血液透析講課

1、血液透析方式的選擇和透析充分性,Renal Replacement Therapy,Hemodialysisperitoneal dialysisrenal transplantation,The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.,The typical absolute indications,uremic e

2、ncephalopathyuremic serositis (pericarditis or pleuritis)Uremic sensory or motor neuropathysevere and intractable hypervolemiaRepeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resinssevere metabolic acidosis (

3、pH < 7.3) not controlled with alkali therapy.,1945年9月，荷蘭學(xué)者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性腎衰患者1960年3月，美國學(xué)者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘺技術(shù)，用血透治療第一例慢性腎衰患者1966年， Brescia-Cimeno建立了A-V內(nèi)瘺,進入了門診普及維持性透析的時代,1985年，Gotch 和Sargent分

4、析了全美透析合作研究(NCDS)結(jié)果,證實中期發(fā)病率和死亡率與尿素清除分?jǐn)?shù)Kt/V相關(guān) 1996年，開展了透析效果和實踐方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study, DOPPS),血液透析方式,血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）CRRT,血液濾過,模仿腎小球濾過及腎小管重吸收功能原理：對流濾過率達60-90ml/min補充置換

5、液：前稀釋40L，后稀釋20L不加透析液中大分子清除優(yōu)于HD,HF適應(yīng)癥,高血容量、嚴(yán)重心力衰竭頑固性高腎素性高血壓低血壓尿毒癥性神經(jīng)系統(tǒng)病變、心包積液 及骨病,血液透析濾過,原理：對流和彌散同時加透析液和置換液結(jié)合HF和HD的優(yōu)點,CRRT,原理：模擬腎小球濾過功能，體外持續(xù)超濾，對流利用動脈-靜脈壓差或血泵透析液流量為 800~1000 mL/h (HD： 500 ~800 mL/min),,在大多

6、數(shù)發(fā)達國家，用連續(xù)血液濾過的方法治療ARF的比率已超過50％連續(xù)血液濾過（HF）在治療ARF明顯優(yōu)于間斷血液透析（IHD）Bellomo R. et al, ICM25: 781-189(1999),CRRT --- 方式選擇,連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)溶質(zhì)清除多超濾量大連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)溶質(zhì)清除多超濾量最大,CRRT的優(yōu)點,維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低

7、代謝廢物的清除量明顯增加水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效維持腎灌注量促進腎功能恢復(fù),CRRT的指征,復(fù)雜的急性腎衰 心血管不穩(wěn)定 嚴(yán)重容量負(fù)荷過度 腦水腫 高分解代謝,非腎衰病人 SIRS和敗血癥 ARDS 心肺短路 擠壓綜合癥 乳酸酸中毒 慢性心

8、衰 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,適應(yīng)癥,ARF急性肺水腫、腦水腫心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、低血壓、心臟手術(shù)后的ARFARF需全靜脈營養(yǎng)ARF合并多臟器功能衰竭,CRRT與IRRT的比較,CRRT* 血流動力學(xué)穩(wěn)定 緩慢持續(xù)清除水份與 溶質(zhì) Ccr降低7％ 尿量減少10％ FENa減少12％,IRRT 易發(fā)生低血壓 短時間內(nèi)清除大量水份與溶質(zhì) Ccr降低25％

9、 尿量減少50％ FENa減少46％,上述改變與MAP降低相關(guān)。由于ARF時腎自身調(diào)節(jié)機制喪失，低血壓加重腎損害，延緩腎衰恢復(fù)。,CRRT與IRRT的比較 (續(xù)),CRRT更合乎生理* 膜生物相容性好* 氮質(zhì)血癥維持在穩(wěn)定的允許水平超濾率 1升/小時 2升/小時,IRRT差峰谷式每日透析3－4小時每日透析6－8小時,CRRT與IRRT的比較 (續(xù)),足夠的透

10、析劑量超濾 1升/hr 2升/hr,3－4hr/日6－8hr/日,用kt/v或Curea作指標(biāo)，若達到CRRT的清除率，只有每日透析一次,* 缺乏嚴(yán)格的對照研究* 病情復(fù)雜。MODS、敗血癥、自身防御機制喪失、 免疫失調(diào)。,CRRT是否降低了病人的死亡率？－尚無結(jié)論,常規(guī)血液透析,血管通路,長期通路 內(nèi)瘺：撓動脈和皮靜脈吻合 人工血管 臨時通路

11、 深靜脈穿刺 直接穿刺,常規(guī)血液透析,原理：彌散和對流清除小分子溶質(zhì)，如電解質(zhì)及分子量<300 daltons的毒素,透析時間：首次透析2小時 維持透析 3次/周，4~5小時/次血流量： 首次 100~150ml/min 維持 200~300ml/min透析液流量：500ml/min抗凝：普通肝素：常規(guī)劑量、小劑量

12、 低分子肝素 無肝素透析,血液透析液的組成,血液透析充分性,血透充分性定義,與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或充分透析。,充分透析(adequate dialysis),早期定義：維持生命的最小劑量透析現(xiàn)在定義：恰當(dāng)透析(optimal dialysis),血透充分性的標(biāo)準(zhǔn),1. 病人自我感覺良好 2. 適當(dāng)?shù)募∪饨M織(肌酐產(chǎn)生率至少125μmol/kg/

13、d) 3. 血壓得到良好控制 4. 沒有明顯的液體負(fù)荷 5. 輕微酸中毒，高血鉀或高磷血癥 6. 血清白蛋白≥35g/L 7. 血色素Hct>25% 8. 輕微腎性骨病 9. 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常10. Kt/V≥1.3, nPCR>1.1g/kg/d,評價血透充分性的指標(biāo),臨床評價客觀檢查 體重、血壓、實驗室檢查測定溶質(zhì)清除的量測定小分子清除測定血透量的指標(biāo)多少量合理？,Urea

14、,毒性低分子量?。?0-dalton水溶性，廣泛分布于全身水中透析可清除,作為其它尿毒癥毒素的代表，測定透析充分性！,尿素減低率(URR),透前BUN－透后BUNURR= 透前BUN缺點：營養(yǎng)狀態(tài)×,,尿素清除指數(shù)Kt/V,K:透析器對尿素的清除率(ml/min)t:透析時間(min)V:尿素分布容積(相當(dāng)于全身水量，ml),Daugirdas II公式,Kt

15、/V= -ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln：自然對數(shù)R：透后BUN/透前BUNt：透析時間(小時)UF：超濾量(升)W：患者透后體重(kg),蛋白分解率,PCR=5420×（透前BUN-上次透后BUN） /Ti+透析間期總尿量/Ti+0.17 Ti: 兩次透析間

16、期時間，minnPCR=PCR/標(biāo)準(zhǔn)體重,蛋白分解率,NPCR>1.1g/Kg.dNPCR<0.8g/Kg.d—營養(yǎng)不良,NKF-DOQI推薦標(biāo)準(zhǔn),Kt/V>=1.2URR>=65%,血液透析方式的選擇和透析充分性,透析充分標(biāo)準(zhǔn),KT/V?3.0/周URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN>70%CCR>50L/ 周/1.73m2營養(yǎng)狀況良好：ALB>3.5g/dl

17、 nPCR>1.1g/Kg.d臨床評估：達至干體重； 患者感覺良好 長期透析并發(fā)癥少,制定透析劑量,尿素減低率(urea reduction ratio,URR)Kt/V,影響血透充分性的因素,1. 血管通路及重復(fù)循環(huán)2. 透析膜面積，溶質(zhì)清除率及生物相容性3. 透析器復(fù)用4

18、. 殘余腎功能5. 血流量6. 透析液流量7. 治療時間8. 治療頻率,影響Kt/V值的判定,透后BUN的取樣,透后BUN反跳,血管通路再循環(huán)心肺再循環(huán),血管通路再循環(huán),透析凈化的血液逆向流向透析器的動脈端可發(fā)生于動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管發(fā)生于透后數(shù)秒，占透后BUN反跳的50%以上血透停止，入口再循環(huán)即停止（20秒）,血管通路再循環(huán),常見于泵速>動脈血流速，內(nèi)瘺血流不足吻合口下游靜脈狹窄，血流回流受阻動靜脈穿

19、刺點距離：>10cm透析管路的反向使用,,,校正方法,動-靜脈內(nèi)瘺：泵速降至50-100ml/min，維持1~2分鐘后取血動脈端取樣中心靜脈置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血,減少重復(fù)循環(huán)的措施,1. 保持動脈針與靜脈針之間的適當(dāng)距離2. 定期檢查A-V瘺，及時糾正狹窄，手 術(shù)，放射學(xué)干預(yù)(60%)3. 使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，防止動靜脈 通路接反,心肺再循環(huán),發(fā)生于透后2-3分鐘指通過靜脈端回心

20、血的一小部分，經(jīng)過心肺循環(huán)和動脈系統(tǒng)后，直接進入濾器，而未經(jīng)過含尿素豐富的組織。當(dāng)使用深靜脈插管時，不存在。占透后BUN反跳的15%。,影響透析充分的一些因素,透析處方不充分，發(fā)生于V過大的患者體重>81kg血管通路有問題血流量低，瘺的再循環(huán)治療時間縮短患者依從性差凝血復(fù)用,如何達到透析充分,使用大面積透析器或高效透析器增加透析時間或透析次數(shù)增加透析血流量處量不佳的內(nèi)瘺防止透析中低血壓的發(fā)生,透析膜對透析

21、充分性的影響,1. 膜面積 (1.5~2.0m2)2. 膜對溶質(zhì)的清除率3. 透析膜的生物相容性 透析膜誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放 透析液誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放,影響血透充分性的其他因素,1. 殘余腎功能2. 血流量(ml/min)=體重(kg)×43. 透析液流量 500~800ml/min4. 透析時間 4~6小時/透析5. 透析頻率 2~3次/周,透析充分-----預(yù)后,Kt/V每增加0.

22、1直至1.2，患者死亡率下降7%URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%,血液透析中的低血壓,發(fā)生率20~30%,低血壓原因,血容量迅速下降干體重設(shè)置不當(dāng)，脫水過多超濾率過快使用低鈉透析液,血管反應(yīng)性變化透析液溫度：37~38℃透析液鈣濃度下降透析過程中進食自主神經(jīng)病變血管活性物質(zhì)的使用心臟病變,低血壓的預(yù)防,確定理想的干體重超濾量要適當(dāng)，控制透析間期體重增長避免使用低鈉透析液及低鈣透析液透析前停

23、服一次降壓藥與進食有關(guān)者避免進食低溫透析：35℃改為HF或HDF可調(diào)鈉透析,低血壓的治療,讓患者平臥降低血流量跨膜壓200ml NS快速輸入DM患者警惕低血糖問題若血壓無反應(yīng)，停止透析,腎性貧血的治療(1960~1990),1. 依賴輸血或紅細(xì)胞懸液 Hct 15%~25%，鐵負(fù)荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2. 雄激素提高Hct大約5%，很少達正常水平3. Dr. Lin(1983)和Dr. Jacobs

24、(1985)分別克隆成功人EPO基因,腎性貧血的治療(1960~1990),4. 1985年2月12日rhEPO首次治療第一例病人5. 1987~1988年，Amgen Ⅲ期臨床試驗， 1988年Bommer報道生血素治療腎性貧血療效6. 1989年1月6日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Epoetin alfa治療腎性貧血，繼腎移植后，臨床腎臟病學(xué)治療的又一新突破,腎性貧血的治療(1990~至今),1. 糾正腎性貧血的目標(biāo)值，Hct30%→≥

25、36%2. 劑量依賴性，但存在個體差異3. 給藥途徑：SC比IV好4. 給藥次數(shù)：IV 3/w，SC 1~2/w 有效后減少用量或次數(shù)，但不停藥 停藥后，Hct下降更快(內(nèi)源性EPO受抑),5. 對EPO反應(yīng)差的原因 缺鐵：絕對鐵缺乏和功能性缺鐵(主要原 因) 口服補鐵往往無效，需靜脈補鐵 感染：EPO低反應(yīng)的主要原因，最難處理,腎性貧血的治療(19

26、90~至今),營養(yǎng)不良的分類,蛋白質(zhì) 1,25(OH)2D3 能量 鐵 維生素B 肉毒堿 葉酸 鋅和其他微量元素 蛋白質(zhì)和/或能量營養(yǎng)不良(protein and/or energy malnutrition, PEM)在維持性透

27、析病人中的發(fā)生率為25%~75%，平均40%。,ESRD病人蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)的實用性測定指標(biāo),營養(yǎng)狀況 指 標(biāo)飲食 nPCR 飲食日記/面詢內(nèi)臟蛋白 血清白蛋白

28、 血清前白蛋白身體質(zhì)量和組分 總體評價 主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA) 身體質(zhì)量 身體質(zhì)量指數(shù) 平常體重百分?jǐn)?shù) 標(biāo)準(zhǔn)體重百分?jǐn)?shù) 肌肉質(zhì)量

29、 血清肌酐 肌酐指數(shù) 上臂部肌肉面積，周徑或直徑 身體脂肪 皮膚皺折厚度 標(biāo)準(zhǔn)等式和列線圖,,,血透病人攝入不足的原因,尿毒癥毒素(透析不充分)不可口食物或飲

30、食不足社會心理和社會經(jīng)濟因素伴發(fā)疾病 胃腸道 心血管 感染-炎癥 血透相關(guān)性(心血管不穩(wěn)定、疲勞) 藥物,,,調(diào)節(jié)血透病人食欲的因子,刺激因子 神經(jīng)肽Y(下丘腦) 食欲素A和B(下丘腦) 糖皮質(zhì)激素(腎上腺)抑制因子 瘦素(脂肪組織) 胰島素(胰腺) 飽脹因子(膽囊收縮素，胰高血糖素) 氨基酸失衡 一氧化氮合成酶抑制劑

31、炎癥性細(xì)胞因子 中分子,,,增加血透病人食物攝入的方法,增加透析量糾正貧血診斷和治療合并癥社會心理和經(jīng)濟支持營養(yǎng)干預(yù)食欲刺激劑激素及生長因子,,,補充營養(yǎng)的方法,勸告病人多進食,無效,補充,無效,強迫腸道營養(yǎng),無效,預(yù)計腸道營養(yǎng)失敗,NG或PEG,NJ或PEJ,IDPN，IPN或TPN,,,,,,,建議的飲食攝入量,維持性血透 CAPD或CCPD 蛋白

32、 1.0~1.2g/kg/d 1.2~1.5g/kg/d 50%高生物學(xué) 50%高生物學(xué) 價值的蛋白 價值的蛋白能量(kcal/kg/d) 35

33、 35 >60歲 30kcal脂肪(占總能量%) 30~40 30~40多不飽和/飽和脂肪酸 1.0:1.0 1.0:1.0碳水化合物 補充剩余的熱量總纖維攝入(g/d) 20~25 2

34、0~25,,,,Health,A state of complete physical , psychological and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity .,World Health Organization, 1958,,,與透析患者生活質(zhì)量相關(guān)的因素,適時透析充分透析與殘腎功能的保護減少并發(fā)癥心理健康患者選擇與教育

35、,,透析開始的臨床準(zhǔn)則,慢性腎衰的早期轉(zhuǎn)診 Scr>200µmol/L 腎功能的準(zhǔn)確測定Ccr<30ml/min的處理 每三月進行腎功能評估 以SGA或NPNA評估患者營養(yǎng)狀態(tài)透析開

36、始 GFR<6ml/min, 應(yīng)透析 GFR<12ml/min 伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良, 應(yīng)透析 GFR<12ml/min 不伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良, 加強隨訪,Churchill DN. JASN 99,,,適時透析的優(yōu)點,患者生存率的提高飲食攝入增加，保證營養(yǎng)狀態(tài)充分的透前準(zhǔn)備和病人教育住院時間縮短、費用低避免機體嚴(yán)重的 代謝紊亂心理狀態(tài)

37、較健康,,,許多研究表明：,透析充分性是預(yù)示患者生存率的重要指標(biāo)。,,,許多研究表明,營養(yǎng)狀態(tài)是預(yù)示患者生存率及生活質(zhì)量的重要指標(biāo),,,,我國與美國血透患者心理失衡百分比,我國HD 美國HDAnxiety 15.3% 5.5% * Depression 12% 10%*

38、 P<0.01,,,,Wang M. Hongkong Journal of Nephrology 00,,抑郁組與非抑郁組間充分性和營養(yǎng)的比較,營養(yǎng)不良% nPCR sAlb Kt/V (SGA) (g/kg/d) (g/L) (/周) 抑郁組 62% 0.

39、9±0.2 33.6 ±6.6 1.7 ±0.4(n=16)非抑郁組 4.3% 1.1 ±0.2 36.6 ±3.4 2.1 ±0.5(n=27)P值 <0.01 0.07 0.08 0.04,,,,良好的透前教育可使患者對不

40、同的透析方式有全面了解以便與醫(yī)師共同作出最適合的透析方式的選擇. 患者對重大問題的參與,可使其積極主動地配合整個治療過程.,,透前教育對治療方式選擇的影響,教育 未教育國家 選PD 選HD 選PD 選HD 法國 7 5

41、12 130德國 15 51 6 99意大利 19 17 29 39日本 28 13 101 604西班牙

42、 10 23 16 146美國 9 14 84 309總數(shù) 88 123 248 1327百分比 42% 58%