血液透析技術(shù)簡介

1、血液透析技術(shù)簡介,,血液透析的概念,血液透析是指把血液引出體外，在透析器內(nèi)血液與透析液進行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物、過多的水分和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，然后再把血液回輸至體內(nèi)的過程，這一過程是通過血液透析機來完成的。,血液透析的模式,血液透析 ( HD )單純超濾 ( 單超 )序貫透析血液濾過 ( HF )血液透析濾過 ( HDF )血液灌流 ( HP ),血液透析的原理,溶質(zhì)清除的原理,擴散,對流,吸附,,,,水的清

2、除原理,滲透,超濾,血液透析的原理,清除血液中的有害物質(zhì)，主要清除方式有：彌散、對流及吸附，不同的凈化模式清除原理不同：HD——彌散HF ——對流HDF ——彌散、對流CRRT——對流及部分吸附HP ——吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健?溶質(zhì)清除的原理,擴散： 由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高

3、的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動，逐漸達到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，此現(xiàn)象即為擴散。小分子物質(zhì)主要是通過擴散清除的。,溶質(zhì)清除的原理,對流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動，此現(xiàn)象即為對流。溶質(zhì)對流的跨膜移動速度較擴散為快。中、大分子毒物主要是通過對流清除的。,,溶質(zhì)清除的原理,吸附：在血液透析過程中,血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)被清除。,,,,,500 D,5000

4、 D,50000 D,彌散,吸附,對流,血液透析的基本原理,水的清除原理,超濾：水在壓力差作用下作跨膜運動。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。,水的清除原理,滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。,血液透析系統(tǒng)組成,透析機透析器（人工腎）透析過程中血液與透析液在透析器反向流動，使溶質(zhì)與水得到最大效能的轉(zhuǎn)運，是透析機的主要組成部分，常用空心纖維透析器。 透

5、析用水（水處理系統(tǒng)：過濾器、軟化裝置、活性炭吸附、去離子裝置。反滲透裝置）,血液透析的適應(yīng)證,急性腎功能衰竭下述透析指征可供參考：1、急性肺水腫；2、高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；,血液透析的適應(yīng)證,急性腎功能衰竭4、

6、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442 umol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≤13mmol/L；5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；,血液透析的適應(yīng)證,慢性腎功能衰竭：目前多主張當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：1、血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/d

7、l）；2、血肌酐≥707.2 umol/L（約8mg/dl）；3、有高鉀血癥；4、有代謝性酸中毒；,血液透析的適應(yīng)證,慢性腎功能衰竭：5、有尿毒癥癥狀；6、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆；7、并發(fā)貧血（血球容積<15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。,血液透析的適應(yīng)證,其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征

8、、肝硬化頑固性腹水等。,血液透析的血管通路,臨時性深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等永久性血管通路動靜脈外瘺動靜脈內(nèi)瘺長期靜脈導(dǎo)管,Covidien | March 19, 2024 | Confidential,20 |,In jugular vein頸內(nèi)靜脈In subclavian vein鎖骨下靜脈,短期導(dǎo)管,,由

9、于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺。,靜脈端穿刺針,動脈化靜脈,動脈,內(nèi)瘺處靜脈,內(nèi)瘺處動脈,,最常用永久性血管通路：動靜脈內(nèi)瘺,動脈化靜脈,最常用永久性血管通路：動靜脈內(nèi)瘺,動脈,動脈端穿刺針,動脈化靜脈,最常用永久性血管通路：動靜脈內(nèi)瘺,長期導(dǎo)管,Covidien | March 19, 2024 | Confiden

10、tial,22 |,“cuffs”滌綸套,血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng),低血壓失衡綜合征肌肉痙攣致熱原反應(yīng)β2-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病其他,低血壓原因：有效血容量減少（灌注透析器或超濾脫水均可引起血容量減少）， 血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴(yán)重貧血及感染等。表現(xiàn)：先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過性意識喪失

11、，甚至昏迷。,低血壓處理：頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時快速補充生理鹽水100~200ml或50%葡萄糖20ml，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，對因處理。預(yù)防：盡量避免有效血容量突然減少。脫水不宜過快過多；血液透析前，停服使血管收縮力降低的降壓藥；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同時改善心功能，糾正貧血，控制感染等。,失衡綜合征：是指在透析中、透析后期或結(jié)束后不久出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征。原

12、因：血液透析時血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓相對較高，水分由血液進入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊液中PH值相對較低有關(guān)。,失衡綜合征：表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。處理：根據(jù)病情給予50%葡萄糖或3%氯化鈉10ml，也可輸注白蛋白，必要時予

13、鎮(zhèn)靜劑及其他對癥治療。預(yù)防：初始透析應(yīng)縮短透析時間，增加透析頻率，透析過程中可適量提高鈉濃度。,肌肉痙攣 原因：低血壓，超濾過多、過快；低鈉透析液透析。表現(xiàn)：多發(fā)在透析的中后期，老年人多見。以肌肉痙攣性疼痛為主（主要部位為腓腸肌、足部），一般持續(xù)約10分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。,肌肉痙攣處理：減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水100-200ml或高滲糖水及高滲鹽水。預(yù)防：對高危人群，采用高鈉透析液透析，減少超濾量，或改用序貫透析，血

14、液濾過等。,致熱原反應(yīng)原因：透析用水質(zhì)被細(xì)菌污染，尤其是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素。復(fù)用透析器及殘血或消毒不充分。表現(xiàn)：好發(fā)于透析開始后1小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，伴有全身不適，體溫達38℃以上，持續(xù)數(shù)小時后體溫恢復(fù)正常?？砂橛醒獕荷呋蜓獕合陆?。,致熱原反應(yīng):處理：高熱時可降低透析溫度，抗組胺藥、激素和退熱藥可酌情使用。預(yù)防：透析用水最好采用反滲水，可除去致熱原。透析用水應(yīng)嚴(yán)格按照美國醫(yī)療儀器促進會（AMMI）標(biāo)準(zhǔn)，透析器及

15、管路復(fù)用嚴(yán)格。,β2-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病:原因：腎功能減退時β2-MG排出減少，膜清除能力差，以及透析液中的內(nèi)毒素污染和透析膜的生物不相容性又可激活補體，使β2-MG釋放增加，導(dǎo)致血中β2-MG升高并沉積到骨關(guān)節(jié)等組織中，引起病變。,β2-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病:表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)為腕管綜合癥，彌漫性關(guān)節(jié)病，骨損害等。 腕管綜合癥：是透析病人因淀粉樣物質(zhì)沉著引起腕管相對狹窄而壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致該神經(jīng)區(qū)域的感覺，運動障礙和肌