血液透析通路

1、血液透析通路概述,,血液透析通路,臨時性血管通路永久性血管通路半永久血管通路,臨時性血管通路,指能迅速建立，立即使用的血管通路，主要用于急性腎功衰，慢性腎衰竭還沒有建立半永久性血管通路、腹透、腎移植患者的緊急透析以及血漿置換和血液灌流等。常選擇部位：頸內(nèi)靜脈、股靜脈；,臨時性血管通路,適應(yīng)癥慢性腎衰新病人透析長期透析病人瘺管不好原留置導(dǎo)管感染、腹透感染急性腎衰多臟器衰竭、膿毒（?。┭Y中毒搶救血漿交換療法,并發(fā)癥,感

2、染：最常見，一般可分為導(dǎo)管出口部感染、隧道感染和血液擴(kuò)散性感染。導(dǎo)管出口局部感染時，導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱，并有膿性分泌物溢出，應(yīng)予以局部消毒、更換敷料，或使用抗生素，一般炎癥可消退，臨床上常見的是患者血透開始1小時左右，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、重者全身顫抖，隨之發(fā)熱，在排除其他感染灶的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖導(dǎo)致全身感染的可能，臨時導(dǎo)管一般予以拔出，并將留置導(dǎo)管前段剪下作細(xì)菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素的，長期導(dǎo)管感染可抗菌治

3、療10-14天；出血：一旦發(fā)現(xiàn)予以局部壓迫止血，若與抗凝劑有關(guān)，同時調(diào)整抗凝劑用法，必要時拔管止血；血栓形成：常系使用時間長、血液高凝狀態(tài)、肝素用量不足或管路受壓所致，可使用尿激酶溶栓；導(dǎo)管脫落：保留時間長，縫線斷裂,永久性血管通路,動-靜脈內(nèi)瘺（AVF）即使用手術(shù)將動脈和靜脈永久性的連接后，靜脈擴(kuò)張，管壁肥厚，可耐受穿刺針的反復(fù)穿刺，AVF成熟一般需要4-8周，如需提前使用，至少應(yīng)在2-3周后包括自體血管內(nèi)瘺及人工血管內(nèi)瘺,常

4、見自體血管內(nèi)瘺術(shù)式,腕部：橈動脈-頭靜脈、橈動脈-貴要靜脈，尺動脈-貴要靜脈，和尺動脈-頭靜脈；肘部：肱動脈-貴要靜脈，肱動脈-頭靜脈，肱動脈-肘正中靜脈；其他部位內(nèi)瘺：如踝部、大腿部內(nèi)瘺、腋靜脈內(nèi)瘺等，很少采用；,吻合方式,端側(cè)吻合：上述多種術(shù)式均可采用端端吻合：僅僅適用于遠(yuǎn)端肢體內(nèi)瘺；側(cè)側(cè)吻合：適用于動脈和靜脈相距比較近者,并發(fā)癥,血栓 早期血栓多系手術(shù)因素所致，應(yīng)盡早手術(shù)取出，晚期血栓可因血管狹窄、低血壓及高凝狀態(tài)所致，溶

5、栓效果不佳，應(yīng)盡早手術(shù)或預(yù)防性抗凝治療血流量不足 多由于反復(fù)穿刺造成血管狹窄所致感染 終末期腎衰病人易發(fā)感染，移植血管的早期感染應(yīng)靜脈應(yīng)用大劑量抗生素，治療無效者應(yīng)將血管切除；動脈瘤和假性動脈瘤 動脈瘤是動脈壁受牽拉和擴(kuò)張形成的充血囊腫；假性動脈瘤是動脈血管壁日久膨出而形成，其與真性動脈瘤的區(qū)別在于其不具備外膜、中層彈力纖維、內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)；一旦發(fā)生，穿刺時盡量避開，以免引起大出血；靜脈竊血綜合征 全身性動脈硬化及糖尿病者易發(fā)生，

6、系由于遠(yuǎn)端肢體血供經(jīng)通路分流后，使其血供建少，肢體缺血、缺氧，表現(xiàn)為活動后手部疼痛、麻木、末梢冰冷，可并發(fā)潰瘍、遠(yuǎn)端組織萎縮、壞死等；內(nèi)瘺功能喪失,半永久血管通路,主要指半永久插管，若患者能進(jìn)行永久性血液透析通路則不提倡使用，頸內(nèi)靜脈是最常選擇的血管；,半永久血管通路,適應(yīng)癥內(nèi)瘺未成熟而急需要血透者腎移植前過渡期的患者對于一部分生命期有限的尿毒癥患者患有嚴(yán)的動脈血管病的患者低血壓而不能維持瘺管血流量的患者心功能衰竭而不能耐

7、受內(nèi)瘺的患者,并發(fā)癥,管腔內(nèi)栓塞：常導(dǎo)致血液量不充分，進(jìn)而引起透析不充分?？蛇M(jìn)行溶栓，藥物可選擇尿激酶；中心靜脈置管處的栓塞狹窄；感染 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、插管處皮膚紅癢，血液透析剛接通血管通路后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱；,血液凈化基礎(chǔ),血液凈化的定義血液凈化的治療方式透析通路透析并發(fā)癥及處理,透析并發(fā)癥,透析中低血壓失衡綜合癥空氣栓塞,透析中低血壓,是指透析中收縮壓下降>20mmHg 或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血

8、壓癥狀。處理：(1) 采取頭低位。(2) 停止超濾。(3) 補(bǔ)充0.9%氯化鈉溶液100ml或50%的葡萄糖60ml。 (4) 上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水、高滲糖等擴(kuò)容治療，減慢血流速度等。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透。,失衡綜合癥,表現(xiàn)：是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥

9、，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。 病因：由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高，失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情況。,失衡綜合癥,處理：(1) 輕者僅需減慢血流速度，對伴肌肉痙攣者可同時輸注生理鹽水或高滲葡萄糖，如經(jīng)上述處

10、理仍無緩解，則提前終止透析。 (2) 重者(出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷)建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外等。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于 24 小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。 預(yù)防：透析開始不要太晚，充分合理誘導(dǎo)，首次透析患者采用低效透析方法：包括減慢血流速度、縮短每次透析時間 (每次透析時間控制在 2—3 小時內(nèi))、應(yīng)用面積小的透析器等,空氣栓塞,原因：動脈穿刺針脫落，管路接口松開或脫落等。 表現(xiàn)：胸悶異常不適，呼吸困難，嚴(yán)重紫紺。