心電圖總論

1、心電圖總論,承德市中心醫(yī)院急救中心 郭星云,一、引言,心電圖（Electrocardiography）已經(jīng)在臨床應(yīng)用百年而經(jīng)久不衰，至今心電圖學(xué)技術(shù)和理論仍然迅速發(fā)展，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)，對(duì)人類(lèi)健康作用，越來(lái)越重要。,總論與正常心電圖,1、歷史2、心電圖及記錄原理3、心電圖導(dǎo)聯(lián)4、心電圖分類(lèi)5、特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)6、正常心電圖7、心電向量和心電軸8、心電圖閱讀與診斷程序,歷史,三階段1、1791年，意大利科學(xué) 家 L galv

2、ani 著名蛙實(shí)驗(yàn) 揭示心電現(xiàn)象。,,雷雨天閃電發(fā)生時(shí)，懸掛在戶外的青蛙的神經(jīng)和肌肉發(fā)生抽動(dòng),,2、1887年，Waller首次在人和動(dòng)物的體表記錄到心電活動(dòng)，應(yīng)用的是Lippman毛細(xì)管汞電流計(jì)。,,,,3、1903年荷蘭學(xué)者Einthoven發(fā)明了弦線式電流計(jì)，并用之記錄到圖形穩(wěn)定清晰的心房、心室除極及復(fù)極波。1924年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。,,Einthoven 將記錄到的圖形分別命名為P、QRS、T波，1904年發(fā)現(xiàn)u波，一直

3、沿用至今。,心電圖之父,,二、心電圖及記錄原理,心臟的基本活動(dòng)為電和機(jī)械活動(dòng)，在每個(gè)心動(dòng)周期中 電活動(dòng) 機(jī)械活動(dòng) 興奮 收縮 Ca++ 自律性 收縮性

4、 傳導(dǎo)性 興奮性記錄電活動(dòng) 心電圖,,,,導(dǎo)聯(lián)線,,心電圖機(jī) 1、生物電放大器 2、X、Y記錄器,,心電圖,,電極,,,,,三、導(dǎo)聯(lián)（lead）,1、定義： 體表分布著微弱的心電，將探查電極放在具有一定距離的體表任意兩點(diǎn)，可以測(cè)得兩點(diǎn)間存在的心電電位差，此兩點(diǎn)構(gòu)成了一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，兩點(diǎn)間的連接線為導(dǎo)聯(lián)軸。,,心電圖問(wèn)世后1903~1906出現(xiàn)了10

5、0多種不同的心電圖導(dǎo)聯(lián)。1906Einthoven提出標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián),標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的作用 導(dǎo)聯(lián) 主要作用 Ⅰ 心臟左外側(cè)壁的電位變化Ⅱ 心臟下壁的電位變化 Ⅲ 心臟下壁的電位變化,,,,,Einthoven創(chuàng)立的雙極肢體導(dǎo)聯(lián)（3導(dǎo)

6、聯(lián)心電圖）一直沿用的26年。,,1932年Lewis-Wilson創(chuàng)立了單級(jí)胸前導(dǎo)聯(lián)，簡(jiǎn)稱(chēng)胸導(dǎo)，共6個(gè)（v1~v6）,,將連于左上肢、右上肢和左下肢的三個(gè)電極分別通過(guò)5000Ω電阻并連于一點(diǎn)，稱(chēng)中心電端。此點(diǎn)電位接近于零(又稱(chēng)無(wú)關(guān)電極或無(wú)效電極)，與心電圖負(fù)極連接。,單極胸導(dǎo)聯(lián)的電極位置和作用導(dǎo)聯(lián) 正極 主要作用V1 胸骨右緣4肋間V

7、2 胸骨左緣4肋間 右室壁的電位變化V3 V2與V4連線中點(diǎn) 左、右心室過(guò)度區(qū)的電位變化V4 左鎖骨中線第5肋間 左室心尖部的電位變化V5 左腋前線與V4同一水平 V6

8、 左腋中線與V4同一水平 左室外側(cè)壁的電位變化 V7 左腋后線與V4同一水平 V8 左肩胛下線與V4同一水平 左室后壁的電位變化V9 左脊柱旁線與V4同一水平V3R 右側(cè)V4R 右側(cè) 與V3、V4、V5對(duì)稱(chēng) 右室外側(cè)壁的電位變化V5R 右側(cè),,,,,,,,,,,,194

9、2年Goldberger創(chuàng)建了加壓?jiǎn)渭?jí)肢體導(dǎo)聯(lián)，分別為aVR aVL aVF,,,加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)的電極位置和作用 導(dǎo)聯(lián) 主要作用 aVR 心室腔內(nèi)的電位變化 aVL 心臟外側(cè)壁的電位化 aVF 心臟下壁的電位變化,,,,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： I II

10、 III單極肢體導(dǎo)聯(lián)： aVR aVL aVF 胸前導(dǎo)聯(lián)： V1 V2 V3 V4 V5 V6,四、心電圖分類(lèi),體表心電圖（記錄電極放在體表）標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖監(jiān)護(hù)心電圖遙測(cè)心電圖食管心電圖心內(nèi)心電圖（記錄電極放在心腔內(nèi)）,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 病理心電圖（根據(jù)圖形的形態(tài)、振幅、持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行心房心室肥大，心

11、肌梗死等診斷） 心律失常（根據(jù)節(jié)律/率，結(jié)合形態(tài)診斷）,動(dòng)態(tài)心電圖 運(yùn)動(dòng)心電圖,監(jiān)護(hù)心電圖,遙測(cè)心電圖,食管心電圖,心內(nèi)心電圖,五、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟的電活動(dòng)是在心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)與心肌中進(jìn)行與完成的。傳導(dǎo)系統(tǒng)包括了：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束，束支，浦肯野纖維網(wǎng)。,,傳導(dǎo)速度：m/s 竇房結(jié)： 0.1~0.2     心

12、房： 0.3~0.5      房室結(jié)： 0.05 ~0.1 希氏束： 0.8~1    蒲肯野纖維： 2~5     心室?。?0.3~0. 5,六、正常心電圖,,,

13、,,,心電圖各波段的組成與命名,,1.P波：代表心房肌除極的電位變化。（1）形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡。心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。（2）時(shí)間：正常人P波時(shí)間一般小于0.12s。（3）振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于0.2mV。,,2、

14、QRS波群： 形態(tài)：高尖 方向：多向綜合波 時(shí)限：0.06~0.10s 振幅：Rv1<1.0mv Rv5<2.5mv 胸導(dǎo)移行變化,,3、T波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化?！　。?）方向：在正常情況下，T波的方向大多與QRS主波的方向一致。T波方向在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下。若V1的T波方向向上，

15、則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下?！　。?）振幅：除ll、aVL、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)T波振幅一般不應(yīng)低刊同導(dǎo)聯(lián)R波的l／10。T波在胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可高達(dá)1.2～1.5mV尚屬正常。,,4、PR間期：從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。 　心率在正常范圍時(shí)，PR間期為0.12～0.20s。在幼兒及心動(dòng)過(guò)速的情況下，PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動(dòng)過(guò)緩的情況下，PR間期可略延長(zhǎng)，但不超過(guò)

16、0.22s。,,5、QT間期：指QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間?！　T間期長(zhǎng)短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之則越長(zhǎng)。心率在60～100次／分時(shí)，QT間期的正常范圍為0.32～0.44s。由于QT間期受心率的影響很大，所以常用校正的QT間期（QTc）。傳統(tǒng)的QTc的正常上限值設(shè)定為0.44s，超過(guò)此時(shí)限即認(rèn)為延長(zhǎng)。一般女性的QTc間期較男性略長(zhǎng)。,,6、PR段：<0.1

17、s 7、 ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，<0.15s，代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程。 　　 正常的ST段多為一等電位線，有時(shí)亦可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移一般不超過(guò)0.05mV；ST段上抬在V1～V2導(dǎo)聯(lián)一般不超過(guò)0.3mV，V3不超過(guò)0.5mV，在V4～V6導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1mV。,心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖,心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位,七、心電向量和心電軸,幾個(gè)概念和幾個(gè)方向1、向量：有大小 有方

18、向 矢量2、電偶3、瞬間向量 瞬間綜合向量4、空間向量環(huán)1、電流方向2、電偶向量方向3、除極復(fù)極方向,單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過(guò)程（電偶移動(dòng)）,,,,除極過(guò)程 —— 電源在前，電穴在后，順著除極擴(kuò)展的方向，向前移動(dòng)。 復(fù)極過(guò)程 — 電穴在前，電源在后,順著復(fù)極擴(kuò)展的方向，向前移動(dòng)。,電場(chǎng)力的向量特性,電偶產(chǎn)生的電場(chǎng)力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量大?。浚?。 電場(chǎng)力的方

19、向，從低電位（負(fù)極）指向高電位（正極）。大?。娢唬┮詍V表示。,— +,,,,,單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過(guò)程,,,電偶（dipole) ： 由一個(gè)正電荷點(diǎn)和一個(gè)負(fù)電荷點(diǎn)所組成的假想物。 除極電偶—— 電源在前，電穴在后。 － ＋ 復(fù)極電偶—— 電穴在前，電源在后。 ＋ － 向量方向：電穴 電源

20、 電流方向：電源 電穴結(jié)論：除極方向與心電向量方向一致 復(fù)極方向與心電向量方向相反,,,,,,,,,,,,,,,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + +,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + +

21、 - - - - - - - + + + +,,+ + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - - -,+ + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - -

22、 + + + + + + + + + + +,,,,,,,除極,復(fù)極,- +,,- +,,,+ -,,+ -,,,,,,極化狀態(tài),除極狀態(tài),極化狀態(tài),除極狀態(tài),刺激,,,,電源對(duì)向檢查電極 波形向上 電源背向檢查電極 波形向下 細(xì)胞中部

23、 雙向波 復(fù)極 與 除極 波形相反,,除極波,復(fù)極波,,,,,除極波,復(fù)極波,,,,,,單個(gè)心肌細(xì)胞除極與復(fù)極原則1 除極進(jìn)行時(shí)正電位在前,負(fù)電位在后 復(fù)極進(jìn)行時(shí)負(fù)電位在前,正電位在后2 探查電極對(duì)著正電位，描出向上波 探查電極對(duì)著負(fù)電位，描

24、出向下波除極快，描出波高、窄、尖, 復(fù)極慢，描出波低、寬、圓鈍 靜息狀態(tài)或完全除極狀態(tài)無(wú)電位變化，記錄呈直線4 除極與復(fù)極順序一致,除極波與復(fù)極波方向相反 - - - +++ +++ - - -

25、 s 除極方向 復(fù)極方向,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,整個(gè)心肌,瞬間向量：心臟激動(dòng)過(guò)程中，產(chǎn)生連續(xù)不斷的瞬間電動(dòng)勢(shì)，從空間觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，心臟在每一瞬間，電動(dòng)勢(shì)的變化表現(xiàn)出一定的方向和大小。,,,,,左束支的分支較早，它分出的間隔

26、支在心肌內(nèi)最早使心室間隔除極，因而在0.00～0.005s的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生了自左向右（有時(shí)略向上）的最初的間隔肌向量，到0.015s時(shí)間隔肌已基本除極完畢，這時(shí)非但心室心尖部己被激動(dòng)，而且通過(guò)左、右束支分支及浦肯野氏纖維開(kāi)始激動(dòng)左右心室心尖附近的心室壁，使之開(kāi)始除極。,綜合向量在額面上已偏下，至0.02s時(shí)除極面已通過(guò)心尖部的心肌，主要在左右心室的室壁上除極。,左心室的除極面大于右心室，綜合向量偏左下方。但由于左心室除極面尚不很廣泛，故向量

27、的方向雖向左偏，而量尚不大。,至0.025s時(shí)左心室除極面更明顯地大于右心室，因而綜合向量繼續(xù)向左下轉(zhuǎn)，向量也更大些。,左心室至0.04s時(shí)，右心室絕大部分均已結(jié)束除極而左心室仍保持著一個(gè)相當(dāng)大的除極面，這時(shí)左心室的除極面雖然不如0.025s時(shí)那樣大，但由于與之對(duì)抗的右心室除極面顯著縮小，所以綜合向量仍相當(dāng)大，并開(kāi)始指向左上側(cè)。,至0.06s時(shí)大部分心肌已除極完畢，僅有左心室后底部小部分心肌仍作除極過(guò)程中，產(chǎn)生的電位影響便顯薯減小，而且

28、指向左上方。此后除極面逐漸減少直到完全除極不再產(chǎn)生向量。,瞬間綜合向量無(wú)數(shù)個(gè)瞬間向量綜合后的結(jié)果綜合心電向量疊加原則：,,,+,,,A,B,C,,+,,,,A,B,C,,,,,,,,,A,A,B,B,C,,空間向量環(huán)如果將每一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)所連續(xù)產(chǎn)生的無(wú)數(shù)個(gè)瞬間向量按發(fā)生的順序連接起來(lái)，則形成環(huán)形，成為空間向量環(huán)。其形成的順序方向與心臟構(gòu)型和傳導(dǎo)順序有關(guān)。,二次投影,1、空間環(huán)到平面環(huán)2、平面到導(dǎo)聯(lián),額面心量

29、環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,,橫面心向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,,第二次投影,,,,,,心電軸,-30°~90°監(jiān)測(cè)方法： 1、目測(cè) 2、實(shí)測(cè) 3、查表,,可根據(jù)I與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的正負(fù)波之和計(jì)算出數(shù)值，然后畫(huà)線作圖后用量角器測(cè)量。,順鐘向轉(zhuǎn)位,心臟沿其長(zhǎng)軸（自心底部至心尖）作順鐘向（自心尖觀察）放置時(shí)，使右心室向左移左心室則相應(yīng)地被轉(zhuǎn)向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs 波形

30、明顯的順鐘轉(zhuǎn)位多見(jiàn)于右心室肥厚,逆鐘向轉(zhuǎn)位,心臟繞其長(zhǎng)軸作逆鐘向旋轉(zhuǎn)時(shí)，使左心室向前向右移，右心室被轉(zhuǎn)向后，故V3、V4呈現(xiàn)左心室外膜qr 波型。顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)，V2也呈現(xiàn)qr 型，需加做V2r 或V4R才能顯示出右心室外膜的波型顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位多見(jiàn)左心室肥厚。,,,,鐘向轉(zhuǎn)位,當(dāng)心臟繞其長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位時(shí)稱(chēng)為心臟鐘向轉(zhuǎn)位。根據(jù)其旋轉(zhuǎn)的方向可分為順鐘向及逆鐘向轉(zhuǎn)位。,,八、怎樣報(bào)告心電圖？,兩部分：描述和診斷1、心律 除極由何處開(kāi)始？ 心

31、率2、傳導(dǎo)功能 竇性心律時(shí)的PR間期3、心電軸4、QRS波群：時(shí)限 R波和S波的振幅5、ST-T 不同導(dǎo)聯(lián)的變化,,,,1、竇性心律2、PR間期正常3、心電軸不偏4、QRS波群—II III aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)Q波5、ST段在等電位線上6、T波-- II III aVF T波倒置診斷：下壁心肌梗死 可能為陳舊性,,,,,,,,1、心率200次/分 2、無(wú)可見(jiàn)p波3、心電軸不偏4、QRS波群 正常