中樞神經(jīng)系統(tǒng)總結(jié)

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué),神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)環(huán)路、突觸與信息傳遞神經(jīng)遞質(zhì)：傳遞快，作用強(qiáng)，選擇性高神經(jīng)調(diào)質(zhì)：調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的作用，慢，持久，范圍廣神經(jīng)激素：神經(jīng)肽類，進(jìn)入血循環(huán)神經(jīng)遞質(zhì)種類：膽堿類：Ach單胺類：DA、NE、E、5-HT氨基酸類：Glu、Asp、 Gly、GABA肽類：OXT、VP和下丘腦調(diào)節(jié)肽、阿片樣肽、胃腸 肽以及P物質(zhì)、神經(jīng)降壓素、血管緊張素Ⅱ等其他：PG、P物質(zhì)、組胺、腺苷Ad、A

2、TP、NO等,戴爾原則：一個神經(jīng)元中只存在一種遞質(zhì)，其全部神經(jīng)末梢均釋放同一種遞質(zhì)。中樞神經(jīng)遞質(zhì)受體的特點：遞質(zhì)與受體結(jié)合的特性：選擇性；相對性；可逆性激動劑與拮抗劑 –競爭性抑制乙酰膽堿ACh：G蛋白耦聯(lián)&配體門控離子通道受體。功能：覺醒(腦干上行激動系統(tǒng))，學(xué)習(xí)記憶(基底核Ach減少—老年型癡呆)，運動調(diào)節(jié)(PD，HD—紋狀體Ach/DA),γ-氨基丁酸GABA:腦內(nèi)最重要的抑制性遞質(zhì)分型：GABAAR, GAB

3、ABR, GABACRGABAAR是鎮(zhèn)靜催眠藥和部分抗癲癇藥的作用靶點。谷氨酸Glu：腦內(nèi)重要的興奮性遞質(zhì)5-羥色氨5-HT：心血管、覺醒－睡眠、痛覺、精神情感活動、下丘腦－垂體分泌5-HT轉(zhuǎn)運體：抗抑郁藥作用靶點5-HT3R blocker：強(qiáng)烈鎮(zhèn)吐,多巴胺DA,,投射通路,,黑質(zhì)-紋狀體：錐體外系,中腦-邊緣：情緒,中腦-皮層：認(rèn)知；思想,結(jié)節(jié)-漏斗：垂體激素分泌 D2R,,精神分裂 D4R 氯丙嗪,D1 R, D

4、5 R (D1-like receptors)D2 R, D3 R, D4 R (D2-like receptors),受體,Dopamine,突觸前受體,多動癥帕金森病,,抑制PRL的分泌，促進(jìn)ACTH，GH分泌,全身麻醉藥：吸入性&靜脈吸入麻醉分期：鎮(zhèn)痛期，興奮期—中樞脫抑制表現(xiàn)外科麻醉期(四級)，中毒期，呼吸抑制，血壓下降作用機(jī)制：類脂質(zhì)學(xué)說：影響神經(jīng)細(xì)胞膜Na+、K+通道；結(jié)合神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)類脂質(zhì)。GAB

5、AA受體學(xué)說：結(jié)合GABAA受體上特殊位點? 受體對GABA敏感性??Cl-通道開放?細(xì)胞膜超極化。,,誘導(dǎo)期,影響麻醉強(qiáng)度的因素：最小肺泡濃度MAC，血/氣分配系數(shù)，腦/血分配系數(shù)硫噴妥鈉：特點：起效極快數(shù)s，無興奮期，再分布5min 適應(yīng)征：誘導(dǎo)麻醉、基礎(chǔ)麻醉，短時間內(nèi)能完成的小手術(shù)缺點：鎮(zhèn)痛、肌肉松弛差；抑制呼吸(新生兒、嬰幼兒禁用)；誘發(fā)喉頭痙攣、支氣管痙攣,氯胺酮：機(jī)制：選擇性 NMDA 受體阻斷劑特點：起效

6、快，對體表疼痛效果好，分離麻醉適應(yīng)征：體表小手術(shù)缺點：意識不完全消失局部麻醉藥：神經(jīng)末梢/神經(jīng)干；暫時、完全、可逆；意識清醒作用機(jī)制：阻斷Na+內(nèi)流——阻斷AP的產(chǎn)生———阻斷AP向CNS的傳遞,常用局部麻醉方法：硬脊膜外麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，傳導(dǎo)麻醉，浸潤麻醉，表面麻醉普魯卡因：毒性?。徊挥糜诒砻媛樽?；腎上腺素延長其作用時間；過敏反應(yīng)；避免配伍磺胺利多卡因：全能麻藥，應(yīng)用最多；快速耐受性；普魯卡因過敏的替代；治療心律失常

7、丁卡因：表面麻醉；毒性大-不用于浸潤麻醉布比卡因：目前作用時間最長的局麻藥(5-10h)；浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、硬膜外麻醉；心臟毒性羅哌卡因：縮血管作用，無需加腎上腺素；硬膜外、臂叢阻滯、浸潤麻醉；產(chǎn)科手術(shù)麻醉依替卡因：運動神經(jīng)阻滯>感覺神經(jīng)阻滯；硬膜外、神經(jīng)阻滯、浸潤麻醉,常用局部麻醉用藥,,局部麻醉的影響因素：1 神經(jīng)元種類和結(jié)構(gòu)：有無髓鞘；神經(jīng)纖維的粗細(xì)；神經(jīng)末梢的種類痛覺>溫覺>觸覺>壓覺>

8、運動纖維2 體液pH值 堿性?，酸性? 3 藥物濃度 與麻醉時間不成正比4 縮血管藥物 腎上腺素 5 局麻藥比重 腦脊液稀釋藥物 吸收及不良反應(yīng)：吸收作用：CNS(先興奮后抑制)；CVS(心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定作用，血壓下降)變態(tài)反應(yīng)：少

9、見于普魯卡因,,全身麻醉藥,吸入性麻醉藥,靜脈麻醉藥,作用機(jī)制：GABAA 類脂質(zhì),硫噴妥鈉：機(jī)制 臨床 不良反應(yīng),氯胺酮：機(jī)制 臨床 分離麻醉,常用藥物：恩氟烷 異氟烷,復(fù)合麻醉：方法及常用藥物,影響因素：MAC 血/氣 腦/血,,,,局部麻醉藥,作用機(jī)制：抑制Na+內(nèi)流,常用藥物：普魯卡因 利多卡因 丁卡因,常用局麻方法及藥物選擇：腰麻-BP?-麻黃堿,不良反應(yīng)：CNS CVS 變態(tài)反應(yīng),影響因素,,小結(jié),鎮(zhèn)靜麻醉藥：通過抑

10、制CNS，緩解過度興奮和引起近似生理性睡眠的藥物。覺醒：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)睡眠：上行抑制系統(tǒng)NREMS：促生長，恢復(fù)體力，分四期，3-4期為慢波睡眠SWS---夜驚，夜游癥REMS：與夢有關(guān)，維持正常精神和智力苯二氮卓類：長效：地西泮(安定)，氟西泮中效：氯氮唑，澳沙西泮短效：三唑侖,苯二氮卓類作用機(jī)制：,苯二氮卓類-BZ受體 ? ? GABA-GABAA受體? GABA能神經(jīng)傳遞

11、功能? ?Cl-通道開放頻率? ? Cl-內(nèi)流? ? 神經(jīng)細(xì)胞超極化抑制 ? 中樞抑制,,苯二氮卓類-藥理作用和臨床應(yīng)用,優(yōu)于巴比妥類,體內(nèi)過程：1、口服吸收良好, 急救用時i.v2、蛋白結(jié)合率高，有再分布3、肝臟代謝，藥物及其活性代謝產(chǎn)物蓄積(t1/2)4、與葡萄糖醛酸結(jié)合，腎臟排泄不良反應(yīng)：治療劑量：后遺效應(yīng)單次大劑量：酒醉感，共濟(jì)失調(diào)中毒量：昏迷、呼吸抑制通過胎盤和乳

12、汁無明顯肝藥酶誘導(dǎo)活性長期服用：藥物耐受性，依賴性和成癮安全范圍大，過量中毒時氟馬西尼解救氯氮卓：治療焦慮性或強(qiáng)迫性神經(jīng)官能癥硝西泮：催眠作用顯著，抗癲癇作用強(qiáng)阿普唑侖：用于鎮(zhèn)靜，抗焦慮，抗抑郁氯硝西泮：對小發(fā)作和肌痙攣性癲癇療效好三唑侖：起效快，時間段，主要用于催眠,巴比妥類長效：苯巴比妥，巴比妥中效：戊巴比妥，異戊巴比妥短效：司可巴比妥超短效：硫噴妥鈉作用機(jī)制：非麻醉劑量：延長Cl-通道開放時間—Cl-內(nèi)

13、流—細(xì)胞超極化大劑量：擬GABA作用Cl離子通道開放律升高,臨床應(yīng)用：鎮(zhèn)靜催眠(臨床少用)；抗驚厥和抗癲癇；麻醉前給藥；新生兒核黃疸鎮(zhèn)靜催眠作用比較：苯二氮卓類更近似與生理性睡眠,巴比妥類,苯二氮卓類,REMS,NREMS,弱,強(qiáng),無作用,2期?，4期?,安全范圍,麻醉,小,有,無,大,體內(nèi)過程：吸收：快慢與脂溶性大小成正比代謝：高脂溶性類在肝臟代謝 低脂溶性類原形從尿中排泄巴比妥是弱酸性

14、藥物，過量時中毒堿化尿液不良反應(yīng)：后遺效應(yīng)；過敏反應(yīng)：剝脫性皮炎；抑制呼吸中樞；忌用于顱腦損傷；嚴(yán)重肺功能不全；成癮性：戒斷癥狀；肝臟酶誘導(dǎo)活性：療效降低-雙香豆素，療效升高-環(huán)磷酰胺療效升高-解熱鎮(zhèn)痛藥其他：水合氯醛1.催眠:口服，持續(xù)6~8h。 不影響RAMS，停藥時無代償性REMS延長 無后遺效應(yīng)2.抗驚厥：口服（胃炎/潰瘍慎用）或灌腸3.久用可致耐受性、依賴性、成癮性,小 結(jié),,苯二氮

15、卓類,巴比妥類,,作用機(jī)制： Cl-頻率?,,作用機(jī)制： Cl-時間?,臨床應(yīng)用：癲癇持續(xù)-安定,臨床應(yīng)用,不良反應(yīng)：后遺效應(yīng),不良反應(yīng),鎮(zhèn)靜催眠藥,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒解救,抗癲癇藥和抗驚厥藥癲癇：大腦局部神經(jīng)元異常高頻放電并向周圍正常組織擴(kuò)散所引起的反復(fù)發(fā)作的慢性疾病。全身性發(fā)作：失神性發(fā)作/小發(fā)作；肌痙攣性發(fā)作；強(qiáng)制-陣痙攣性發(fā)作/大發(fā)作；癲癇持續(xù)狀態(tài)局限性發(fā)作：單純局限性發(fā)作，復(fù)合局限性發(fā)作/神經(jīng)運動性發(fā)作未能分型的發(fā)作：小兒

16、多見減輕或組織病灶放電&組織放點向周圍擴(kuò)散,苯妥英鈉：作用機(jī)制：抑制PTP(強(qiáng)直后增強(qiáng))——坐直異常放電向正常腦組織擴(kuò)散；膜穩(wěn)定作用——抗癲癇，抗中樞神經(jīng)痛，抗心律失常的藥理基礎(chǔ)。①阻斷Na通道②選擇性阻斷L和N型Ca2+通道(對失神發(fā)作無效)③抑制鈣調(diào)素激酶系統(tǒng)。臨床應(yīng)用：1. 癲癇大發(fā)作和局限性發(fā)作的首選藥物，療效慢，用于維持療效、預(yù)防復(fù)發(fā)，控制癥狀以苯二氮卓類和巴比妥類為主 ；對于小發(fā)作(失神發(fā)作)無效。2. 中樞疼

17、痛綜合癥，3. 抗心律失常(洋地黃中毒時首選),不良反應(yīng)：1. 齒齦增生2. 貧血(葉酸缺乏)3. 過敏反應(yīng)4. 致畸作用(胎兒妥因綜合癥)5. 靜注要緩慢(過快可引起心律失常)6. 兒長期服用會引起佝僂病7. 久服突然停藥易致癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物相互作用：誘導(dǎo)肝藥酶活性－－加快藥物代謝(皮質(zhì)激素類/避孕藥)；提高苯巴比妥血藥濃度；水楊酸類等促進(jìn)本品滅活；保泰松減少本品滅活,卡馬西平：作用機(jī)制：抑制病灶放電擴(kuò)散——①阻滯Na+通道②增強(qiáng)

18、GABA在突觸后的作用臨床應(yīng)用：廣譜抗癲癇藥——癲癇大發(fā)作/單純性局限發(fā)作-首選；神經(jīng)痛、躁狂、抑郁癥、尿崩癥不良反應(yīng)：1. 急性：昏迷、驚厥和呼吸困難；2. 慢性：乏力、共濟(jì)失調(diào)和視物不清；3. 少見：骨髓抑制、肝損害,苯巴比妥：作用機(jī)制：抑制癲癇病灶放電；抑制異常放電擴(kuò)散——1. GABA-苯二氮卓-Cl-(膜超極化)2. 抑制突觸前膜Ca2+攝取(NE/ACh/Glu↓)3. 高濃度: 阻斷Na+, Ca2+通道；擬GAB

19、A作用臨床應(yīng)用：對多數(shù)驚厥模型有效，因中樞抑制明顯，均不作首選藥物撲米酮(去氧巴比妥)：治療部分性發(fā)作和強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作無特殊優(yōu)點，不做首選,乙琥胺 作用機(jī)制：抑制丘腦細(xì)胞T型Ca2+通道?3Hz異常放電?臨床應(yīng)用：失神性發(fā)作—首選藥；對其他類型癲癇無效，有精神病史者慎用丙戊酸鈉：降低：Na+通道、T 型Ca2+電流；升高：GABA含量、突觸后膜GABA反應(yīng)性——阻止病灶異常放電的擴(kuò)散臨床應(yīng)用：廣譜抗癲癇藥，頑固性癲癇

20、；大發(fā)作合并小發(fā)作-首選；失神性小發(fā)作-優(yōu)于乙琥胺,肝毒性,不作首選,苯二氮卓類 BZ安定：癲癇持續(xù)狀態(tài)首選(iv)；氯硝安定 失神性小發(fā)作,優(yōu)于乙琥胺(不作首選,易耐受，停藥加劇癲癇發(fā)作)抗癲癇藥物應(yīng)用注意事項：對癥用藥劑量漸增先加后撤久用慢停孕婦慎用毒副作用,抗癲癇藥物應(yīng)用注意事項,（一）對癥選藥癲癇類型 首選藥物大發(fā)作 卡馬西平,

21、苯妥英鈉小發(fā)作/失神發(fā)作 乙琥胺大發(fā)作+小發(fā)作 丙戊酸鈉單純局限性發(fā)作 卡馬西平,苯妥英鈉 復(fù)雜局限發(fā)作/神經(jīng)運動發(fā)作 卡馬西平癲癇持續(xù)狀態(tài) 地西泮 iv,抗驚厥藥：驚厥：中樞神經(jīng)過度興奮所致的全身骨 骼肌強(qiáng)烈的不隨意收縮,呈強(qiáng)制性 或陣攣性抽搐病因：常見

22、于高熱、子癇、破傷風(fēng)、癲 癇大發(fā)作等常用藥物：巴比妥類，苯二氮卓類，水合氯醛，硫酸鎂,硫酸鎂：作用于給藥途徑有關(guān)：口服－泄下利膽外敷－消炎去腫注射－全身作用:中樞抑制；骨骼肌松弛；血管擴(kuò)張機(jī)制：Ca++ ,Mg ++在突觸部位的競爭?Ach??肌肉松弛臨床應(yīng)用：驚厥（高熱、子癇、破傷風(fēng)等）高血壓危象不良反應(yīng)：中樞抑制；中毒時可用氯化鈣來對抗,小 結(jié),癲癇治療原則：首選藥物,抗癲癇藥

23、物,抗驚厥藥物：,硫酸鎂機(jī)制，不同給藥途徑,阻止擴(kuò)散,作用機(jī)制,中樞疼痛綜合癥：卡馬西平?苯妥英鈉躁狂/抑郁癥、尿崩癥：卡馬西平,臨床應(yīng)用,,阻止放電,,治療CNS退行性疾病藥,CNS退行性疾病:一組由慢性進(jìn)行性中樞組織退行性變性而產(chǎn)生的疾病的總稱,PD—震顫麻痹：錐體外系功能障礙；慢性進(jìn)行性運動障礙；絕大多數(shù)發(fā)生于老年人臨床癥狀：靜止性震顫，肌肉強(qiáng)直，運動遲緩，共濟(jì)失調(diào)多巴胺學(xué)說：黑質(zhì)紋狀體DA能神經(jīng)元變性壞死氧化應(yīng)激學(xué)說(司

24、來吉蘭)：一般情況下, DA通過MAO催化氧化脫胺代謝, 所產(chǎn)生的H2O2能被抗氧化系統(tǒng)清除——H2O2+Fe2+—?OH+OH-+Fe3+—破壞DA神經(jīng)元細(xì)胞膜或直接破壞DNA,,治療PD的藥物,¤ 提高多巴胺能神經(jīng)功能,補充DA前體 左旋多巴 (levodopa),促DA釋放 金剛烷胺 (amantadine),抑制DA降解 脫羧酶

25、 卡比多巴 (cobidopa),芐絲肼 (benserazide),MAO-B 司立吉林 (seleqiline),COMT 硝替卡朋 (Nitecapone),DA受體激動劑 溴隱亭 (bromocriptine),¤ 降低中樞膽堿能功能,苯海索 (安坦 tribexyphenidyl),多巴胺前體藥—左旋多巴臨床應(yīng)用：抗帕金森病—適用各

26、類PD；對吩噻嗪類抗精神病藥引起錐體外系不良反應(yīng)無效；效果好，起效慢；長時失效治療肝昏迷不良反應(yīng)：①胃腸道：興奮延髓 D2受體;直接刺激胃腸，AADC抑制藥、D2受體阻斷藥嗎丁啉，可減輕胃腸癥狀②心血管反應(yīng)：1 體位性低血壓； 作用于血管DA受體，舒張血管 作用于交感末梢，反饋抑制NA釋放 2 心率不齊（+心臟?R）③晚期：運動過多癥，開-關(guān)

27、反應(yīng)，精神癥狀,左旋多巴增效劑：外周氨基酸：脫羧酶(AADC)抑制劑：卡比多巴 羥芐絲肼MAO-B抑制藥：司來吉蘭/丙炔苯丙胺DATATOPCOMT抑制藥：硝替卡朋 托卡朋 安托卡朋,中樞和外周COMT,,,外周COMT?L-DOPA利用度,外周COMT,,,開關(guān),多巴胺受體激動劑:,溴隱亭 培高利特,,,D2類受體,D1弱、D2類受體,,垂體,黑質(zhì)-紋狀體,,L-DOPA療效減退病人,,治療閉經(jīng)泌乳肢端肥大

28、,,PD:波動,促多巴胺釋放藥：金剛烷胺：促進(jìn)黑質(zhì)-紋狀體DA神經(jīng)末稍釋放DA抗膽堿藥：苯海索/安坦：用于抗精神病藥引起錐體外系癥狀；青光眼；PD療效不明顯，加重癡呆，現(xiàn)少用外科治療,治療阿爾茨海默病藥,原發(fā)性癡呆&血管性癡呆：與年齡高度相關(guān)、以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力損害為主。病理學(xué)變化：細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積和神經(jīng)元內(nèi)纖維纏結(jié)膽堿酯酶抑制藥：他克林 ：抑制AChE；直接激動M，N受體；促進(jìn)ACh釋放；間接增加NM

29、DA,5-HT；促進(jìn)葡萄糖利用；嚴(yán)重肝毒性多奈哌齊，利斯的明，加蘭他敏,M受體激動藥：占諾美林：口服給藥：易通過BBB，療效好胃腸、心血管不良反應(yīng)-擬皮膚給藥；未來第一個有效治療AD的M受體激動藥NMDA受體非競爭性拮抗藥：美金剛：減少谷氨酸神經(jīng)毒性；改善谷氨酸傳遞；輕、中度血管性癡呆；合用AChE抑制藥PD治療原則：恢復(fù)平衡（增強(qiáng)DA能神經(jīng)/抑制Ach功能）預(yù)防DA能神經(jīng)元中毒（司來吉蘭）AD治療原則：增強(qiáng)Ach能神經(jīng)元

30、功能,抗精神失常藥,精神分裂癥：思維、情感、行為間不協(xié)調(diào)，精神活動與現(xiàn)實脫離為主要特征發(fā)病假說：中樞DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)治療機(jī)制： 1. 阻斷中腦-邊緣/皮層系統(tǒng)DA受體 2. 阻斷5-HT受體: 非經(jīng)典抗精神病藥物藥物分類：吩噻嗪類：氯 丙 嗪硫雜蒽類：氯丙硫蒽丁酰苯類：氟哌利多非典型抗精神病藥:氯氮平/氯培酮,氯丙嗪：個體化治療藥理作用：①抗精神病作用(對抑郁癥無效)：阻斷中腦-邊緣/皮層D2-like recep

31、tors；阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路D2-like R-錐體外系；阻斷結(jié)節(jié)-漏斗D2-like R-內(nèi)分泌②鎮(zhèn)靜作用：降低腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能：控制病人興奮躁動,減少挑釁行為。與巴比妥類催眠藥的區(qū)別：加大劑量不引起麻醉；安靜時易入睡、易喚醒；醒后神態(tài)清楚、又易入睡,③鎮(zhèn)吐作用小劑量：阻斷延髓催吐化學(xué)感受器D2R大劑量：直接抑制嘔吐中樞對前庭刺激性嘔吐無效頑固性呃逆：抑制呃逆中樞④調(diào)節(jié)體溫 抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞降低發(fā)

32、熱機(jī)體體溫，也降低正常體溫降溫幅度與環(huán)境溫度成“正比”高溫環(huán)境-體溫升高⑤對植物神經(jīng)系統(tǒng)作用 阻斷?R：BP?阻斷MR：口干/便秘/視力模糊⑥對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 阻斷結(jié)節(jié)-漏斗D2受體(PRL?GC和GH?),臨床應(yīng)用：①精神分裂癥-首選藥(急性發(fā)作/陽性癥狀)顯著緩解陽性癥狀(妄想/幻想/進(jìn)攻) I型精神分裂癥療效好； II型無效或加重②嘔吐和頑固性呃逆③低溫麻醉和人工冬眠禁忌癥：癲癇和驚厥史患者青光

33、眼患者乳腺增生和乳腺癌患者冠心病患者,不良反應(yīng)：①常見：CNS抑制：嗜睡、淡漠和無力；MR阻斷：口干/便秘/視力模糊； ? R阻斷：直立性低血壓 ②錐體外系反應(yīng)：帕金森綜合癥，靜坐不能，急性肌張力障礙(黑質(zhì)-紋狀體: D2R阻斷, Ach能N元功能亢進(jìn)、抗膽堿藥安坦治療)；遲發(fā)性運動障礙(抗DA藥治療-氯氮平)③心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)：直立性低血壓，心律失常催乳素釋放抑制激素??催乳素?促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素?生長激

34、素釋放激素? 促性腺釋放激素?,④精神異常：意識障礙、淡漠、興奮、躁動、抑郁、幻覺、妄想等。與原有疾病鑒別⑤過敏反應(yīng)⑥致驚厥和癲癇⑦急性中毒：表現(xiàn)—昏睡，休克，心肌損害，心律失常 ，有致命危險；處理—停藥、DA激動藥(溴隱停)、支持療法非典型抗精神病藥：較高5-HT2A/D2 R親和力比,以阻斷5-HT R為主；有效緩解陽性癥狀/對陰性癥狀有效；錐體外系副作用的發(fā)生少；精神病治療的主流藥物,常用藥物：氯氮平、利培酮、奧氮平、喹

35、硫平氯氮平：1. 屬于苯二氮卓類，療效與氯丙嗪接近2. 陰性和陽性癥狀均有效；選擇性阻斷中腦-邊緣/皮層D4R和5-HT2AR；幾無錐體外系反應(yīng)3. 治療精神分裂癥的首選藥物4. 治療氯丙嗪-遲發(fā)性運動障礙,利培酮：1. 阻斷5-HT受體>>D2受體，錐體外系-2. 陰性和陽性癥狀均有效3. 適用-首發(fā)急性病人和慢性病人抗躁狂癥藥：碳酸鋰：吸收快，通過BBB慢，顯效慢；在近曲小管與Na+競爭性重吸收機(jī)制：

36、抑制N末梢NE和DA釋放,增加其滅活應(yīng)用：對正常人無影響，對躁狂病人療效顯著；和氯丙嗪有協(xié)同作用；有時對抑郁癥有效；躁狂抑郁癥，情緒穩(wěn)定藥。不良反應(yīng)：治療指數(shù)很低；惡心/嘔吐/腹瀉/手顫等;精神異常/驚厥/昏迷與死亡其他抗躁狂癥藥： 氯丙嗪、卡馬西平、丙戊酸鈉,抗抑郁藥：,NE 攝取抑制藥 地昔帕明5-HT攝取抑制藥 氟西丁其他抗抑郁癥藥 曲唑酮,,三環(huán)類抗抑郁藥,丙咪嗪（米帕明）,分類,丙咪嗪：藥理作用：

37、CNS：提高突觸間隙5-HT和NE濃度；正常人：安靜、嗜睡、頭暈；抑郁者：精神振奮，情緒高昂；VNS：MR阻斷致阿托品樣作用；CVS：BP↓(?1R阻斷)；心律失常(NA↑)；奎尼丁樣直接抑制心肌效應(yīng)臨床應(yīng)用：各型抑郁癥；強(qiáng)迫癥；遺尿癥焦慮和恐怖癥不良反應(yīng)：MR和?1R阻斷后表現(xiàn)；前列腺肥大、青光眼患者禁用,小 結(jié),抗精神藥,氯丙嗪,氯氮平/氯培酮：,抗抑郁藥：丙咪嗪,抗躁狂藥：碳酸鋰,,藥理作用:,抗精神病，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)吐，調(diào)節(jié)體

38、溫，植物神經(jīng)，內(nèi)分泌(DA, α,M阻斷),,臨床應(yīng)用: 精神分裂,嘔吐/呃逆,低溫麻醉/冬眠,不良反應(yīng):,,α,M阻斷,錐體外系,內(nèi)分泌,精神癥狀,過敏,致驚厥和癲癇,抑制N末梢NE和DA釋放,增加其滅活,抑制5-HT和NE的再攝取,較高5-HT2A/D2 R親和力比,無明顯錐體外系反應(yīng),,鎮(zhèn)痛藥,阿片受體激動藥：嗎啡：藥理作用：①中樞作用：鎮(zhèn)痛(慢性鈍痛?間斷性銳痛)、鎮(zhèn)靜、欣快，抑制呼吸(頻率↓↓，潮氣量↓ 每分通氣量↓，

39、治療劑量即有該作用，急性中毒死亡的主要原因，機(jī)制：呼吸中樞對CO2敏感性↓，抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞)，其他: 縮瞳、 鎮(zhèn)咳(直接抑制咳嗽中樞(NTS))、嘔吐等，瞳孔縮小(針尖樣瞳孔)，惡心/嘔吐(興奮CTZ)，改變體溫調(diào)定點降低，長期升高，影響內(nèi)分泌系統(tǒng)：ACTH下降,LH下降,FSH下降,②平滑肌興奮作用

40、 胃腸道: 張力↑蠕動↓?便秘膽道: 奧狄氏括約肌收縮?膽內(nèi)壓↑? 膽絞痛輸尿管平滑肌收縮↑?腎絞痛 膀胱: 括約肌張力↑?尿潴留子宮: 張力↓?分娩時程延長 支氣管: 收縮?誘發(fā)或加重哮喘③心血管系統(tǒng)對心律和心率無明顯影響擴(kuò)張血管,致體位性低血壓,模擬IPC④其他抑制免疫系統(tǒng)(吸毒者易感HIV) 促進(jìn)組胺釋放

41、?擴(kuò)張皮膚血管,-保護(hù)心肌缺血,作用機(jī)制：激動阿片受體分布：脊髓膠質(zhì)區(qū),丘腦內(nèi)側(cè),腦室及導(dǎo)水管，周圍灰質(zhì)(疼痛傳人,μ受體)；邊緣系統(tǒng),藍(lán)斑核(情緒和精神活動)；中腦蓋前核(縮瞳)；孤束核等(鎮(zhèn)咳,呼吸抑制,胃腸活動) 臨床應(yīng)用：①鎮(zhèn)痛：有成癮性, 除癌痛劇痛，僅作短期應(yīng)用②心源性哮喘(休克/昏迷/嚴(yán)重肺部疾病時禁用)③止瀉：,不良反應(yīng)：①治療劑量：惡心、嘔吐、便秘、膽絞痛眩暈、嗜睡、呼吸抑制；直立性低血壓；偶見煩躁不安等情緒改

42、變②急性中毒：洗胃③耐受性：戒斷綜合癥禁忌癥：禁用于分娩止痛；除左心衰以外的呼吸困難；顱腦損傷和顱內(nèi)占位病人；支氣管哮喘患者,可待因：在體內(nèi)脫甲基后轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱龋苤扑幤?；臨床應(yīng)用:劇烈干咳 中等疼痛哌替啶(度冷丁)1. 主要激動μ受體,鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡2 .鎮(zhèn)靜,致欣快,呼吸抑制和擴(kuò)血管作用似嗎啡3 心血管系統(tǒng)：體位性低血壓 4 平滑肌作用應(yīng)用：鎮(zhèn)痛，心源性哮喘，麻醉前給藥和人工冬眠不良反應(yīng)：劑量過大引起驚厥等中樞興

43、奮癥狀，中毒時納洛酮不能對抗驚厥作用，需合用巴比妥類藥,芬太尼： μ受體激動藥 鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強(qiáng)100倍;肌內(nèi)注射維持1-2h,用于劇痛；與麻醉藥合用,減少麻醉藥用量；不良反應(yīng)有眩暈,惡心,嘔吐.抑制呼吸、成癮美沙酮：μ受體激動劑左右異構(gòu)體各半的消旋體鎮(zhèn)痛作用主要由左旋體實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似戒斷癥狀輕于嗎啡且出現(xiàn)慢應(yīng)用：創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥所致劇痛；嗎啡、海洛因等的脫毒治療(單一用藥,逐日遞減, 先快后慢, 只減不加,

44、停藥時應(yīng)堅決 ),阿片受體部分激動藥特點：小劑量激動，大劑量抑制；某些R激動，某些R抑制； 以鎮(zhèn)痛為主，依賴小。噴他佐新：激動?受體和阻斷μ受體，已列為非麻醉品。其他鎮(zhèn)痛藥：曲馬朵阿片受體拮抗藥：鈉洛酮，解除中樞類鎮(zhèn)痛藥急性中毒，不良反應(yīng)少,小 結(jié),阿片受體激動劑,阿片受體部分激動劑：噴他佐新-非麻醉品,,禁忌癥:分娩,哮喘,顱腦損傷,呼吸困難 （左心衰除外

45、）,可待因,哌替啶：人工合成,美沙酮：戒毒,阿片受體拮抗藥：納洛酮-中樞類鎮(zhèn)痛藥解毒,芬太尼：人工合成,嗎啡,,藥理作用,機(jī)制,臨床應(yīng)用:鎮(zhèn)痛,心源性哮喘,止瀉,不良反應(yīng):治療劑量,中毒,耐受,成癮,,中樞:鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)咳,呼吸↓,平滑?。号d奮,心血管系統(tǒng)：擴(kuò)血管，IPC,其他：免疫↓，組胺↑,解熱鎮(zhèn)痛消炎藥,共同機(jī)制：抑制花生四烯酸（AA）代謝過程中的環(huán)氧化酶（COX），使前列腺素（PG）合成減少。水楊酸類苯 胺 類：對乙酰氨基

46、酚 藥理作用：解熱鎮(zhèn)痛-抑制中樞COX無抗炎作用-對外周COX無效常用于小兒退燒，非處方藥,感染原和細(xì)菌內(nèi)毒素等外源性致熱源 機(jī)體 內(nèi)熱原（細(xì)胞因子如：IL-1、IL-6、TNF等）

47、 中樞PGE2合成增加 解熱鎮(zhèn)痛藥 體溫調(diào)節(jié)中樞 體溫升高（發(fā)熱）,,,,,,,（—）,解熱作用,,? 體溫調(diào)定點回到正常? 對下丘腦PGE2注射性 發(fā)熱無效,組織損傷、炎癥或過敏 化學(xué)物質(zhì)的生成和釋放 組織胺、緩

48、激肽 PG 解熱鎮(zhèn)痛藥 （PGE1、PGE2、PGF2α） 感覺神經(jīng)末梢

49、 致痛,,,,,,,,痛覺增敏,致痛,,（—）,鎮(zhèn)痛作用,? 緩解中等疼痛? 劇痛內(nèi)臟痛無效? 無成癮性,,,解熱鎮(zhèn)痛藥,,,,協(xié)同作用,,（—）,,,,組織胺、緩激肽、5-HT等釋放,PG合成增加,,非特異性致炎物質(zhì)和抗原,擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加, 致痛,擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加, 痛覺增敏,炎癥 （紅斑、水腫、疼痛 ）,消炎作用,,另外抑制粘附分子活性表達(dá)：E/P/L-selectin、 ICAM-1

50、,非選擇性COX抑制藥水楊酸類 ：阿司匹林藥理作用：解熱鎮(zhèn)痛及抗風(fēng)濕—急性風(fēng)濕熱(首選)；影響血小板功能：(低濃度)抑制COX?血小板TXA2 ? ?抗血栓形成；(高濃度)抑制COX?血管壁PGI2 ? ? 促進(jìn)血栓形成；兒科：川崎病(皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征—全身性過敏性血管炎)不良反應(yīng)(長期)：胃腸道反應(yīng)—直接刺激胃黏膜，潰瘍病慎用；加重出血傾向—術(shù)前一周停藥，肝病，血友病，產(chǎn)婦和孕婦禁用：水楊酸反應(yīng)—頭暈,惡心,嘔吐,耳鳴,聽力

51、減退，過度呼吸,酸堿平衡紊亂,精神錯亂，處理：靜脈碳酸氫鈉堿化尿液；過敏：蕁麻疹、過敏性休克等；瑞夷綜合征：急性肝脂肪變性-腦病綜合癥；對腎臟影響，正常無影響，受損腎加重病情,氯丙嗪 阿司匹林,藥物類別 抗精神病藥 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,效應(yīng) 抑制體溫調(diào)節(jié)

52、 解熱,機(jī)制 直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞 抑制PG的合成和釋放,特點 環(huán)境溫度低——降溫 只降發(fā)熱體溫,? 環(huán)境溫度越低，降溫越顯著

53、 不降正常體溫,? 可降發(fā)熱、正常體溫,高溫環(huán)境——升溫,用途 人工冬眠療法（降溫） 發(fā)熱,,,,,,,,,藥物類別,鎮(zhèn)痛藥,解熱鎮(zhèn)痛藥,部位,機(jī)制,特點,中樞,主要在外周,直接興奮阿片受體,抑制炎癥局部PG合成,強(qiáng)鎮(zhèn)痛,中等鎮(zhèn)痛,各種疼痛，慢性鈍痛比急性銳痛好,創(chuàng)傷劇痛，內(nèi)臟絞痛無效慢性鈍痛有效（伴PG增多的炎癥痛）,

54、用途,緩解其他藥無效的劇痛易成癮，呼吸抑制,緩解慢性鈍痛安全性大，無耐受，無成癮,阿司匹林,嗎啡,,吡唑酮類—保泰松臨床應(yīng)用：①風(fēng)濕性, 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎?，F(xiàn)已少用。②解熱作用弱其他有機(jī)酸類：布洛芬—非選擇性COX抑制劑，抗炎，解熱，鎮(zhèn)痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎，急性肌腱炎，痛經(jīng)。吲朵美辛/消炎痛：抗炎、抗風(fēng)濕和解熱鎮(zhèn)痛作用；目前作用最強(qiáng)COX抑制藥物-不良反應(yīng)多。美洛喜康：作用與吲哚美辛相似；對