血液透析處方的合理設(shè)定分解

1、血液透析處方的合理設(shè)定,,血液透析處方的內(nèi)容,透析方式及時間透析器的選擇血管通路及血流量抗凝劑的應(yīng)用透析液干體重,血液透析的基本方式,程序透析（鈉曲線/超濾曲線）單純超濾與序貫透析血液濾過及血液透析濾過血液透析＋血液灌流高通量透析及高效透析,程序透析,通過設(shè)置不同模式的透析液鈉濃度和超濾速率，從而減少血透過程中血漿滲量變化，以降低低血壓、透析失衡等并發(fā)癥的發(fā)生率。多用于單次透析超濾量過多，或經(jīng)常出現(xiàn)失衡、低血壓等并發(fā)

2、癥患者。,,單純超濾isolated ultrafiltration IUF,機理 ：血流動力學(xué)穩(wěn)定 清除過多水分 血壓 溶質(zhì)無變化 適應(yīng)證：頑固性心衰 腎病綜合征 透析患者水腫嚴(yán)重、透析時易低血壓 單純超濾

3、 HD,,,水負(fù)荷過多的危害,,心腦血管疾病,,Arch Intern Med 1993, 153 : 154,The more, the better once a week (without economic problems ) 至少1 month 1次,

4、HDF,HD、HF與HDF的清除效果,HD+HP,對血液透析慢性并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義 HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等 HP已不單獨用于CRF HD+HP可減少透析次數(shù)和時間 Botella J. Absorption in hemodialysis. Kidney Int ,2000,58(Suppl 76):60-66,HD+HP臨床應(yīng)用,減輕皮膚瘙癢

5、緩解心包炎 治療周圍神經(jīng)病變 改善高凝狀態(tài),高通量及高效透析,,高通量透析(High-flux hemodialysis, HFD),Kuf >20ml/min技術(shù)條件 高通量透析器/濾過器 透析用水：超純、無菌、無致熱原,高效透析(High-efficiency hemodialysis, HED),尿素清除率＞210ml/min,,血液透析器的選擇,,血

6、液透析器的發(fā)展歷史,,,聯(lián)機,血液,-,透析濾過,高通量,,血液透析,,血液,-,透析濾過,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血液,-,濾過,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低通量,-,,血液透析,,治療,方式,,,修飾,纖維素,,其他,合成膜,三醋酸,纖維素,,FMC 低通量,聚砜膜,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PAN,醋酸纖維素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,纖維素,,膜,材料,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,空心纖維,,透析器,,平板型,,“盤卷”,,平板型,,“金屬板”,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,平板型,,“旋轉(zhuǎn)式鼓桶”,,膜,形狀,,,2000之后,,90s,,80s,,70s,,60s,,50s,,1940,,,,,,,,,,,,,+ 其他仿效費森尤斯聚砜膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,生物相容性 合成膜優(yōu)于纖維素膜預(yù)充容量 通常成人透析器容量為60～80 ml膜面積 膜面

9、積越大清除效果越好質(zhì)量價格比KoA值與Kuf值,透析器的選擇,透析器的評價,抗凝性膜與肝素或其他抗凝物質(zhì)結(jié)合可減少透析中肝素的用量順應(yīng)性血室擴張不宜過大血流阻力通常＜20 mmHg破膜率透析膜通?？赡褪?00 mmHg殘余血量通常不超過1.0 ml重復(fù)使用率復(fù)用透析器容量下降15％，超濾率下降25％應(yīng)丟棄,低通量/高通量膜,高通量膜,低通量膜,腎小球基膜,低通量膜,高通量膜,孔徑大,孔徑小,低通量膜,高通量膜

10、,透析器的評價,清除率,（單位：ml/min）,超濾率（UFR） 低流量透析器UFR：4.2～8.0 ml/(mmHg·h） 高流量濾過器UFR：20～55 ml/(mmHg·h）,血管通路的選擇 血流量,,,,血流量,一般情況下要求每分鐘的血流量至少達到體重的四倍。清除效率隨血流量增大而增加。,,抗凝劑的應(yīng)用,常規(guī)肝素抗凝法低分子肝素抗凝法無肝素透析其他抗凝法,常規(guī)肝素抗凝法,

11、持續(xù)給藥法體內(nèi)首劑肝素：開始前5～15 min，肝素0.1~0.3mg/kg從內(nèi)瘺靜脈端一次推注維持用藥：肝素0.1mg/kg從內(nèi)瘺動脈端持續(xù)滴注血透結(jié)束前30～60 min停止使用肝素,肝素劑量的調(diào)整基礎(chǔ)凝血指標(biāo)顯著延長，血小板功能減退短時間透析體重過輕或過重的患者，肝素用量應(yīng)酌情調(diào)整,肝素的不良反應(yīng),出血并發(fā)癥急性出血長期隱性出血血小板減少癥過敏反應(yīng)高脂血癥骨質(zhì)疏松激活補體、白細(xì)胞下降、脫發(fā),低分子量肝素抗

12、凝法,應(yīng)用于中、高危出血傾向的患者使用方案透析時間≤4h，Hct＜30％，劑量60IU/kg透析時間≤4h，Hct≥30％，劑量80IU/kg透析時間＞5h，總劑量2/3透前用，1/3透后2.5h用不良反應(yīng)出血血小板減少癥過敏反應(yīng),無肝素透析,應(yīng)用指征活動性出血、高危出血傾向者有肝素應(yīng)用禁忌癥者應(yīng)用方案肝素生理鹽水肝素鹽水沖洗和浸泡15-30min透析前用生理鹽水沖洗高血流量（250～300 ml/min）

13、生理鹽水定時沖洗透析器每1小時用100～200 ml生理鹽水出血沖洗,注意事項盡量選擇生物相容性好的合成膜透析時完全凝血的發(fā)生率在5％左右無貧血和存在高凝狀態(tài)者易發(fā)生凝血有明顯水潴留或肺水腫時不宜行無肝素透析,局部枸櫞酸鹽抗凝法,原理 枸櫞酸鈉螯合血中鈣離子生成枸櫞酸鈣，使血中Ca2+減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶應(yīng)用指征活動性出血患者肝素引起嚴(yán)重不良反應(yīng)者應(yīng)用方法應(yīng)用無鈣透析液：枸櫞酸鈉從動脈端輸入

14、 鈣鹽從外周靜脈輸入使用普通含鈣透析液：枸櫞酸鈉從動脈端輸入,枸櫞酸鈉濃度 一般為3～46％，只要使血液進入透析器時枸櫞酸濃度保持在2.5～5 mmol/L，即可獲得滿意的體外抗凝效果鈣鹽的補充5％氯化鈣以0.5 ml/min的速度從外周靜脈輸注并發(fā)癥容量負(fù)荷過多高鈉血癥代謝性堿中毒低鈣血癥,局部體外肝素抗凝法,適用于有活動性出血、高危出血傾向時使用方案方法一不給予首劑肝素用

15、肝素泵由動脈端持續(xù)輸注肝素，劑量（mg/h)＝0.003×血流量×60靜脈端持續(xù)輸注魚精蛋白，肝素與魚精蛋白的比值為075～1方法二首劑肝素2000IU，追加量為1000IU/h首劑肝素同時予魚精蛋白20mg，追加量10mg/h注意事項反跳現(xiàn)象魚精蛋白的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)、心律失常、心臟驟停、呼吸抑制,透 析 液 成 分,透析液成分,鈉濃度 鉀濃度

16、 鈣濃度 透析液含糖問題,鈉濃度,高鈉透析 ( 145mmol/L) 透析中自我感覺好，無明顯不適，血壓穩(wěn)定弊高鈉透析 透析后血鈉水平升高 透析間期口渴、 高血壓發(fā)生或加重 多飲、體重增長過多 影響心功能,鈉濃度,低鈉透析 緩解透析中高血壓的發(fā)生 （<

17、130mmol/L） 透析后無口渴感 透析間期體重增加少 透析中血壓高可采用 低鈉透析（130mmol/L）,鈉濃度個體化,弊低鈉透析 血漿晶體滲透壓降低 細(xì)胞內(nèi)水腫

18、 影響脫水效果 惡心、嘔吐、痙攣、失衡、低血壓,,,,可變鈉透析 （專家推薦） 上升型 從低到高 （145~150mmol/L） 下降型 從高到低 （135~139mmol/L ） 間斷型 高 → 低 → 高 → 低,鉀濃度,高

19、鉀血癥 透析患者常見透析液鉀濃度 常規(guī)0.0～4.0mmol／L 一般采用 2.0mmol/L,鉀攝入差 嘔吐腹瀉 利尿劑應(yīng)用大量丟失鉀心律失常,鉀濃度,鉀濃度個體化 選擇 K+4.0mmol/L,低鉀血癥 增加加壓素敏感性，血壓

20、升高；增強高鈣引起的心肌收縮作用,鈣濃度,血清游離鈣濃度 1.5mmol／L 高鈣 透析液 1.88 ～2.25 mmol／L中等鈣 透析液 1.50 ～1.75mmol／L低鈣 透析液 1.00 ～1.25mmol／L,鈣濃度透析液鈣濃度對血清離子鈣的影響,Kidney Int.1993; 43: 6

21、30-640,美國NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南,血液透析或腹膜透析透析液鈣濃度應(yīng)為 1.25mmol/L（觀點）更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情況選用（觀點）,使用含鈣結(jié)磷劑的患者透析液鈣濃度1.25～1.5mmol/L，密切觀察血PTH、鈣、磷水平起始使用鈣濃度1.5～1.75 mmol/L透析液，血鈣升高時改用1.25 mmol/L透析液使用活性D3治療或血鈣升高的患者，

22、1.25～1.5mmol/L透析液低轉(zhuǎn)運性骨病，應(yīng)謹(jǐn)慎使用低鈣透析,個體化的透析液鈣濃度,高血磷對預(yù)后的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.00,1.25,1.50,1.1-4.5,4.6-5.5,5.6-6.5,6.6-7.8,7.9

23、-16.9,,相對死亡危險 (RR),,按照血清磷分組 (mg/dL),,1.00,,1.00,,1.02,,1.18*,,1.39**,,,,,鈣磷代謝對預(yù)后的影響,Ca x P 乘積(mg2/d L2),Block et al. AJKD, 1998,含糖透析液,含糖透析液 根據(jù)含糖量： 無糖透析液 等糖（ 110mg／dL ）透析液 輕度高糖濃度(200mg／dL)透析液,,干體重,概念,患者無水腫、

24、無組織間隙和血管內(nèi)水分潴留狀態(tài)下、液體平衡時重量。臨床定義為在透析時出現(xiàn)癥狀及低血壓時能耐受的最低體重。,關(guān)于干體重概念的描述：,Charra等人：“透析結(jié)束時達到的液體狀態(tài)應(yīng)該是病人可以保持正常的容量狀態(tài)直到下一次透析時，即使存在水鈉滁留的狀態(tài)”；“干體重時，細(xì)胞外液（ECV）應(yīng)該達到或接近正常容量狀態(tài)，不能低于正常。”Curtis 等人提出“干體重應(yīng)該是透析前血壓處于正常范圍的體重?！?,在臨床工作中，每次透析均須除去透析間

25、期蓄積的體液，以求透析結(jié)束時達到一個體液理想的平衡狀態(tài)，干體重也就是體液處于平衡狀態(tài)的體重。干體重設(shè)置過高，透析不充分，液體在體內(nèi)蓄積，處于體液過多狀態(tài)，則容易出現(xiàn)高血壓和肺水腫；而當(dāng)干體重估計過低，超濾過多，則導(dǎo)致容量不足，并將增加透析過程中出現(xiàn)低血壓的危險。,可能出現(xiàn)的情況：,體重增加可能提示患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和肌肉量的增加，也可能是患者處于營養(yǎng)不良及體重下降，從而高估干體重引起容量超負(fù)荷。 透析時出現(xiàn)低血壓的原因可能是：低估了

26、干體重而引起超率量過多；或者是超濾量過高，以至于過多的組織液不能及時被吸收入血。當(dāng)患者處于營養(yǎng)失調(diào)、鹽和水負(fù)荷過重但無水腫時，干體重問題會較早發(fā)生而且復(fù)雜，改善患者的營養(yǎng)狀況后又可能引起錯誤判斷干體重。,臨床工作中干體重的測定,大多數(shù)臨床醫(yī)生確定干體重僅根據(jù)臨床經(jīng)驗以及胸部X線檢查。臨床經(jīng)驗法往往受醫(yī)生和病人的主客觀因素影響。X線檢查雖方便，但在很多情況下也不客觀。,X線檢查法：,胸部X線檢查法使用方便,但不能預(yù)測透析中脫水量。另

27、外，通常CTR標(biāo)準(zhǔn)不適合于高血壓心肌肥厚者\心包積液者\橫位心者及不能立位攝片者。,超聲波法：,1989年Cheriex等人提出利用超聲波測定下腔靜脈(IVC) 直徑來估計血透病人干體重的方法。IVC可作為反映右房壓力的一個指標(biāo),他們在透前、透后分別測定IVC 直徑和深吸氣時IVC直徑減少數(shù)（即萎陷指數(shù)),并計算IVC直徑/體標(biāo)面積 之比值( VCD)單位為mm/M2。已經(jīng)明確， VCD 值與右房壓(mRAP)有良好的相關(guān)性。,X線測

28、量法：,CTR是一個常用的指標(biāo)；DON等人在1990年提出：胸相檢查法。即分別在血透前、后測定病人的肺血管供應(yīng)狀態(tài)、肺門血管寬度(VPW) 、心臟橫徑（TD）、奇靜脈寬度 和胸腔積液的改變等；在胸片上，雖然很難定量估計肺血管供應(yīng)情況，但對比透析前后上述指標(biāo)的變化，透后均有明顯改善。TD和VPW是估計干體重的有效指標(biāo)。,血漿ANP法,1992年Kuwahawa 等人提出通過測定血漿HANP 估計干體重的方法。他們發(fā)現(xiàn)血透病人的血漿HAN

29、P濃度與心胸比(CTR)有顯著相關(guān)性，與年齡和血透時間無關(guān)。在超濾和血透過程中,隨著液體的清除,血清HANP也明顯下降。丸茂等也發(fā)現(xiàn)透析脫水時ANP 的下降,與體重和血漿容量下降明顯相關(guān)。以上發(fā)現(xiàn)提示HANP是估計血透患者容量狀態(tài)的有用指標(biāo)。,生物阻抗法（傳導(dǎo)率的測定）,傳導(dǎo)率測定是比較透析患者和正常對照組細(xì)胞內(nèi)、外容量狀態(tài)的差異。方法是將電極置入病人小腿周圍或上、下肢末端，測定其電流頻率的高低。在正常人中，通過這一技術(shù)測定的細(xì)胞外容

30、量與采用同位素標(biāo)記技術(shù)測得的結(jié)果相關(guān)性非常好。該法估計血透病人的干體重比較簡 便，準(zhǔn)確。但透析患者和正常人在不同的組織間隙，液體分布是否類似尚有疑問。,干體重的測量,87.3 kg 什么? 脂肪?肌肉?骨骼?器官?“固體”?“液體”? 細(xì)胞內(nèi)? 細(xì)胞外?,,,體重的變化,5 kg 什么?脂肪？肌肉？骨骼？器官？“固體”？“液體”？細(xì)胞內(nèi)？細(xì)胞外？,,2009.1.1,2009.7.1

31、,透析間期體重的改變 …. 容易,2 kg 的什么?脂肪　　　×肌肉　　　×骨骼　　　×器官 　　ד固體” 　 ד液體” 細(xì)胞內(nèi)　√細(xì)胞外　√,星期一后,星期三前,,,,模型的改善 – (體重和水容量),,,重要器官和血液,骨骼 (骨, 軟骨),肌肉,脂肪,皮膚, 粘膜,幾乎恒定不變?nèi)Q于高度,幾乎恒定不變 取決于高度,幾乎恒定不變 取決于表面積,,,,,,,

32、干體重的標(biāo)準(zhǔn),一般狀態(tài)良好,飲食、睡眠佳,無呼吸困難,可平臥,活動后無明顯氣短 周身無浮腫,肺部無羅音 X線:心胸比例正常,無肺瘀血表現(xiàn) 血透過程中增加超濾出現(xiàn)低血壓反應(yīng)。,,處方的實施,評估處方,修訂處方,實施處方,,透析充分性,病人預(yù)后--生活質(zhì)量--社會回歸--患病率--死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正,液體控制：達到干體重、血壓控制,營養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,,,,,,,Santoro, KI, 2000,癥狀

33、少，并發(fā)癥少或無,,,周圍神經(jīng)病變少或無,,Kt/v和URR實際值低于處方值的原因,,,,,,32%,25%,42%,1%,原因未明,血液再循環(huán),血流量減少,透析器清除率下降,Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997,Kt/V與死亡相對危險性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=

34、462,N=462,N=462,,RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01),Held et al, KI 1996,URR與死亡的相對危險性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,,RR=0.89/5 URR, % (P<0.01),Held et al, KI