發(fā)腫瘤癥狀，另有10％~15％查不到原發(fā)瘤。? 轉(zhuǎn)移部位以幕上多見，占80％；幕下占20％。? 70％~80％為多發(fā)，多位于皮質(zhì)髓

6、質(zhì)交界區(qū)。,12,? 腫瘤與正常腦組織分界清楚，腫瘤中心常發(fā)生壞死、囊變和出血，少數(shù)可見鈣化。? 腫瘤周圍水腫明顯，程度與腫瘤類型有關(guān)。? 腫瘤血供多較豐富。? 轉(zhuǎn)移途徑以血行轉(zhuǎn)移最多見，亦可直接侵犯或經(jīng)腦脊液循環(huán)種植轉(zhuǎn)移。? 臨床表現(xiàn)主要有頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、視神經(jīng)乳頭水腫等。有時表現(xiàn)極似腦中風(fēng)，極少數(shù)病人表現(xiàn)為癡呆。約5％~12％的病人無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,13,【MRI表現(xiàn)】? 腫瘤為多發(fā)（65%）或單發(fā)（35%），

7、多位于皮質(zhì)下區(qū)。? 腫瘤呈長T1長T2信號，由于病理情況復(fù)雜，腫瘤信號變化較多。? 瘤周水腫廣泛，占位效應(yīng)明顯。腫瘤小而水腫明顯為其特征之一。? 增強(qiáng)掃描，腫瘤有明顯強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化形態(tài)多種多樣，如結(jié)節(jié)狀、環(huán)形、花環(huán)狀，有時內(nèi)部還有不規(guī)則小結(jié)節(jié)。,14,? 在T2WI上腫瘤表現(xiàn)為低信號或等信號，多半是結(jié)腸癌、骨肉瘤、黑色素瘤。? 有出血的轉(zhuǎn)移瘤，提示來自黑色素瘤、絨癌、甲狀腺癌和肺癌等。? 癌性腦膜炎平掃僅見腦池、腦溝增寬，也

8、可有腦室擴(kuò)大。增強(qiáng)掃描，可見腦膜或室管膜強(qiáng)化，小腦幕也可呈不規(guī)則強(qiáng)化。有時還可見模糊的結(jié)節(jié)或腫塊。? 對小的腦轉(zhuǎn)移瘤和顱底、顱頂以及幕下腦干和小腦轉(zhuǎn)移灶的顯示，MRI明顯優(yōu)于CT。,15,16,17,【診斷與鑒別診斷】? 表現(xiàn)典型者診斷不難。? 多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意與多發(fā)結(jié)核瘤、多中心性腦膠質(zhì)瘤鑒別；單發(fā)大的轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)多無特征，難與囊性星形細(xì)胞瘤、有囊變的淋巴瘤和腦膿腫等鑒別。,18,二、腦膿腫? 腦膿腫(brain absc

9、ess)幕上多見，且顳葉居多，占幕上膿腫的40％，也可見于額、頂、枕葉，小腦膿腫少見，偶見于垂體。? 常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎球菌等。? 感染源有如下四條：①鄰近感染向顱內(nèi)蔓延(占60％~70％)；②血源性感染(占25％左右)；③直接感染(占10％)；④隱源性感染。,19,【臨床與病理】病理1.急性腦炎期 灰質(zhì)血運豐富，抵抗力強(qiáng)，故炎癥在白質(zhì)發(fā)展。表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)的水腫，白細(xì)胞滲出，點狀出血(小血管栓塞和破裂

10、)和小的軟化灶。2.化膿期 隨著壞死液化區(qū)擴(kuò)大而融合為膿腔，多中心融合的膿腔內(nèi)可見分隔。周圍有不規(guī)則的炎性肉芽組織，相鄰區(qū)有膠質(zhì)增生，水腫開始減輕。,20,3.包膜形成期 包膜形成與機(jī)體抵抗力和細(xì)菌毒力有關(guān)。通常在1-2周初步形成，4~8周形成良好，但也有6~12個月包膜仍未形成的。 膿腫壁內(nèi)層為炎癥細(xì)胞帶，中層為肉芽和纖維組織，外層是神經(jīng)膠質(zhì)層。膿液可呈液態(tài)、干酪或凝塊。膿腫中心多壞死，膿腫破潰外溢，均可

11、形成多房膿腫。,21,臨床表現(xiàn)? 初期病人除原發(fā)感染癥狀外，一般都有急性全身感染癥狀。包膜形成以后，上述癥狀好轉(zhuǎn)或消失，并逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦病灶癥狀。以后可因腦疝形成或膿腫破潰而使病情突然惡化。,22,【MRI表現(xiàn)】1．急性腦炎期? 腦炎初期，病變范圍小，位于皮層或皮髓質(zhì)交界處，T2WI呈略高信號，但需仔細(xì)辨認(rèn)，F(xiàn)lair像顯示清楚。? 病變發(fā)展，范圍增大，T1WI為低信號，T2WI為高信號，占位效應(yīng)明顯。,23,2．化膿期

12、和包膜形成期? 膿腫（腔）和其周圍水腫為長T1、長T2信號，兩者之間的膿腫壁為環(huán)形等T1、等T2信號。? 增強(qiáng)掃描，膿腫壁顯著強(qiáng)化，膿腔不強(qiáng)化。延遲掃描，增強(qiáng)環(huán)厚度向外進(jìn)一步擴(kuò)大，提示膿腫損害血腦屏障。 膿腫壁一般光滑，無結(jié)節(jié)。但多房膿腫，可形成壁結(jié)節(jié)假象。有些膿腫亦可形成壁結(jié)節(jié)，花環(huán)狀結(jié)構(gòu)。,24,25,【診斷與鑒別診斷】? 表現(xiàn)典型者診斷不難。? 鑒別診斷：星形細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、放射性腦壞死、腦內(nèi)血腫吸收期、

13、手術(shù)后殘腔。,26,三、腦血管疾病（一）腦梗死? 腦梗死(cerebral infarction)是一種缺血性腦血管疾病，其發(fā)病率在腦血管病中占首位，主要有腦動脈粥樣硬化血栓形成后腦梗死和腦栓塞所致腦梗死等。? 可分為缺血性腦梗死、腔隙性腦梗死和出血性腦梗死，后者由前二者轉(zhuǎn)變而來。,27,1.缺血性腦梗死（ischemic cerebral infarction）【臨床與病理】? 梗死發(fā)生后4~6小時腦組織發(fā)生缺血與水腫，繼而

14、出現(xiàn)壞死。1~2周后腦水腫逐漸減輕，壞死腦組織液化，梗死區(qū)出現(xiàn)吞噬細(xì)胞浸潤，清除壞死組織，同時有膠質(zhì)細(xì)胞增生和肉芽組織形成，8~10周后形成含液體的囊腔即軟化灶。,28,? 少數(shù)缺血性腦梗死在發(fā)病24~48小時后至3周內(nèi)可因再灌注或（和）側(cè)枝循壞形成而發(fā)生梗塞區(qū)內(nèi)出血，轉(zhuǎn)為出血性腦梗死(hemorrhagic cerebral infarction)。? 臨床表現(xiàn)依梗死區(qū)部位不同而異。常見臨床癥狀和體征包括偏癱和偏身感覺障礙、偏盲、失

15、語等，小腦或腦干梗塞時常有共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、嗆咳等癥狀。? 常于休息或睡眠時起病。,29,【MRI表現(xiàn)】? 腦梗死部位以大腦中動脈或其分支分布區(qū)最多見，其次為大腦后、大腦前動脈或其分支分布區(qū)以及小腦主要動脈分布區(qū)。? 軸位像上典型形狀為扇形或楔形，與閉塞血管供血區(qū)相一致，也可呈不規(guī)則形。,30,? 在梗死6小時之內(nèi)，由于細(xì)胞毒性水腫，梗死區(qū)含水量增加，T1、T2 稍延長，但常規(guī)MRI常仍難以明確；? DWI和PWI可明確診斷，

16、且可于更短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶，有利于臨床早期治療。? 此后發(fā)生血管源性水腫、細(xì)胞死亡、髓鞘脫失、血腦屏障破壞等，梗死區(qū)呈長T1和長T2信號改變。,31,? 腦梗死后期，小的病灶可以不顯示；大的病灶形成軟化灶或囊腔，T1與T2顯著延長，類似腦脊液，并有局部腦萎縮。? 如為較大動脈閉塞，急性期MRA可顯示。? 腦梗死發(fā)病后至3~4周內(nèi)因水腫存在，有不同程度占位效應(yīng)。? 梗塞區(qū)繼發(fā)出血者可見出血的相應(yīng)表現(xiàn)，但急性期顯示不如CT明確。?

17、發(fā)病后三個月內(nèi)，增強(qiáng)掃描可見腦回狀或不均勻斑片狀強(qiáng)化。一般不需進(jìn)行增強(qiáng)掃描。,32,33,34,35,【診斷與鑒別診斷】? 表現(xiàn)典型者診斷不難。? 不典型時應(yīng)注意與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫及腦脫髓鞘病變等相鑒別。,36,2.腔隙性腦梗死(1acunar cerebral infarction)? 腔隙性梗死是腦穿支小動脈閉塞引起的深部腦組織較小面積的缺血性壞死。? 主要病因是高血壓和腦動脈硬化，好發(fā)部位為基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦區(qū)，也可

18、發(fā)生于腦干、額葉與半卵圓中心白質(zhì)區(qū)、小腦等區(qū)域，可多發(fā)。,37,【臨床與病理】? 病理改變?yōu)榫植磕X組織缺血、壞死，約一個月左右形成軟化灶。? 腔隙灶直徑一般5~15mm，＞10mm者稱為巨腔隙，最大者可達(dá)20~35mm，是由2個以上穿動脈閉塞所致。,38,? 臨床表現(xiàn)可有輕偏癱，偏身感覺異?；蛘系K等局限性癥狀。? 梗死部位不同，臨床表現(xiàn)各異，相當(dāng)一部分可以沒有明顯的臨床癥狀。? 一般認(rèn)為腔隙性腦梗死癥狀輕而且局限，預(yù)后也好。但個

19、別嚴(yán)重者可發(fā)展為腔隙狀態(tài)，即因多發(fā)腔隙梗死，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛損害，病灶呈階梯狀惡化，最終導(dǎo)致癡呆、球麻痹等。,39,【MRI表現(xiàn)】? 病灶呈長T1、長T2信號，邊界清楚，單發(fā)或多發(fā)，F(xiàn)lair像顯示最清晰；后期如囊變，F(xiàn)lair像則呈低信號。? 一般沒有明顯占位效應(yīng)。? 發(fā)病后1個月內(nèi)，增強(qiáng)掃描可見均勻或不均勻斑片狀強(qiáng)化。一般不需進(jìn)行增強(qiáng)掃描。,40,41,42,【診斷與鑒別診斷】? 表現(xiàn)典型者診斷不難。? 腔隙性腦梗死有時

20、難與軟化灶、血管周圍間隙鑒別，需密切結(jié)合臨床，必要時可行增強(qiáng)掃描。,43,（二）高血壓性腦出血? 高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage)是指高血壓伴發(fā)的小動脈病變，在血壓驟升時小動脈破裂出血。? 是腦內(nèi)出血的最常見原因。其發(fā)生率約占腦出血的40％，發(fā)病率在腦血管疾病中僅次于腦梗死，占第2位，但死亡率卻占腦血管病的首位。? 男女發(fā)病相近，多見于50歲以上成人。,44,【臨床與病理

21、】? 高血壓所致腦小動脈的微型動脈瘤或玻璃樣變，是腦血管破裂出血的病理基礎(chǔ)。任何原因使血壓進(jìn)一步升高，均可導(dǎo)致腦出血。? 出血部位常見于殼核、外囊、丘腦、內(nèi)囊、腦橋、大腦半球白質(zhì)內(nèi)等。出血量不一，可為浸潤性出血，也可形成局限性血腫。直徑在2cm以上的腦出血稱為大型腦出血。,45,出血在不同時期的病理改變：1.急性期 血腫內(nèi)含新鮮血液或血塊，周圍腦組織有一定程度的軟化，還可有點狀出血。2.吸收期 血腫內(nèi)紅細(xì)胞破壞，血塊液化

22、。血腫周圍出現(xiàn)吞噬細(xì)胞，并逐漸形成含有豐富毛細(xì)血管的肉芽組織。 3.囊變期 壞死組織被清除，缺損部分由膠質(zhì)細(xì)胞及膠原纖維形成瘢痕。血腫小可由此類組織填充，血腫大時則遺留囊腔。血紅蛋白產(chǎn)物長久殘存于瘢痕組織中，使該組織呈現(xiàn)棕黃色。,46,? 常因情緒激動、體力活動和過度疲勞等因素誘發(fā)。? 起病急驟，常有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，病情迅速惡化?？捎幸庾R障礙或昏迷。? 高血壓腦出血的神經(jīng)體征，隨出血的不同部位而異。? 當(dāng)腦出血量較大，穿

23、破腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，腰穿可發(fā)現(xiàn)血性腦脊液。,47,【MRI表現(xiàn)】? 出血在不同時期，信號強(qiáng)度不一，信號強(qiáng)度與MR設(shè)備場強(qiáng)及所用掃描序列也有關(guān)。? 急性期(<3天)血腫，血腫在T1WI為等或略低信號，T2WI為低信號。? 亞急性期(3~14天)血腫，T1WI開始出現(xiàn)高信號，由周邊開始，逐漸向內(nèi)發(fā)展。3~6天T2WI仍為低信號，至6~8天起T2WI亦是高信號，從周邊向中央擴(kuò)散。故血腫在這個時期，T1WI和T2WI均為高信號。,4

24、8,? 慢性期(15天~2個月)血腫，呈短T1和長T2信號，即T1WI和T2WI均為高信號，在T2WI上，血腫與水腫之間出現(xiàn)條狀低信號環(huán)（1個月~2個月），提示血腫進(jìn)入慢性期。? 如破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔則有相應(yīng)表現(xiàn)。? 可有不同程度占位效應(yīng)。? 在吸收期（1周~8周）增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。一般不需進(jìn)行增強(qiáng)掃描。,49,超急性期,50,,亞急性早期,亞急性晚期,51,【診斷與鑒別診斷】? 表現(xiàn)典型者診斷不難。? 應(yīng)注意與其他原因所

25、致腦出血鑒別。,52,四、多發(fā)性硬化? 多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)又稱播散性硬化，島性硬化。是以病灶多發(fā)，病程以緩解與復(fù)發(fā)交替為特征的中樞系統(tǒng)脫髓鞘疾病。? 好發(fā)于中青年，女性稍多。? 歐洲地區(qū)MS以白質(zhì)內(nèi)硬化斑為主，一般起病慢，病程長，癥狀輕。而我國的MS以白質(zhì)軟化壞死為主，一般起病快，病程短，癥狀重。,53,【臨床與病理】? 病因不明?？赡芘c早年病毒感染，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的自體免疫反應(yīng)有關(guān)。

26、? 早期髓鞘崩解，小膠質(zhì)細(xì)胞增生形成泡沫細(xì)胞。血管周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。軸索保持。? 中期髓鞘崩解產(chǎn)物逐漸被吞噬細(xì)胞清除，形成壞死灶。軸索消失。? 晚期病灶區(qū)有膠質(zhì)細(xì)胞增生，周圍有網(wǎng)狀與膠原纖維增殖，形成灰色斑塊。,54,? 各期病理征象，往往在同一病人的不同部位看到，病灶多發(fā)，病變新舊不一。? 病灶小自幾毫米，大至幾厘米。病變后期有腦萎縮改變。? 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常是緩解與復(fù)發(fā)交替。常有癲癇、感覺或運動障礙以及精神癥

27、狀等。視神經(jīng)損害可以是早期癥狀之一。腦脊液化驗免疫球蛋白G(IgG)的增高是病變活動的生化指標(biāo)。,55,【MRI表現(xiàn)】? 病灶T1WI為低信號，T2WI為高信號。? 病灶多發(fā)，可見于大腦半球、腦干，也可見于小腦半球，但主要位于側(cè)腦室周圍以及深部腦白質(zhì)，腦干以中腦的大腦腳為多。? 病灶可以幾個毫米至整個側(cè)室周圍，多無占位效應(yīng)，大者可有輕度占位效應(yīng)。,56,? 橫斷面病灶呈圓形或橢圓形。? 冠狀面呈條片狀，可垂直于側(cè)腦室，這種征象稱

28、“直角脫髓鞘征象”。這是因為病灶源于靜脈周圍。? 增強(qiáng)掃描，處于活動期的MS斑塊具有明顯異常強(qiáng)化，呈斑點狀、小片狀或環(huán)狀，穩(wěn)定期可無強(qiáng)化。新老病灶可同時存在。? 大約35％~50％的病人有腦萎縮表現(xiàn)。,57,58,59,【診斷與鑒別診斷】? 表現(xiàn)典型者診斷不難。? 鑒別診斷包括正常年齡增長、免疫有關(guān)腦脊髓炎、轉(zhuǎn)移性腫瘤、腦炎、多灶性膠質(zhì)瘤、皮層下動脈硬化性腦病、多發(fā)性腦梗死、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、放療和化療反應(yīng)以及結(jié)節(jié)病。,60

29、,五、椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤? 神經(jīng)鞘瘤為最常見的椎管內(nèi)腫瘤，占所有椎管內(nèi)腫瘤的29％，起源于神經(jīng)鞘膜的施萬細(xì)胞，故又稱施萬細(xì)胞瘤。,61,【臨床與病理】? 病理上可發(fā)生于脊髓的各個節(jié)段，以頸、胸段略多，呈孤立結(jié)節(jié)狀，有完整包膜，常與1~2個脊神經(jīng)根相連，與脊髓多無明顯粘連。? 腫瘤生長緩慢，脊髓長期受壓，常有明顯壓跡，甚至呈扁條狀，伴有水腫、軟化等。,62,? 腫瘤可發(fā)生囊變，較大的可有小片狀出血，極少發(fā)生鈣化。? 腫瘤從硬膜囊向椎間

30、孔方向生長，使相應(yīng)椎間孔擴(kuò)大。延及硬膜內(nèi)外的腫瘤常呈典型的啞鈴狀。? 臨床最常見于20~40歲，無性別差異。,63,【MRI表現(xiàn)】? 腫瘤呈等或稍短T1、長T2信號。? 邊緣光滑，常較局限，當(dāng)腫瘤較大時常同時累及數(shù)個神經(jīng)根，尤以后根多見。? 腫瘤常位于脊髓背側(cè)，脊髓受壓移位。 ? 腫瘤同側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大（“硬膜下征”）。? 增強(qiáng)掃描，腫瘤均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，其邊界更加清楚銳利，與脊髓分界清楚。? 橫斷面或冠狀面圖像能清